UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL DESPUÉS DE LA SESIÓN DE
CLASE
Fecha:
Nombre (s) del (de los) participante(s):

Pacheco Viera, Giannina

Pardo Abad, Jessy

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.

Información del paciente:

Edad: 36 Masculino: Femenino: X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos

Mujer de 36 años de edad, de profesión administradora. Antecedente: Dg.

Colon irritable. No enfermedad reumática ni traumatismos previos.
Presenta cuadro de “dolor generalizado” de dos años de evolución, que
mejora muy discretamente con analgésicos (paracetamol e ibuprofeno), que
inicialmente tomaba condicional a dolor, pero en últimos 6 meses, de uso
diario. Además refiere sensación de cansancio permanente e insomnio.
Refiere “síndrome de ansiedad” en tratamiento con alprazolam. Presenta
rigidez matinal en miembros superiores e inferiores de 30 minutos de
duración y episodios de cefaleas frecuentes, hemicráneas de inició súbito,
que la obligan a descansar en su habitación sin ruido y sin luz, con sensación
nauseosa sin llegar al vómito.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.

ANAMNESIS

Fecha y Hora: No refiere ANAMNESIS: No refiere

 CONFIABILIDAD: No refiere

1. Filiación:
● Nombres y Apellidos: No refiere
● Edad: 36 años
● Sexo: Femenino
● Estado civil: No refiere
● Grado de Instrucción: No refiere
● Ocupación: Administradora
● Procedencia: No refiere
● PERFIL DEL PACIENTE: No refiere
● ANTECEDENTES:
o ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
▪ Diagnóstico de colon irritable
▪ Niega enfermedades reumáticas y traumatismos previos.
o ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

3. Motivo de consulta: Dolor generalizado

4. Enfermedad actual

TE: 2 años Inicio: INSIDIOSO Curso: PROGRESIVO

2 años a.i: Presenta “dolor generalizado” el cual mejora levemente con

analgésicos (Paracetamol e ibuprofeno) tomados condicionales al dolor.

6 meses a.i : Consumo de analgésicos se vuelve diario.

Actualmente: Refiere cansancio e insomnio junto a ansiedad tratada con

alprazolam Además presenta rigidez matinal en miembros superiores e
inferiores de 30 minutos de duración y cefaleas frecuentes de inicio súbito,
hemicraneales, que la obligan a descansar en su habitación sin ruido y sin
luz, con sensación nauseosa sin llegar al vómito.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas

Examen físico

SISTEMA OSTEOARTICULAR:

● No alteraciones del balance articular de la columna vertebral ni

de extremidades.
 ● No presentan signos inflamatorios articulares
● No déficits sensitivos -motores en las extremidades.
● Reflejos osteotendinosos son normales
● Balance muscular normal
● Presenta dolor a la palpación en puntos de fibromialgias (10/18)

ESTUDIOS DE LABORATORIO - IMAGEN:

● Analítica (bioquímica, hemograma y batería reumatológica básica): los

resultados estaban dentro de la normalidad.

● Radiografías de columna cervico, dorso lumbar, informadas como: Sin

alteraciones significativas
 Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento. Uso del modelo
de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS

SALUD DIAGNÓSTICAS

1. Mujer de 36 años
2. Diagnóstico de colon P1: Dolor generalizado Fibromialgia
irritable
P2: Consumo diario de
3. “Dolor generalizado” de
AINES.
dos años de evolución
4. Uso diario de analgésicos P3: Cefalea
en los últimos 6 meses.
5. Cansancio permanente e P4: Colon irritable
insomnio. diagnosticado.
6. “Síndrome de ansiedad” en
tratamiento con
alprazolam.
7. Rigidez matinal en
miembros superiores e
inferiores de 30 minutos de
duración
8. Episodios de cefaleas
frecuentes, hemicráneas
de inicio súbito, que la
obligan a descansar en su
habitación sin ruido y sin
luz, asociada a náuseas.
9. Dolor a la palpación en
puntos de Fibromialgia
(10/18).

