Cuidados de Enfermería en personas con

alteraciones respiratorias

Equipo EFER 801/2022

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 Aprendizajes esperados

• Reconocer el concepto de Insuficiencia respiratoria, su

clasificación y principales etiologías

• Identificar evolución clínica, métodos diagnósticos y

tratamiento médico de patologías específicas: SDRA, TEP,
Neumonía SARS-CoV-2, PIMS

• Analizar los cuidados de Enfermería del paciente con

patologías respiratorias agudas, que consulta en el servicio de
urgencia

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 ACTIVACIÓN DE CONOCIMIENTOS PREVIOS

• GIRA Y DISCUTE: (10 minutos)

• ¿Cuál es la función del Sistema Respiratorio?

• ¿Qué mecanismos compensatorios mantienen estables los
valores gasométricos cuando existen patologías Respiratorias?
• ¿Cómo definiría Insuficiencia Respiratoria?

Equipo ENF 801 2022 3

 Insuficiencia respiratoria
• Se define mediante gasometría arterial, con una PO2 < 60 mmHg,
(hipoxemia) controlada con el paciente respirando aire ambiental (FiO2
21%). Bajo este valor, se producen caídas muy bruscas en la saturación de
la hemoglobina y se altera peligrosamente la oxigenación de los tejidos.

• Puede asociarse también un aumento de la PCO2 por sobre los 45 mmHg

(hipercapnia)

• Puede presentarse en pacientes con o sin patologías previas

• Al ingreso de cada paciente de mayor complejidad, es fundamental realizar
una valoración rápida del patrón respiratorio y la perfusión (mediante
ABCDE). La insuficiencia respiratoria debe tratarse rápidamente
→La PO2 normal debe superar los 80 mmHg y puede variar con la edad
Fórmula = 109 – (0.43 x edad)
→La PCO2 es constante y no varía con la edad
https://youtu.be/mSiSYokAA58
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 Insuficiencia respiratoria: clasificación
Según gasometría:
• IR parcial: hipoxemia, sin hipercapnia (tipo I)
• IR global: hipoxemia e hipercapnia (tipo II)
Según evolución:
• IR aguda: se instaura rápido (minutos a horas). Se caracteriza por
las alteraciones gasométricas descritas
• IR crónica: instauración lenta (días a semanas). Existen
mecanismos compensatorios.
Pasos para analizar una gasometría:
1.- Definir normalidad, acidosis o alcalosis (pH)
2.- Identificar origen de la alteración
(PCO2 :respiratorio; Bicarbonato: metabólico)
3.- Identificar grado de compensación (si es de
origen respiratorio ver Bicarbonato, si es de
origen metabólico, ver PCO2)
4.- Identificar grado de hipoxemia asociado
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 Insuficiencia respiratoria: causas
EPOC
Con pulmones claros
Obstrucción de la vía aérea Crisis asmática
en la radiografía
Broncoespasmo

Edema pulmonar agudo

HIPOXÉMICAS Difusa
Con opacidades SDRA
pulmonares
-Alteraciones V/Q Neumonía
-Shunt
radiológicas
Localizada Infarto pulmonar
intrapulmonar
Atelectasias
Neumotórax
Extrapulmonares Alteraciones de la caja torácica
Derrame pleural
Obesidad
Fármacos
Depresión del centro ACV
respiratorio Infecciones del SNC
HIPERCÁPNICAS
TEC
-Hipoventilación Síndrome Guillain Barre
Enfermedades
Rabdomiolisis
neuromusculares
Miastenia gravis
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 Valoración de Enfermería: signos y síntomas
→ Síntoma central: DISNEA

Hipoxemia Hipercapnia
Disnea y ansiedad Cefalea
Taquipnea (FR > 30x’) Obnubilación / Confusión
Ortopnea Sopor / Coma
Taquicardia Vértigo
Cianosis central (signo tardío) Mioclonías
Uso musculatura accesoria Síncope
Fatiga muscular respiratoria Convulsiones
Bradicardia
Respiración paradójica Hipo o hipertensión arterial
Imposibilidad de hablar Insuficiencia cardíaca / Shock
Angina

