Pacientes Graves

con Influenza

Curso de Capacitación Temporada Influenza 2014 – 2015

JAMA 2009;302(17)1880-1887
6 Hospitales
Ciudad de México
Factores de Riesgo asociado a Mortalidad
ESI : Influenza con VMI
 Signos vitales
Paciente referido +
Radiografía de tórax

Hipotensión arterial, FC >100 lpm,

SpO2 < 90%
FR adulto >30, niños >40 rpm
ó
Un dato de alarma

Sí No
Evaluación de criterios de Evaluación de diagnósticos
ingreso a UTI diferenciales de ESI

Sí No Sí No
Ingreso a Hospitalización Tratamiento según Tratamiento
UTI / Observación la etiología antiviral si ESI
 Hipoxemia
• SpO2 >90% en aire ambiente FiO2 21%
• SpO2 discordante al aporte de oxígeno

• Puntas nasales (25-40%)

• Mascarilla (35-50%)
• Mascarilla c/ reservorio + válvula unidireccional (65-95%)

10-15 Lts/min
 Hipoxemia
• Trabajo respiratorio
• Índice de oxigenación

Correlación r=0.89 p=0.0001

PaO2/ FiO2 SaO2/ FiO2
300 315
200 235
Chest 2007;132:410-417.

200-300 Leve c/PEEP >5

100-200 Moderada
<100 Grave
Criterios Berlin JAMA 2012;307(23)

PaO2/ FiO2 ajustado x Pbar/760 (p. ejem CMX 585/760 = 0.77)

PaO2/FiO2 43 / 0.21 = 204 * 0.77 = 157
 Criterios de hospitalización en paciente con
ESI

• Neumonía adquirida en comunidad grave que NO

requieran ingreso a la unidad de terapia intensiva.

• Definir internamiento según escala pronósticas para

Neumonía
– Índice de Gravedad de Neumonía, PORT, CURB-65

• Considerar otros factores: Acceso al sistema de

salud, comorbilidades.
Sin patrón específico radiográfico
 PROTECCIÓN DE
Paciente PERSONAL:
Hospitalizado Precauciones de
contacto y gotas

Realizar Cultivos
Para Influenza
- Hisopado nasofaringeo PCR
Para otros patógenos respiratorios
- Cultivo de expectoración, lavado bronqueoalveolar
- Hemocultivos
- Antígeno urinario Neumococo

En caso de
Oseltamivir 75 mg cada 12 hrs por 5-10 días
actividad reportada
+
de influenza > 10%
Ceftriaxona / Claritromicina ó
de positividad en
Amoxicilina-Clavulanato / Claritromicina
la comunidad
 Ventilación Mecánica No Invasiva

I. Se espera que su cuadro respiratorio mejore en 48 a 72 hrs.

II. Están alertas y cooperan
III. Hemodinámicamente estables
IV. Capaces de controlar las secreciones de la vía aérea
V. Capaces de coordinar con el ventilador
VI. Sin contraindicaciones

No debe utilizar cuando se diagnostica

SIRA
 IPAP 14, EPAP 4

La utilización de interfases como

mascarilla facial, facial total o nasal
entre otras, no está recomendada dado IPAP 18, EPAP 4
el riesgo de generación de aerosoles que
vulnerabiliza al personal de salud al
contagio.

Hui DS, Hall SD, Chan MT, et al. Noninvasive positive-

pressure ventilation: An experimental model to
assess air and particle dispersion. Chest
2006;130:730-740.

No se recomienda su uso durante Influenza

 Ventilación Mecánica No Invasiva

No existe suficiente evidencia actualmente para soportar el uso

de AMV no invasiva en caso de Insuficiencia Respiratoria por
SIRA en pacientes con influenza (relación PaO2/FiO2 menor de
300 corregido para altitud de su localidad) incluso en aquellos
centros con experiencia en esta técnica, puesto que el 85% de
los pacientes termina en AMV invasiva*.
Ramsey CD, Funk D, Russell RM, Kumar A. Ventilator management for hypoxemic respiratory
faiulure attributable to H1N1 novel swine origin influenza virus. Critical Care Medicine 2010;10(4)
(Suppl.)

