MANEJO DEL DOLOR

EPM: Manejo esencial del dolor

- Taller de 8 horas continuas

¿Por qué el EPM?

➢ En especialidades como traumatología, cardiología hay cursos protocolos como ATLS,
manejo de reanimación que se imparten como talleres y son muy básicos, muy esenciales para
el conocimiento de nosotros.
➢ Un médico de Australia creyó que también es necesario hacer un taller para aprendizaje y
enseñanza a los médicos y paramédicos de reconocer el dolor y tratarlo de alguna manera
como poner hielo, aliviar el dolor.

EPM: Manejo Esencial del Dolor

- Manejar el dolor y enseñar a otros

Para personal médico y paramédico también se entrena a instructores que quieran seguir enseñando
sobre el dolor en el taller de instructores.
El dolor es como la rata, feo, desagradable, causa mucho malestar.

R A T: son las siglas que usaremos para desarrollar el taller del dolor

R Reconocer

A Analizar

T Tratar

Dentro del taller vemos:

1. Primero como reconocer el dolor
2. segundo como analizarlo para darle nombre y apellido al dolor
3. Tercero una vez definido el dolor como tratarlo

COMO SE CLASIFICA EL DOLOR

Tiempo de Evolución:
Agudo
Crónico

Origen:
Oncológico
No oncológico

RAT:
Sirve para saber observar si paciente tiene dolor
Los que acompañan al paciente también nos pueden hablar del dolor
Las 2 maneras para determinar si paciente tiene o no dolor
1. Observando
2. Reconocer: preguntar si le duele o no le duele, dónde le duele

ANALIZAR:
➢ Intensidad del dolor
➢ Tipo de dolor
➢ Factores que aumentan o disminuyen el dolor

TRATAR
➢ Hay tratamiento no farmacológico y farmacológico
➢ De acuerdo al tipo del dolor se prescriben medicamentos
➢ De acuerdo a la intensidad del dolor se prescribe el medicamento

INTRODUCCIÓN - RESUMEN:
Con el tiempo el dolor se puede cronificar y el fármaco que ha tomado ya no le funciona, el paciente
va al médico y hay que buscar otras alternativas.

CONCEPTO DEL DOLOR (IASP):

Es una experiencia sensorial y emocional desagradable que puede estar asociada a un daño real es
decir cortadura fractura golpe o potencial que significa que no lo vemos pero, que existe algo que esta
generando dolor al pcte este es el caso de dolor neuropático.
En la neuralgia postherpética lo describen como unas culebrillas debajo de la costilla eso son
corrientazos, son manifestaciones de un componente neuropático

Sí, puede estar sufriendo una pérdida, no necesariamente tiene dolor físico

De cualquier manera, entre más intenso sea más desagradable va a ser

Se dice que hay emociones dentro del dolor. Cuando hicimos el curso de Change Pain hay un
recorrido que hace el estímulo nervioso desde el sitio de golpe donde se estimula el estímulo corre
hacia diferentes áreas

¿CUAL ES EL PRIMER PASO QUE HACE EL ESTÍMULO O IMPULSO NERVIOSO? LA

PRIMERA CONEXIÓN?
Va primero al ganglio de la raíz dorsal. Va al nervio periférico y de ahí a la parte central

La segunda conexión:
- Una vez que se cruzan en el asta posterior de la médula, las fibras unas van rectas otras van
rectas llegan al TÁLAMO

El tálamo manda el estímulo a 3 sitios diferentes:

- Cerebelo donde se activan unas células
- Sistema límbico: aquí se activan las emociones (ira , depresión, tristeza, querer llorar)
 - Viajan otra vez al tálamo y llegan a la corteza cerebral que es el último sitio donde todas las
emociones se engranan.

Los pacientes oncológicos o con neuropatía diabética son enfermedades crónicas que generan dolores
tan intensos pero que ya los pacientes se cansan y se echan al dolor es decir se acostumbran porque
piensan que ya nadie les va a ayudar.

Siempre preguntar al paciente si tiene dolor así la expresión facial no muestre que tiene dolor

CASO 1:
Cuando hablamos de sociedad estamos hablando de cómo se verá afectado el gobierno
económicamente
Probablemente la paciente sea pobre, que no tiene seguro privado, sería un gasto adicional para el
sistema de salud pública.