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 Pruebas diagnósticas
• Gases arteriales (GSA): hipoxemia, hipercapnia, ambas. Con o sin
acidosis

• Radiografía de tórax: alteraciones dependerán del cuadro de base

Neumonía bilateral multifocal Tromboembolismo pulmonar SDRA

en COVID-19 (signo de Palla)

• Otros: (inespecíficos) ácido láctico, hemograma, PCR, glicemia, ELP,

creatinina, ECG.

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 Diagnósticos de Enfermería
✓ Deterioro del intercambio gaseoso, r/c:
- Alteración V/Q
- Shunt intrapulmonar 2rio a (patología)
- Hipoventilación

✓ Limpieza ineficaz de las vías aéreas

✓ Patrón respiratorio ineficaz

✓ Intolerancia a la actividad
✓ Ansiedad / Angustia
✓ Riesgo de confusión aguda
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 Intervenciones de Enfermería
• Primero, descartar amenazas para la vida (ABCDE)
• Controlar oximetría de pulso en evaluación secundaria, dejar
dispositivo puesto y programar alarmas (límite y volumen)

• Aspirar secreciones de ser necesario

• Posicionamiento del paciente (Fowler idealmente)
• Reposo absoluto (disminuye consumo de oxígeno)
• Identificar y tratar rápidamente la fiebre
• Controlar GSA para definir tipo de IR del paciente
• Administrar oxígeno (con precaución en pacientes crónicos)
• Instalar monitorización (riesgo de arritmias y PCR)
• Reevaluación continua del patrón respiratorio. Registrar cambios
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 Intervenciones de Enfermería
• Identificar cambios de conducta y/o estado de conciencia (hipoxia
cerebral)
• Instalar VVP y controlar exámenes
• Administración de fármacos específicos según patología de base
(por indicación médica): broncodilatadores, corticoides,
antibióticos, diuréticos, antiarrítmicos.
• Gestionar control de radiografía de tórax
• Favorecer terapia kinésica
• Medidas farmacológicas y no farmacológicas para disminuir la
ansiedad

• Eventual necesidad de intubación →asistencia en el procedimiento

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 Para no olvidar

→La insuficiencia respiratoria es una situación grave, puede

evolucionar al PCR. Debe der identificada y tratada rápidamente

→Puede provocar arritmias e hipoxia cerebral, se requiere monitorizar

al paciente y vigilar la función neurológica de forma continua

→Prevenir la hipoxia (aspiraciones de corta duración, preoxigenar)

→Administrar oxígeno con cautela, controlado y dosificado

→Informar al equipo cualquier cambio en la evolución del paciente

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 Patologías específicas
que pueden evolucionar con
Insuficiencia respiratoria

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 Síndrome de distrés respiratorio agudo
• “SDRA”
• Es una forma de edema pulmonar, de origen no cardiogénico
• Principal mecanismo fisiopatológico: injuria alveolar debida a un
proceso inflamatorio severo, de origen local o sistémico.
• Principal causa conocida → Neumonía
• Mortalidad hasta de un 40% en las unidades de paciente crítico

• Factores de riesgo: sepsis, broncoaspiración, trauma, pancreatitis,

contusión pulmonar, quemadura de la vía aérea, transfusiones,
vasculitis, sumersión. *Infección por SARS-Cov-2

• Enfermedad aguda y difusa, -Fase exudativa

que evoluciona hacia la IR. -Fase proliferativa
-Fase de fibrosis
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Radiografía de tórax normal SDRA

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 SDRA: valoración
Clínica
- Disnea
- Cianosis
- Crépitos bilaterales
- Aumento del trabajo respiratorio

Exámenes
→GSA (hipoxemia/hipercapnia)