Por lo tanto SE RECOMIENDA INTUBACIÓN TEMPRANA

Criterios de Ingreso y de Exclusión a UCI

Criterios de Criterios de
Ingreso a UCI Exclusión a
UCI
Criterios de Ingreso y de Exclusión a UCI

Criterios de Ingreso a UCI

El paciente debe tener al menos 1 de los siguientes:

• RequerirCriterios de Mecánica Ventilatoria) invasivaCriterios de

AMV (Asistencia
• Hipoxemia refractaria Exclusión a
Ingreso a UCI
• Acidosis respiratoria
UCI
• Incremento en el trabajo respiratorio (frecuencia respiratoria mayor a 35
respiraciones/minuto)
• Estado de choque (hipotensión arterial sistólica < 90 mmHg, presión arterial
media < 60)

*Estos criterios son recomendaciones que deben ser analizadas por el personal
de salud, no pretenden sustituir el juicio del equipo médico encargado del Triage
 
Criterios de Ingreso y de Exclusión a UCI
Criterios de Exclusión a UCI

• Pacientes demasiado estables para beneficiarse de la atención en UCI (sin

evidencia de falla orgánica). *
• Pacientes agónicos con falla orgánica múltiple y que no respondan al
tratamiento instaurado.* Criterios de
Criterios de
• Enfermos en situación terminal en riesgo de muerte inminente.**
Ingreso a UCI Exclusión a
UCI
* Pacientes prioridad clase 4 acorde Society of Critical Care Medicine.
** Enfermos en situación terminal según lo estipulado en el Artículo 166 Bis de
la Ley General de Salud en materia de cuidados paliativos publicado en D.O.F. del
5/enero/2009.

Estos criterios están sujetos a cambios acorde a la

decisión del Jefe de cada UCI y los comités de Bioética
de cada institución.
Triage utilizado en terapia intensiva para la PRIORIDAD DE INGRESO de los
pacientes basándose en las prioridades de atención para asegurar la supervivencia,
de acuerdo a las necesidades.
 Paciente con Criterios de Inclusión a la UTI
Evaluación de Oxemia
Evaluación de Estado de Choque
Escala pronostica de gravedad

Oxemia
Definir criterios de Berlín
En caso de SIRA dar AMV
Establecer metas de
tratamiento según
Protocolo de ventilación
ARDS NET
Estado de Choque Escalas pronostica de
gravedad
Si hipotensión refractaria
Establecer metas de Definir prioridad de ingreso
tratamiento según
Protocolo EGDT SOFA
preferentemente APACHE II

Oseltamivir 150 mg cada 12 horas por 10 días

Considerar:
Agente antipseudomonas
(Meropenem/ Imipenem/ PIP-TZB/ ceftazidima)
+ Cobertura para S. aureus Meticilino resistente
(Linezolid / Vancomicina)
 Evaluación de Oxemia

Definición de Berlín para Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda

Tiempo Entre 1 semana del insulto clínico conocido, nuevo o
empeoramiento de síntomas.
Imagen de tórax a Opacidades bilaterales – No explicadas totalmente por derrame,
colapso lobar/pulmonar o nódulos.
Origen de edema Falla respiratoria no explicada por falla cardiaca o sobrecarga de
líquidos.
Necesitan un estudio objetivo (p. ejem. Ecocardiograma) para
excluir edema hidrostático si NO presenta factores de riesgo.
Oxigenación b
Leve 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 con PEEP o CPAP ≥ 5 cmH2O
Moderada 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 con PEEP ≥ 5 cmH2O
Grave PaO2/FiO2 ≤ 100 con PEEP ≥ 5 cmH2O

PEEP, presión positiva al final de la espiración; CPAP, presión positiva continua de la vía área; PaO 2, presión parcial arterial de
oxígeno; FiO2, fracción inspirada de oxígeno.
a
Radiografía de tórax o tomografía computarizada,
b
Si la altura sobre el nivel del mar es mayor de 1000 mts, se deberá realizar un factor de corrección calculado: [PaO 2/FiO2 x
(presión barométrica/760)].
 Re-evaluación de paciente
con deterioro clínico

Realizar:
Nuevos cultivos
Radiografía /TAC

Considerar diagnósticos
diferenciales

Considerar tratamiento con:

Agente antipseudomonas
(Meropenem/ Imipenem/ PIP-TZB/ ceftazidima)

+ Cobertura para S. aureus Meticilino resistente

(Linezolid / Vancomicina)
 Consideraciones de manejo antimicrobiano en
pacientes críticos.

• Se recomienda utilizar doble dosis (150mg cada 12hrs. en pacientes

adultos), por lo menos durante las primeras 72 horas y que podrá
extenderse hasta por 10 días.

• La decisión de extender la dosis de oseltamivir se basará en los

criterios clínicos así como en la evolución del paciente.

• Los resultados de los cultivos bacterianos determinarán el tiempo y

tipo de tratamiento antibiótico que recibirán los pacientes.

• Es fundamental mantener un programa de farmacovigilancia

estrecho (detección de eventos adversos como delirio, deterioro de
la función renal, diarrea, etc.).
 Manejo Anti-infeccioso del Paciente en UCI

Los resultados de los cultivos bacterianos determinarán el

tiempo y tipo de tratamiento antibiótico que recibirán los
pacientes.

En los pacientes con

depuración de
Se deberá ajustar la dosis de oseltamivir y
creatinina <50ml/min. tratamiento antibiótico.