Afecta a la sociedad porque: Todo tratamiento de cáncer tiene costo elevado por quimioterapia pero
como la paciente no tiene otras opciones para tratar su cáncer se suspende la quimioterapia. La
paciente gastaría en las consultas que el marido la llevará para que la ayude en algo porque tiene
muchísimo dolor. Son frecuentes las consultas que va a tener. Con cada consulta también es un gasto
social porque nadie le va a quitar el dolor. Si la derivan al manejo de dolor crónico para un tratamiento
adecuado el gasto ya no sería tan grande, solo iría al médico 1 vez al mes en lugar de 20 veces. De
esta manera se ve afectada la sociedad, el entorno.

CASO 2 - DOLOR POSTOPERATORIO:

PACIENTE:
➢ Trombosis: Si el paciente NO se mueve por el dolor, si se queda encamado habrá mayor
riesgo de trombosis. Al haber trombosis hay riesgo que los trombos viajen y tape una arteria
coronaria, el cerebro.
➢ NEUMONÍAS: porque el pulmón dependiendo de qué posición se tome hay una parte que
perfunde bien otra que no y otra medio medio. Es decir hay una parte encharcada del pulmón
que no perfunde.
➢ Insomnio: el paciente no podrá dormir por el dolor
➢ No podrá alimentarse por el dolor y aumenta el riesgo de sepsis, se retarda el proceso de
cicatrización
 ➢ Emociones: deprimido e irritable por el dolor severo

FAMILIA:
➢ No irá al trabajo para cuidar al paciente.
➢ Se estresa
➢ Va a gastar mucho en comprar comida, pasajes

SOCIEDAD:
➢ Implementos
➢ Ocupa habitación, cama que en teoria no deberia pasar más de 4 días ahí
➢ Usa mas recursos, mas insumos, las personas pagan impuestos el gobierno gasta más

BENEFICIOS DE TRATAR EL DOLOR:

Para el paciente:

Físicamente: Psicológicamente:

➢ Mejora el sueño, mejora el apetito ➢ Reduce el sufrimiento

➢ Menos complicaciones médicas (infarto ➢ Menos depresión, ansiedad
cardiaco, neumonía)

Para la Familia: Para la Sociedad:

➢ Mejora la capacidad para funcionar ➢ Reduce los gastos médicos (acorta la

como parte de la familia (padre, madre) estancia hospitalaria)
➢ Capacidad de continuar trabajando ➢ Capacidad de contribuir a la comunidad
¿EXISTEN RAZONES PARA NO TRATAR EL DOLOR?
NO. Si tenemos un diagnóstico por qué creemos que no hay que tratar o quitar el dolor en ese
paciente? La idea es tratar la causa para evitar que el paciente siga sintiendo dolor o que el dolor se
repita

ANALIZAR
(aquí le damos nombre y apellido al dolor)
❖ Intensidad es importante porque de acuerdo a eso se pone la dosis del medicamento y se
prescribe
❖ Tipo: agudo o crónico oncológico o no si es nociceptivo o neuropático o mixto sabemos
que medicamento elegir para tratar ese dolor
❖ De acuerdo a la intensidad le damos la dosis de ese medicamento que elegimos
❖ Nociceptivo o neuropático
ANÁLISIS DE LA INTENSIDAD:
Se analiza en dos fases:
- Reposo
- Movimiento
El tto debería controlar el dolor en reposos y movimiento

¿Cómo está afectando el dolor al paciente?

- El paciente puede moverse, toser?
- El paciente puede trabajar?
Esta pregunta evalúa si el paciente se puede valer por sí mismo o si necesita ayuda

Métodos para ver la intensidad del dolor:

- Escalas verbales: le preguntamos qué tanto le duele (le duele un poquito, medianamente o su
dolor es muy grande?
- Escala visual:
A. Escala dolor por caritas (EDC)
B. Escala visual análoga (EVA): colores de verde (nada de dolor) a rojo (mayor dolor)
, triángulo invertido)
- Otras:
A. Puntaje de Actividad Funcional (PAF)
B. Métodos más especializados
La doctora más us a la escala numérica donde se pregunta que le de un número.
La Dra le va mejor con la escala numérica donde le pone un numero al dolor
Un dolor de 10 es un trabajo de parto
Cólico renal o cólico de vesícula: es 10 dolores que hacen revolcar

Podemos dar ejemplos del dolor a los pacientes para que nos digan un número más adecuado al dolor
que están sufriendo.
Si no ha tenido un parto o un cólico renal o vesical (es decir dolor de 10) debemos decirle al
paciente lo siguiente: imagínese que le serrucho la pierna sin anestesia y comparelo con el dolor que
tiene.