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

FIBROMIALGIA
La fibromialgia es una enfermedad crónica, polisintomática, es más frecuente en mujeres
con una proporción de 9:1, sobre todo en el rango de edad de los 30 – 60 años, nuestra
paciente al ser mujer de 36 años es susceptible. Es de causa desconocida pero
mayormente se asocia a factores desencadenantes como traumatismos, intervenciones
quirúrgicas, enfermedades víricas, sobrecargas emocionales, y estrés.
Esta patología tendrá como principal síntoma cardinal el dolor muscular de tipo profundo,
intenso, palpitante, quemante y persistente > 3 meses que afecta a toda la economía
corporal. Este síntoma puede ser progresivo, se desarrolla lentamente a lo largo de los años
o puede aparecer de forma aguda, al cual se le pueden sumar desórdenes del sueño,
presentándose en la paciente ya que menciona dolor generalizado de 2 años de evolución
de la misma forma refiere cansancio, insomnio y rigidez matinal de 30 minutos de duración,
lo que corresponde a los síntomas asociados.
El diagnóstico es clínico y se da luego del descarte de otras patologías como enfermedades
difusas del tejido conectivo, enfermedades tiroideas, neuropatías o miopatía. En la paciente
los síntomas se han presentado con la misma intensidad en los últimos 6 meses y no
padece otra patología que pueda explicar el dolor, ya que en la exploración física no se
detectan alteraciones del balance articular de la columna vertebral ni de las extremidades.
No presenta signos inflamatorios articulares. No déficits sensitivo-motores en las
extremidades. Los reflejos osteotendinosos son normales. El balance muscular es normal y,
en los exámenes de laboratorio; los resultados estaban dentro de la normalidad. Las
Radiografías de columna cérvico, dorso lumbar, informadas como: Sin alteraciones
significativas.

Según los criterios diagnósticos de ACR del 1990, la paciente cumple con el primer criterio
de dolor generalizado, que ha persistido durante 2 años consecutivos, por otro lado,
presenta dolor a la palpación en puntos de Fibromialgia (10/18). Pero al presentar además,
síntomas como: cefalea migrañosa, insomnio, síndrome de ansiedad y el diagnóstico previo
de síndrome de colon irritable, nos orienta a un diagnóstico de fibromialgia.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

POLIMIALGIA REUMÁTICA:

Es una entidad que se caracteriza por dolor y rigidez de la cintura escapular, pélvica y
región cervical. El cuadro clínico característico es, por lo general, de duración mayor a un
mes, consistente en dolor en la cintura escapular, bilateral, de predominio nocturno, que
aumenta con el reposo, asociado a rigidez matinal que dificulta la realización de
actividades de la vida diaria, acompañado de síntomas constitucionales como fatiga,
malestar general, anorexia, pérdida de peso, fiebre. En el examen físico se puede
encontrar rigidez y dolor en cintura escapular con incapacidad del individuo para la
elevación activa de las extremidades superiores, mientras que la movilización pasiva es
normal. Puede aparecer dolor en la palpación de los músculos sin tumefacción articular y
la sinovitis articular suele ser transitoria, oligoarticular, de articulaciones periféricas,
principalmente compromiso de rodillas, carpos y metacarpofalángicas, de intensidad leve a
moderada y sin producción de erosiones ni destrucción articular.

SÍNDROME MIOFASCIAL:

