Insuficiencia

Respiratoria en Niños
Dr Manuel Ortiz
UCIP - HNERM
Suficiencia Respiratoria
Insuficiencia Respiratoria
Shamsum, Shaima Et Al Prevalence, Predictive factors and Outcomes of Respiratory Failure in Children with Pneumonia in a Developing Country in Frontiers in Pediatrics May 2022 Vol 10 Art 841628
Insuficiencia Respiratoria
Estadío clínico de Oxigenación y ventilación inadecuadas
resultado de una alteración progresiva de la función respiratoria
Insuficiencia Respiratoria

- Copenhagen 1952
- Epidemia de Poliomielitis
- 3000 Hospitalizados/345 Polio Bulbar
- SyS: mareos, incremento de secreciones
en la vía aérea, periodos de apnea
prolongados, alteración de la conciencia
- Ventiladores Emerson (1) / Cuirass (6)
- 27/31 fallecidos en primeras 3 semanas
Insuficiencia Respiratoria

Ventilación Manual
TQT
70 Pacientes ventilados, 24/7
200 estudiantes de medicina en turnos de 8 horas
Mortalidad 90 a 25%
 Insuficiencia Respiratoria en Niños

Menor desarrollo de los músculos respiratorios

Mayor tendencia la colapso alveolar

 Insuficiencia Respiratoria en Niños
GASOMETRIA ARTERIAL VELOCIDAD DE INSTALACIÓN MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I: • AGUDA: Instalación rápida, pulmón • HIPOVENTILACIÓN ALVEOLAR

◦ Hipoxémica previamente sano, Reserva funcional • ALTERACIÓN DE LA RELACIÓN

VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
◦ PaO2 < 60 mmHg intacta
• SHUNT DERECHA A IZQUIERDA
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II: • Crónica: Instalación lenta, con pérdida de
• ALTERACIÓN DE LA DIFUSION.
◦ Hipercapnica la función pulmonar, Reserva funcional
• DISMINUCIÓN PAO2 ALVEOLAR.
disminuida.
◦ PaCO2>50 mmHg • INCREMENTO DEL ESPACIO MUERTO
• Crónica Reagudizada.
◦ Acidosis
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Mecanismos Fisiopatológicos
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Mecanismos Fisiopatológicos
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Mecanismos Fisiopatológicos
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Mecanismos Fisiopatológicos
Insuficiencia Respiratoria
Mecanismos Fisiopatológicos
 Insuficiencia Respiratoria
CRITERIOS CLÍNICOS

GASOMETRIA ARTERIAL

PaO2 < 60 mmHg

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Gradiente (A-a) O2 aumentado Gradiente (A-a) O2 normal

Responde a O2 No Responde a O2 Hipercapnea Normo/Hipocapnea

Desequilibrio Alteración de Efecto Hipoventilación Disminución

V/Q la Difusión Shunt Alveolar FiO2
 Insuficiencia Respiratoria
Alteración del Control
Obstrucción Vía Aérea Superior
de la Respiración

- TEC
- Laringotraqueitis Aguda - Sindromes Convulsivos
- Epiglotitis - Enfermedades Neuromusculares:
- Anafilaxia: Edema de Glotis Miastenia, SDGB
- Cuerpos extraño - Tóxicos
- Estenosis Subglotica

Obstrucción Vía Aérea Inferior

Alteración del Parenquima Pulmonar
de la Respiración

- Bronquiolitis - Neumonía
- Asma Severa - Atelectasias
- Cuerpos Extraños - Neumotórax
- Derrames Pleurales
Insuficiencia Respiratoria
 Dificultad ó Insuficiencia Respiratoria?
Dificultad respiratoria:
- Estado anormal de la frecuencia ó el esfuerzo respiratorio
- Signos. taquipnea/retracciones/estridor/disbalance toracoabdominal/cabeceo
Insuficiencia Respiratoria.
- Esfuerzo respiratorio inadecuado, frecuencia respiratoria inadecuada y respiración
irregular. Alteración del estado de Conciencia
- Quejido espiratorio, Disbalance toraco abdominal
- Sat O2baja pese a la administración de oxígeno a alto flujo
Dificultad ó Insuficiencia Respiratoria?
 Insuficiencia Respiratoria
Tratamiento de soporte, mientras se trata la causa que la ocasiona.
Soporte respiratorio es la intervención mas común brindada en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos

Soporte Respiratorio no invasivo. Soporte Respiratorio invasivo.