Al tener un número más exacto de intensidad del dolor podemos determinar la dosis del
medicamento que necesita el paciente para el tratamiento
Tramal 50 mg 3 veces al día si tiene 5/10 entonces no tolerará el dolor

determina si paciente califica para alguna discapacidad

Escala del dolor por caritas (EDC):

En los niños se ve la facie la cara dle niño para evaluar la intensidad del dolor en ellos.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR:

¿Desde cuándo le duele? Para clasificar el dolor según su tiempo de evolución (agudo , crónico)
¿Cuál es la causa? para ver si paciente tiene cáncer o no (oncológico, no oncológico)
Mecanismo del dolor: le pregunta,mos describir las características del dolor con describirla, si dice
que le duele como si estuviera inflamado (nociceptivo), sabemos las características, inflamación
significa nociceptivo; en cambio si dice que es como una correntada, quema, alfileres: esto es
componente neuropático ya nos damos una presunción dx.
Nociceptivo: se relaciona más con dolor agudo
- Dolor nociceptivo y crónico: artrosis facetaria

3 meses es el tope
- Antes de 3 meses agudo
- Después de 3 meses es crónico

En el caso de la fractura hasta que no le resuelvan la fractura con la cirugía en 2 meses desaparece
Los dolores crónicos muchas veces no son curables, son tratables. Por ejemplo: una artrosis es cronico
y hay que tratarlo el resto de la vida.
El dolor canceroso es PROGRESIVO: siempre comienza de menos a más desde que aparece la
bolita y duele más cuando hay metástasis a las partes óseas o a alguna víscera que tenga nervios que
se están comprimiendo
- Mixto: etapas agudas y crónicas

Dolor no canceroso:
- Diabete
- VIH
- Neuralgia postherpética
- Migraña

Dolor agudo no canceroso EJEMPLOS:

- Colecistitis
- Apendicitis aguda
- dolor de cabeza inicial

DOLOR NOCICEPTIVO:
➢ Tiene una causa evidente una enfermedad o daño evidente por ejemplo: apendicitis donde la
causa es el apéndice inflamada. Es un dolor fisiológico que me dice aquí me duele y hay que
investigar entonces me incentiva a buscar la causa y una vez que lo encuentro resolver la
causa y se acabó el dolor.
➢ Punzante medio sorod como en vísceras. Por lo general está bien localizado
Colitis: se busca las zonas

DOLOR NEUROPÁTICO:
➢ Daño en un nervio periférico o central
➢ Aunque busquemos la causa no podemos sacarlo porque el dolor está en un nervio

Los pacientes sienten que están inflamados en una zona más amplia. Sienten quemazón en toda una
parte de la espalda.
Paroxístico: ráfaga, una electricidad horrible
Lancinante: una apuñalada, una ráfaga rápida que dura segundos y se va
Ejemplo de dolor paroxístico lancinante: neuralgia del trigémino (rama mandibular, maxilar u
oftálmica, los pacientes sienten una apuñalada que le duran hasta 30 segundos y el dolor no les deja ni
comer)
- Cuando hay un dolor continuo que no pasa NO es neuralgia del trigémino puede ser una
neuralgia pero por compresión de tumor al trigémino o ganglio del trigémino o una neuralgia
postherpética.
Por lo general no está bien localizado sino que indica todo la zona donde recorre el nervio

Agudo
No oncológico
Nociceptivo o neuropático? El paciente me tiene que decir que el dolor le adormece la pierna y con
eso vemos que le comprime la raíz nerviosa: aquí sería dolor neuropático por hernia discal
Me está dando características de que se algo muscular, algo articular
Cuando es neuropático

Raíces del nervio ciático:

1. L2
2. L3
3. L4
4. L5
5. S1

Artrosis es desgaste de grandes articulaciones

DOLOR CRÓNICO NO CANCEROSO:

Artrosis: desgaste de grandes articulaciones. A veces se inflaman cuando hay salida del líquido
sinovial o en pacientes añosos que ya no tienen líquido sinovial pero en la inflamación el líquido
sinovial se acuula por fuera y esto se llama bursitis.