En caso de que se Debe revalorarse el uso de adamantano debido a que la

detecte Influenza A cepa H3N2 actualmente es resistente a este antiviral, y
estacional o no parece no haber ventaja actualmente del uso combinado
tipificable recomendado en el 2009.

Es fundamental mantener un programa de farmacovigilancia

estrecho (detección de eventos adversos como delirio,
deterioro de la función renal, diarrea, etc.).
 Manejo Ventilatorio de SIRA

• El manejo de pacientes con VMI en áreas no

críticas aumenta la mortalidad de los
pacientes en comparación de los manejados
en áreas críticas.
 Manejo Ventilatorio de SIRA

Medidas de protección alveolar.

1. Volumen corriente bajo (6-8 ml/kg de peso predicho*).

2. Meta de oxemia: SpO2 entre 88-95% o PaO2 entre 55-80
3. PEEP acorde a tabla anexa.
4. Ajustar FR para pH meta de 7.30 a 7.45
3. Presión pico menor a 35 cmH20
y plateau < 30 cm H2O.
 Configuración inicial del ventilador y ajustes

1. Calcular peso predicho en Kg (PP)

Masculino= 50 + 0.91 [altura (cm) – 152.4]
Femenino= 45.5 + 0.91 [altura (cm) – 152-4]

2. Ajustar TV (Volumen Tidal) inicial de 8 ml/Kg (PP)

3. Reducir TV 1 ml/Kg en intervalos = 2 horas hasta que TV = 6 ml/Kg (PP)
4. Ajustar frecuencia inicial al VE base aproximado (no > 35 lpm)
5. Ajustar TV y RR para lograr las metas de pH y presión Plateau siguientes
6. Ajustar la frecuencia de flujo inspiratorio arriba de la demanda del paciente
(normalmente > 80 L/min)
Configuración Inicial, Criterios de Inclusión y Metas
Meta de Presión Plateau: = 30 cm H2O

Revisar
• Presión Plateau (pausa inspiratoria de 0.5 seg)
• SpO2
• RR Total
• TV
• pH (si es posible) por lo menos cada 4 horas
Después de cada cambio en PEEP o TV

• Si Pplat >30cmH2O  Disminuir TV 1ml/kg PP (mínimo 4ml/Kg PP)

• Si Pplat < 25 cm H2O + TV < 6ml/Kg PP 

aumentar TV en 1ml/KgP P hasta que Pplat > 25 cm H2O
aumentar TV = 6 ml/Kg PP
Configuración Inicial, Criterios de Inclusión y Metas

Meta de oxigenación: PaO2 55 – 80 mmHg ó SpO2 88 – 95 %.

Usar las combinaciones de incremento de FiO2/PEEP siguientes para

lograr la meta. Opciones de PEEP más altas (filas inferiores) disminuirán
la FiO2 y deben ser preferidas en pacientes con FiO2 altas que puedan
tolerar PEEP más altos (TA estable, no barotrauma). La sobrevivencia es
similar con ambos abordajes de PEEP.
Configuración Inicial, Criterios de Inclusión y Metas

Meta de pH: 7.30 – 7.45

Manejo de Acidosis: (pH < 7.30)

• Si pH de 7.15 – 7.30.
Aumentar RR hasta que el pH > 7.30 ó PaCO2 < 25
(Máximo RR = 35)
• Si pH = 35 y PaCO2 < 25, considerar administrar NaHCO3
• Si pH < 7.15 : Aumentar RR a 35
• Si el pH permanece < 7.15 y NaHCO3 considerado o administrado, TV
puede ser aumentado en pasos de 1ml/Kg PP hasta que el pH > 7.15
(la meta de Pplat puede excederse)

Manejo de Alcalosis: (pH > 7.45) Disminuir frecuencia respiratoria si es

posible.
Preferentemente
Ventilación Prono
TEMPRANA
Ventilación en prono

En caso de SIRA grave (definido como PaO2/FiO2 menor de 150)

con evolución menor de 12 a 24 horas, en centros con
experiencia en la técnica, se puede considerar VENTILACIÓN EN
PRONO temprana.
Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. NEJM
2013,368:2159-68.
 Evaluación y manejo
de Estado de Choque

N Engl J Med, 345 (2001).

 Uso de esteroides
El uso de metilprednisolona no forma parte del tratamiento estándar
al no haberse demostrado beneficio clínico con su utilización.

• En caso de decidirse su uso, deberá individualizarse a dosis de

1mg/Kg de peso/24 hrs. por no más de 72 hrs.

• En casos de SIRA tardío habrá que descartar antes infección

pulmonar bacteriana con lavado bronquioalveolar analizado con
técnica cuantitativa.

El uso de esteroides debe quedar a consideración del

médico tratante