Incluye: CNAF y VNI (CPAP y BIPAP)
- Presión y Flujo son aplicados a la vía aérea inferior, a través
de un tubo endotraqueal.
- Presión y Flujo son aplicados a la vía aérea superior.
- Requiere necesariamente un VM
- Preserva las vías fisiológicas de protección de la vía aérea:
- Requiere sedación/analgesia/relajación
Tos y manejo de secreciones
- Amerita aspiración frecuente del TOT
- Reduce las complicaciones de la Intubación Orotraqueal y
- Complicaciones de la Intubación Orotraqueal y la VMI:
la VMI: Injuria inducida por el VM; Neumonía asociada al
Injuria inducida por el VM; Neumonía asociada al VM,
VM, sedación y Parálisis neuromuscular
sedación y Parálisis neuromuscular
 Insuficiencia Respiratoria en niños
Evaluar Dificultad
Respiratoria

Signos y Síntomas de dificultad Respiratoria:

1.- Taquipnea
a. > 60/min para lactantes < 2meses
b. >50/min para lactantes 2 a 11 meses
c. >40/min para niños 1 a 5 años.
2.- Hipoxemia (SatO2 < 90%)
3.- Alteración del estado de conciencia.
4.- Inhabilidad para beber ó alimentarse
5.- Trabajo Respiratorio: Quejido, Disbalance toraco-
abdominal/cabeceo/aleteo nasal

Determinar nivel de Soporte

Respiratori

Iniciar con O2 a Bajo flujo por Sat O2 90 Considerar CNAF Considerar VNI (CPAP ó BIPAP )
a 92% Sat O2 Objetivo 92 a 96% Considerar CNAF en Prono SaFiO2 220 - 264 ó
PaFiO2 200 - 300
 Soporte respiratorio No invasivo para la Insuficiencia respiratoria Aguda

Ventilación No Invasiva: BIPAP/CPAP

Cánula Nasal de alto flujo Oxígeno Mascaras Faciales: Oronasal/fullface Casco

Programación Programación
Programación BIPAP requiere Ventilador BIPAP requiere Ventilador
- FiO2 : 0,21 - 1 - FiO2 : 0,21 - 1 - FiO2 : 0,21 - 1
- Flujo: - PEEP: 5 - 8 cmH2O - PEEP: 10 - 12 cmH2O
0 a 12 kg 2 L/Kg/min - PS: 7 - 10 cm H2O - PS: 10 - 12 cm H2O
13 a 15 kg 30 L/min CPAP - Tiempo de presurización rápido
16 a 30 Kg 35 L/min - Flujo Continuo (>30 L/min)/Modo CPAP requiere un generador de flujo
31 a 50 Kg 40 L/min CPAP en el Ventilador - Flujo Continuo (>60 L/min)
- Temperatura: 31 a 37ªC - PEEP 5 -8 cmH2O - PEEP 10 - 12 cmH2O
- Humidificación activa

Beneficios
- Capta el flujo inspiratorio
- Entrega exacta FiO2
- Entrega gas acondicionado
- Confortable
- Aporta Presión positiva en la vía
aérea.
- Lavado del espacio muerto
nasofaringeo
- Reduce esfuerzo inspiratorio
Riesgos
- Entrega de PEEP pobre
Beneficios
- Entrega exacta FiO2
- Entrega gas acondicionado
- Aporta PEEP, permite el
reclutamiento alveolar.
- Provee Presión de Soporte para
la descarga de los músculos
inspiratorios
- Permite monitorizar el volumen
tidal (PSV)
Riesgos
- Ulceras y zonas de presión en
interfases.
- Fuga aérea, dificultad de
entregar alto PEEP.
- Pobre tolerancia, necesidad de
interrupciones al tratamiento
Beneficios
- Entrega exacta FiO2
- Aporta PEEP, permite el
reclutamiento alveolar.
- Tto continuo con buena
tolerancia
- Provee Presión de Soporte para
la descarga de los músculos
inspiratorios
Riesgos
- Imposibilidad de monitorizar el
Volumen Tidal
- Edema de miembros inferiores.
- Posibilidad de trombosis
Insuficiencia Respiratoria
 Insuficiencia Respiratoria

El soporte respiratorio No Invasivo con HFNC es comparable con CPAP en el tiempo de destete

Ramnarayan Et al Effect of high-Flow Nasal Cannula Therapy vs Continuos Positive Airway Pressure Therapy on Liberation form Respiratory Support
in Acutely Ill Children admitted to Pediatric Critical Care Units; JAMA Pedatr Vol 176 page 551
 Insuficiencia Respiratoria
Iniciar con O2 a Bajo flujo por Sat O2 90 Considerar CNAF Considerar VNI (CPAP ó BIPAP )
a 92% Sat O2 Objetivo 92 a 96% Considerar CNAF en Prono SaFiO2 220 - 264 ó
PaFiO2 200-300

Reevaluación frecuente horaria

por deterioro clínico y necesidad de escalamiento

Indicaciones para considerar Intubación y VM.