Es una de las causas más comunes de dolor musculoesquelético y es la causa más

frecuente de dolor regional persistente. Se propone que situaciones como traumatismos
agudos, microtraumatismos repetidos, falta de ejercicio, posturas inadecuadas y
mantenidas, deficiencias de vitaminas, alteraciones del sueño y problemas articulares que
predisponen a microtraumatismos crónicos incrementan de manera sostenida la liberación
de acetilcolina en la placa motora. Esta disfunción debida a una despolarización anormal
de la placa motora por mecanismos presinápticos, sinápticos y postsinápticos y la
consecuente contracción y agotamiento energético de la fibra muscular inicia un ciclo de
hipoxia e isquemia que lesiona aún más la fibra muscular y libera sustancias nociceptivas
(sensibilización periférica), perpetuando el ciclo y formando los puntos gatillo miofasciales.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión
diagnóstica de acuerdo con el diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.
 ● Un hemograma completo (CBC, por sus siglas en inglés).
● Pruebas de velocidad de sedimentación globular (ESR, por sus siglas
en inglés) o de proteína C-reactiva (CRP, por sus siglas en inglés)
para ayudar a identificar enfermedades que causan inflamación, como
la polimialgia reumática.
● Un análisis de anticuerpos reumatoideos (RF, por sus siglas en inglés)
para detectar artritis reumatoide.
● Un análisis de anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en
inglés) para detectar determinadas afecciones como el lupus
eritematoso sistémico (una afección que puede afectar los huesos y la
piel así como otros órganos).
● Análisis de la hormona tiroidea para detectar una actividad tiroidea
baja o alta. Los problemas tiroideos pueden causar fatiga y dolores
musculares.
● Un análisis de los niveles de calcio en la sangre para detectar niveles
bajos, los cuales pueden provocar calambres musculares.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

NO FARMACOLÓGICO:
● Educar al paciente a fin de obtener la comprensión necesaria,
aceptación y autogestión de su enfermedad.
● Ejercicios físicos aeróbicos y de flexibilidad, comenzando con baja
actividad, como: caminar, nadar o ciclismo en una bicicleta
estacionaria. incrementando la intensidad con el tiempo para alcanzar
una meta de 30-60 min de ejercicio dos a tres veces por semana.
● Terapia psicológica debido al trastorno de personalidad.
● Terapia cognitiva y terapia familiar à evitar el estrés,
● Evitar consumo de cafeína, alcohol, nicotina à para mejorar el
trastorno del sueño
● Dieta rica en fibra debido al antecedente de síndrome de colon
irritable.

Tratamiento farmacológico
a. antidepresivos: amitriptilina en bajas dosis (comenzar con 10 mg/d
hasta alcanzar dosis de 25-50 mg/d) o inhibidores de la recaptación de
serotonina y noradrenalina (p. ej. duloxetina, mirtazapina, venlafaxina),
que reducen el dolor y la fatiga, mejoran el sueño y el bienestar, pero
en general no influyen en los puntos dolorosos.
b. analgésicos (tramadol), eventualmente otros opioides débiles (no se
recomiendan opioides fuertes), paracetamol; la reducción del dolor
también se observó con el uso de medicamentos como pramipexol,
pregabalina y gabapentina (estos fármacos también pueden causar
algunas alteraciones somáticas observadas en la polimialgia).
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los
exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones
clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas,
laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)
implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

- Evitar situaciones de - Diagnóstico precoz: - Ejercicios de

estrés clínica del paciente meditación (Yoga,
- Controlar los - Tratamiento Tai chi)
problemas de sueño oportuno: - Toma de infusiones
- Manejo de antidepresivos relajantes
comorbilidades tricíclicos, - Verificar adherencia
(migraña, trastornos inhibidores de la al tratamiento y
del humor) recaptación de cambio de estilo de
serotonina, vida
anticonvulsivantes

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Harrison. Principios de Medicina Interna. 20a. Edición. México: Editorial

Interamericana; 2019.
2. Duro J. C. Reumatología Clínica 2da Edición. Madrid: Editorial Panamericana;
2010.
3. Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 19ª edición. Barcelona: Elsevier;
2020.
4. Maritza Velasco. Dolor musculoesquelético: fibromialgia y dolor miofascial.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-
condes-202-pdf-S0716864019300860
5. Ronald Garcia A., Juan Martín G., Maria Díaz, Daniel Fernández A.
Polimialgia reumática. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-
revista-colombiana-reumatologia-374-pdf-S0121812315000304