→Radiografía de tórax
→Escáner de tórax
Opacidades bilaterales en Infiltrados intersticiales
la radiografía de tórax difusos en el TAC de
tórax
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 SDRA: cuidados de Enfermería
• Vigilancia estricta en unidades de paciente crítico (UTI, UCI)
• Monitorización invasiva
• Manejo de invasivos (CVC, línea arterial, CUP, SNG, VVP)
• Control de exámenes de sangre seriados
• Administración controlada de oxígeno
• Asistencia en intubación endotraqueal
• Cuidados del paciente en ventilación mecánica (control y
registro de parámetros, posicionamiento, prevención de IAAS,
optimizar sedación)
• Posición prono
• Administración de DVA
• Registros completos

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 Tromboembolismo pulmonar
• “TEP”
• Espectro de la enfermedad tromboembólica venosa
• Obstrucción de la arteria pulmonar o de una de sus ramas por un
trombo (o trombos) originado en alguna parte del sistema venoso
profundo de las extremidades inferiores (80% de los casos).

• Genera trastorno V/Q, HTP, broncoconstricción (efecto ventilatorio)

• Causa de Shock, de tipo obstructivo (efecto hemodinámico)

• La clínica va a depender del tamaño del émbolo y del estado

cardiopulmonar preexistente del paciente, así como también del
área de la arteria pulmonar ocluida.

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 Tromboembolismo pulmonar
• Afecta transversalmente a todo tipo de población, raza y edad

• Factores de riesgo: triada de Virchow

- Estasis (reposo prolongado)
- Alteración pared vascular (trauma, tromboflebitis)
- Hipercoagulabilidad (trombofilia)

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 TEP: factores de riesgo

Severos
Fractura de extremidad inferior
Hospitalización por IC
descompensada o FA
Reemplazo de cadera o rodilla
Traumatismo importante
IAM últimos 3 meses
TVP previo
Moderados
Transfusiones sanguíneas
Enfermedades autoinmunes
Presencia de CVC
Período postparto
ACV
Trombosis venosa superficial
Cáncer (enf. metastásica)

Leves
Reposo en cama >3 días
Diabetes Mellitus
HTA
Viaje prolongado en auto/avión
Edad avanzada
Obesidad
Venas varicosas
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 TEP: cuadro clínico

Disnea (50% de los pacientes)

Dolor torácico pleural (28 – 32%)
Tos (23%)
Hemoptisis (4 – 8%)
Síncope (6%)
Signos de TVP (18 – 24%)

→ Existen incluso pacientes asintomáticos, que evolucionan al

síncope bruscamente sin otras manifestaciones

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 TEP: diagnóstico
→AngioTAC de tórax, con contraste (examen específico y
confirmatorio)

Ante la sospecha:
→ Score de Wells (modificado): puntaje >4 TEP es muy probable
→Baja probabilidad: se controla Dimero D, si está (+), igual se
debe controlar un AngioTAC
→Baja probabilidad y Dimero D (-), probabilidad casi nula de
presentar TEP (no se requiere del AngioTAC)
*Dimero D (+) = por sobre 500 ng/mL

Descartar compromiso miocárdico: biomarcadores e imágenes

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23
 TEP: tratamiento médico
Dependerá del compromiso del paciente:

Cuadros leves
- Tratamiento anticoagulante (Heparina NF en
infusión continua o HBPM vía sc)

TEP masivo
- Trombolisis (alteplase, estreptokinasa)
- Cuidados intensivos
- Trombectomía mecánica en sala de
hemodinamia (cuando está contraindicada
la trombolisis
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 TEP: cuidados de Enfermería

Cuidados de enfermería
• Disminución riesgo de embolia: identificar pacientes con alto
riesgo (múltiples factores asociados)
• Prevención de la formación de trombos (deambulación,
ejercicios activos y pasivos de las EEII)
• Monitoreo de parámetros vitales
• Manejo de invasivos
• Tratamiento del dolor
• Alivio de la ansiedad
• Administración del tratamiento anticoagulante
• Supervisión rigurosa ante necesidad de trombolisis