1.- Empeoramiento Taquipnea.
2.- Empeoramiento del trabajo respiratorio.
3.- Compromiso del estado de conciencia ó fatiga.
4.- PaFiO2 <200 / SaFiO2 <221.
5.- Ventilación Inadecuada (pH<7.2)

Estrategias de protección Pulmonar

1.- VT 5 - 7 ml/kg peso corporal ideal.
2.- Presión Meseta < 28 a 32 cmH2O.
3.- Driving Pressure < 15 cm H2O.
4.- Hipercapnea permisiva para pH>7.2
5.- PEEP inicial 8 a 10 cm H2O
6.- Titular PEEP y FiO2 para Sat O2 92 a 96%
Insuficiencia Respiratoria
Estrategias de protección Pulmonar
1.- VT 5 - 7 ml/kg peso corporal ideal.
Considerar Medición de la Compliance
2.- Presión Meseta < 28 a 32 cmH2O.
respiratoria estática, para potencial
3.- Driving Pressure < 15 cm H2O.
reclutabilidad y titulación del PEEP
4.- Hipercapnea permisiva para pH>7.2
5.- PEEP inicial 8 a 10 cm H2O
6.- Titular PEEP y FiO2 para Sat O2 92 a 96%

Monitoreo por Hipoxemia

refractaria y necesidad de escalamiento

1.- Bloqueo Neuromuscular

2.- Ventilación en Prono
3.- PEEP / Maniobras de reclutamiento
4.-Oxido Nítrico Inhalado
5.- Ventilación de alta frecuencia
6.- ECMO
Soporte Respiratorio invasivo.
 Soporte Respiratorio invasivo.

Modo No recomendación
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria Cuando falla la ventilación convencional
Ventilación Jet de Alta frecuencia No recomendada
ECMO Considerar en enfermedades reversibles si VC/VAFO fallan
Gatillado Objetivo Sincronía paciente /ventilador
Tiempo Inspiratorio / Relación I:E Ti de acuerdo a lamecánica respiratoria
Mantener respiración espontánea No recomendada
Presión de meseta Mantener <28 a 30 cm H20
Driving Presure Mantener < 15 cm H20
Volumen Tidal < 10 ml/kg para el peso idea/ menor en Hipoplasia pulmonar
5 - 8 cm H20, lo necesario de acuerdo a la patología:
PEEP Titular PEEP para el reclutamiento pulmonar.
Cuidado en patologías Obstructivas
 Soporte Respiratorio invasivo

Objetivos
Oxigenación Sat O2>95% con FiO2 0,21 en pacientes con pulmones sanos
No umbral para cualquier condición, mantener Sat O2< 97%
PARDS : 92 - 97 para PEEP <10 cmH20 88 a 92% PEEP>10 cmH20

Ventilación PCO2 35-45mmHg en pacientes con Pulmón sano

PCo2 mas altos en situaciones específicas
pH>7.20 / Pacientes con HTP pH Normal

Destete Inicio tan pronto como sea posible. Test diarios de Ventilación espontánea

Ventilación no Invasiva Considerar Ventilación No Invasiva en pacientes Neuromusculares

después de la Extubación

Corticoesteroides Uso en pacientes con riesgo alto de Estridor post extubación

 Soporte Respiratorio invasivo.

Humidificación Usar Humidificación activa

Aspiración Endotaqueal
Fisioterapia respiratoria
Posición
Tubo Endotraqueal y Corrugados
No rutinaria, con indicación. No instilación de SF rutinariamente
No rutinaria.
Mantener elevación de la cabecera a 30 a 45º
Usar Tubos Endotraqueales con Cuff, mantener la presión del Cuff<20
cm H20
Usar corrugados con rama inspiradora y espiratoria
Insuficiencia Respiratoria
Consideraciones Especiales

Driving Pressure < 15 , se ha asociado a menor morbilidad en niños con Insuficiencia respiratoria Hipoxémica.
Driving Pressure mayor de 19 probablemente relacionada con mayor mortalidad.

Rauf, et al. Dynamic Airway Driving Pressure and Outcomes in Children with acute Hipoxemic Respiratoy Failure
Respiratory Care March 2021 Vol 66 Nº 3 403
Insuficiencia Respiratoria
Consideraciones Especiales

La Desnutrición se asocia a una mayor tasa de mortalidad a los 60 días, en pacientes

con Insuficiencia Respiratoria Aguda en Ventilación Mecánica

Amirjani et al. BMC Pediatrics (2023) 23: 271

 Insuficiencia Respiratoria
Conclusiones
1. El reconocimiento temprano y tratamiento efectivo, son decisivos para un soporte vital
avanzado pediatrico satisfactorio.
2. La Insuficiencia Respiratoria se soporta, la Dificultad respiratoria se trata.
3. Es importante el monitoreo estricto del paciente por la posibilidad de falla de las
intervenciones no invasivas.
 GRACIAS

Gracias
“…Los niños son una fuente
rejuvenecedora de amor y asombro
constante… y nuestro trabajo con ellos
nos enriquece… da por resultado más
risas, más descubrimientos, más fiestas
de cumpleaños, más bailes, más
graduaciones y con el tiempo más de
nosotros…”

Pediatric Advanced Life Support 2000