A medida que avanza el cáncer o que metastiza a otras áreas el dolor incrementa y el tratamiento
inicial ya no sirve para ese dolor aumentado de lo que el cáncer avanzó.

PARA EL EXAMEN SABER ESTO:

El tratamiento va a depender de esta clasificación

TRATAR:
Tratamiento no farmacológico:
❖ Rehabilitación (fisioterapia)
❖ Dieta
❖ Hielo
❖ Musicoterapia
❖ Terapia psicológica: confianza al paciente
 ❖ Acupuntura
Ayudan a liberar endorfinas y sustancias en la línea de la inhibición del dolor

El tratamiento no farmacológico depende del caso pero en todos se recomienda el apoyo psicológico
de ayudar al paciente a tener ganas de vivir esto afecta su cerebelo y lo ayuda a elaborar sus propias
endorfinas

Tratamiento Farmacológico:
➢ AINES
➢ Opioides
➢ Neuromoduladores
➢ Antidepresivos tricíclicos

Todos los AINES tienen un efecto techo:

Efecto techo: hay dosis tope que por más que pasemos esa dosis lo que encontraremos es efectos
secundarios mas no efecto de alivio.
TODOS tienen dosis máxima
- ibuprofeno: 900 mg
- ketorolaco 1 mg por kg mo más allá de 120 mg por día
- Diclofenaco: no más salla de 75 mg es decir 150 mg al día
Si se dan más allá se tiene sangrado, alteraciones de la coagulación, gastritis sangrado gastrico, etc

OPIOIDES:
Débiles: codeína, tramadol
Potentes: morfina, petidina, oxicodona, fentanilo, remifentanilo

OTROS ANALGÉSICOS

De los anticonvulsivantes la carbamazepina pertenece a la primera generación

Segunda: gabapentina
Tercera: pregabalina

Los anticonvulsivantes como gabapentina, pregabalina inhiben al GABA es un neurotransmisor

el paciente se siente más relajado menos neuroexcitado, producen un efecto de sueño y de
relajación lo que es bueno para el tratamiento del dolor crónico
- Lo malo: paciente no podrá concentrarse bien en lo que hace, dificultades en conducir porque
puede provocar accidentes
Qué fármacos usamos para un dolor nociceptivo cortadura: anestésico locales, antiinglamatiorios,
hielo

En la médula espinal como lesión del ciático, hernia, neuralgia postherpética.

Vía oral: opioides actúan en receptores de la médula
Intratecal: ketamina
Tratamiento no farmacológico: acupuntura, masajes
Tratamiento- Cerebro:

Amitriptilina: trabaja en el cerebro al aumentar sustancias del mismo para la depresión

Opioides: receptores opioides en cerebro
Paracetamol: es antiinflamatorio que trabaja a nivel central por eso sirve como antipirético.

PLACEBO:

PLACEBO:
Es un fármaco que no tiene propiedad farmacológica curativa pero que actúa porque el paciente
recibe el fármaco convencido de que le va a funcionar y que espera que le ayude por la parte
psicológica por lo que el placebo tiene un efecto terapéutico.
Es decir EL PLACEBO SÍ FUNCIONA
 ➢ Todos los fármacos pueden actuar en diferentes partes de la vía nociceptiva
➢ los simples son de potencia baja: AINES, paracetamol
➢ Moderados: opioides débiles por corto tiempo junto con los famosos de acción débil como
antiinflamatorio
➢ Severo: por ejemplo sale recién de cirugía. Si se puede usar morfina pero solo como dolor
agudo postoperatorio inmediato solo se usa máximo 2 días 48 horas. El dolor agudo
postoperatorio tiene la escalera invertida del dolor oncológico.
➢ En el postoperatorio se da primero opioide potente luego débil, luego solo AINE 10 15 días y
se acabó el asunto

Nunca demos opioides fuertes en dolor crónico no oncológico porque el paciente se acostumbra
al opioide potente y se hace adicto:
Aunque tenga dolor 10/10 como lumbalgia o Así tenga dolor neuropático por el herpes zoster no hay
que dar opioides fuertes

Examen: verdadero o falso, toda esta clase