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 TEP: cuidados de Enfermería

• Control de exámenes: Dimero D, INR, TTPA, antiFactor X

activado (seriados en caso de infusión de anticoagulantes)
• Administración de fármacos (10 correctos y 4 yo)
• Vigilancia de complicaciones
• Explicar siempre los procedimientos a realizar al paciente
• Seguridad del paciente (brazalete de identificación , escalas de
valoración)
• Prevención de IAAS
• Registros de todos los cuidados realizados en formularios
correspondientes según norma

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 COVID-19
• Diciembre 2019, nueva cepa coronavirus: SARS-CoV-2 (Wuhan, China)
• Febrero 2020 → COVID-19
• Marzo 2020 → OMS declara pandemia
• Variantes de relevancia epidemiológica:
ALFA (Reino Unido) Cada nueva variante estudiada
BETA (Sudáfrica) posee mayor resistencia a terapias
GAMMA (Japón/Brasil) con anticuerpos monoclonales,
mayor tasa de mortalidad asociada a
DELTA (india) pacientes no vacunados y un % mayor
EPSILON (California, EEUU) de rapidez en los tiempos de exposición
ÓMICRON (África 2021) para la transmisión persona a persona

JULIO 2022:
Dos subvariantes de ómicron: BA.4 y BA.5: son las más contagiosas del covid están provocando
nuevas olas de la pandemia, son consideradas las más contagiosas hasta el momento, porque
tienen mutaciones que les permiten evadir la inmunidad.
https://www.uptodate.com/contents/covid-19-epidemiology-virology-and-prevention#H2513094760
 Actualización epidemiológica COVID-19 - 10 de agosto
de 2022

• A nivel mundial, el número de nuevos casos semanales se

mantuvo estable durante la semana del 1 al 7 de agosto de
2022, en comparación con la semana anterior, con más de
6,9 ​millones de nuevos casos notificados.
• El número de nuevas muertes semanales disminuyó un 9%,
con más de 14 000 muertes reportadas, en comparación con la
semana anterior.
• Hasta el 7 de agosto de 2022, se han notificado 581,8 millones
de casos confirmados y 6,4 millones de muertes en todo el
mundo.

Equipo ENF 801 2022 28

 SARS-CoV-2: fisiopatología
• Contagio: gotitas y contacto (personas, superficies, objetos)
• Mecanismo:

Sobreinfección: Neumonía Tormenta de citoquinas: SDRA

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 Neumonía por COVID-19

• Patrón de infección habitual en la Neumonía común, es en una

porción delimitada, de diferente extensión (y muy
habitualmente en un solo pulmón).

• La neumonía por COVID-19, se instala en múltiples áreas más

pequeñas, en ambos pulmones, e inicia una reacción
inflamatoria que puede llevar al SDRA y a la Insuficiencia
respiratoria parcial/global en un período menor a 2 semanas
(dependiendo de los factores de riesgo y de la vacunación).

→ Neumonía bilateral multifocal

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Neumonía: patrones radiográficos

Paciente adulto
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Origen bacteriano (Streptococcus pneumoniae)
Compromiso lóbulo medio derecho

Paciente pediátrico (lactante mayor)

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Origen viral (VRS)
Compromiso difuso perihiliar bilateral

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Neumonía COVID-19: imágenes

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 Neumonía por COVID-19: manejo médico
- Manejo empírico Influenza (Oseltamivir)
- Manejo empírico sobreinfección bacteriana (Procalcitonina como
predictor, ATB según indicación infectólogo)
- Prevención de enfermedad tromboembólica (HBPM)
- AINES (paracetamol)
- Corticoides no son de uso rutinario
- Inmunomoduladores, dependen de la
variante

La CDC definió enfermedad severa por COVID-19 si existe

dificultad respiratoria, ya que implica hospitalización y soporte
ventilatorio mayor a la oxigenoterapia. Este término incluye a los
pacientes críticos (Neumonía y SDRA, con requerimiento de VMI)
33
 Neumonía por COVID-19
Complicaciones
Relacionadas con la inflamación producida por el virus,
sumado a los efectos deletéreos de la ventilación mecánica

→ Tos crónica (reportes de hasta 4-6 meses)

→ Disminución de la capacidad respiratoria

→ En estudio: posibilidad de desarrollar fibrosis

pulmonar (a largo plazo)

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 Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico
• “PIMS”
• Niños / adolescentes, entre 0 y 19 años
• Fiebre ≥ 3 días
• Elevación de PCR, de Procalcitonina y/o VHS
• Con evidencia de infección por SARS-CoV-2 (o cursando COVID-19)
• Y dos de los siguientes:
- Exantema o conjuntivitis y/o afección mucocutánea
- Hipotensión (o Shock)
- Disfunción miocárdica, coronaria o valvular (o elevación de
biomarcadores miocárdicos)
- Coagulopatía
- Afectación gastrointestinal

35
Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico

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 Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico
• Muy baja incidencia y mortalidad (<2% de los niños ingresados
con el diagnóstico a las UPC)
• Los protocolos actuales están dirigidos a vigilar a los pacientes y
tratar los procesos subyacentes derivados de la inflamación:
→Fármacos: AINES, inmunoglobulinas ev, Aspirina, ATB
→Controlar ECG
→Identificar y tratar tempranamente el Shock
→Monitorización invasiva precoz
→Mantener normovolemia
→Uso de DVA (inótropos y vasopresores)
→Intubación ET y VM invasiva temprana
→Optimizar aporte oxígeno y disminuir su consumo
→ECMO si es requerido
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 Enfermedad por COVID-19: prevención
• Lavado de manos
• Higiene respiratoria
• Ventilación de habitaciones (30 minutos diarios)
• Distancia física
• Uso de mascarilla
• Consultar ante fiebre, tos y/o disnea

• Precaución de contacto y gotitas

• Uso de EPP (N95, antiparras, máscara facial)
• Protocolos para disminuir procedimientos y tratamientos que
generen aerosolización
• Idealmente habitación individual y presión (+) en VMI
• Paciente con mascarilla N95 al ser transportado
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EFECTO DEL JABÓN EN LA ESTRUCTURA DEL CORONAVIRUS.
(MINSAL, 2020)
 Referencias

• Soto, I., Miranda, L. & Cruz, M. (2015). Manual de Enfermería en atención

de Urgencia. 2da ed . Editorial Mediterráneo. Santiago, Chile. Pp 135-142

• Bugedo G, Castillo L. Romero C. Medicina Intensiva. Fisiopatología y clínica

2da ed. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo; 2016. 726p.

• Salazar, D., Hidalgo, F. & Álvarez, P. (2018). SDRA. Revista clínica HSJD.
Vol.9(1):56-64

• Papazian, L. et al. (2019). Formal guidelines: management of acute

respiratory distress síndrome. Annals of Intensive care. Vol.9(69):1-18

• Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison

Principios de Medicina Interna. México: McGraw-Hill Interamericana; 2016

41
 Referencias

• Almanza, G. (2020). Cuidados de Enfermería frente al manejo del paciente

diagnosticado con COVID-19 en el área de hospitalización. Revista Facultad
de Medicina Humana URP. Vol.20(4):696-699.

• Ministerio de Salud, Gobierno de Chile (2020). Protocolo Síndrome

inflamatorio multisistémico en niñas, niñas y adolescentes con SARS-Cov-2.
Disponible en: https://www.minsal.cl/wp-
content/uploads/2020/07/Protocolo-S%C3%ADndrome-
inflamatorio050720.pdf

• Ramani, C. et al (2021). Post-ICU COVID-19 outcomes: a case series. Chest.

Vol.159(1):215-218

• Alvarado, I. et al (2020). Etiología y fisiopatología el SARS-CoV-2. Revista

Latinoamericana de Infectología pediátrica. Vol.33(s1):s5-s9

42