Infecciones del tracto urinario en la embarazada

Corresponde a la presencia de bacterias en cualquier parte del tracto urinario (riñ ones,
uréteres, vejiga y uretra), el cual suele ser sitio estéril. Segú n su localizació n la ITU se
clasifican en:
Bacteriuria asintomática: corresponde a la presencia de bacteriuria significativa
(urocultivo>100.000 UFC/ml) sin síntomas urinarios asociados .infecciones del tracto
urinario inferior: vejiga y uretra. Son las má s frecuentes y corresponden a síntomas urinarios
bajos asociados a un sedimento urinario inflamatorio (má s de 10 leucocitos / campo positivo.
se presenta en el 2-6% de los embarazos
Infecciones del tracto urinario superior: riñ ones y uréteres. Denominados pielonefritis
aguda, que es la forma má s grave de ITU, prevenible al tratar las infecciones bajas. La gran
mayoría ocurren en segundo y tercer trimestre y el 5% de las hospitalizaciones de
embarazadas en unidades de alto riesgo obstétrico.
Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos que aumentan el
riesgo de presentar infecciones del tracto urinario.

 Dilatació n ureteral secundaria a la acció n de progesterona y a la compresió n uterina.

 Reflujo besico- ureteral
 Estasis vesical
 Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con elevació n del pH
urinario.

Factores de riesgo

 Bacteriuria asintomá tica

 Historia de ITU de repetició n
 Litiasis renal
 Malformaciones oruginecologicas
 Reflujo besico- ureteral
 Insuficiencia renal
 Diabetes mellitus
 Enfermedades neuroló gicas ( vaciado incompleto , vejiga neurogena )
 Anemia de células falciforme
 Infecció n por chlamydia trachomatis
 Multiparidad

MICROBIOLOGÍA (ETIOLOGÍA)

 Bacilos gram negativos: Escherichia coli, procedente de la flora enterobacteriana es

el microorganismo má s habitual y causante de la mayor parte de estas infecciones
(80-90% casos). Le siguen por orden de importancia: Proteus mirabilis, Kelbsiella
pneumoniae.
  Cocos gram positivos: Enterococcus spp, Staphylococcus saprophyticus o streptococo
agalactiae (SGB). A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de Nivel
socioeconó mico bajo

COMPLICACIONES

 Amenaza de parto prematuro

 R.P.M
 Corioamnionitis
 Sepsis
 Absceso renal
 Bajo peso al nacer

Bacteria asintomática: a la presencia de bacterias en orina cultivada (má s de

100.000 colonias por ml) sin que existan síntomas clínicos de infecció n del tracto
urinario. La mayoría de bacteriurias asintomá ticas se dan en el primer trimestre de la
gestació n
Prevalencia. Aparece en un 2-10% de los casos. El 25% de las bacteriú rias
asintomá ticas no tratadas .Desarrollaran una pielonefritis aguda vs el 3% de las
tratadas.
Hasta un 30% de las bacteriurias asintomá ticas tratadas presentan una recaída a
pesar del correcto tratamiento antibió tico. De ahí la importancia del cribado
gestacional. Aunque es cuestionable la frecuencia y el momento del cribado de la
bacteriuria durante el embarazo, en Catalunya, se recomienda el cribado gestacional
alrededor de las 16 semanas o en la 1ª visita prenatal (siempre que sea a partir de las
12 semanas) y só lo repetirlo trimestralmente si la gestante presenta otros factores de
riesgo (patología renal materna, paciente monorena, trasplantada renal, litiasis renal,
historia de pielonefritis de repetició n o de reflujo vésico-ureteral

Diagnóstico: es microbioló gico: cultivo orina 100.000 unidades formadoras de

colonias (UFC). El diagnó stico se establece mediante el urinocultivo cuantitativo. La
muestra de orina debe ser obtenida bajo determinadas condiciones de asepsia, pero
no es necesario el sondaje vesical: limpieza previa de genitales externos, separació n
de labios vulvares y recogida del chorro medio de la micció n. Se considera
contaminació n del urinocultivo la presencia de entre 10000 y 100000 UFC o la
presencia de má s de un gérmen. En caso de urinocultivo contaminado éste debe
repetirse, haciendo hincapié en las medidas de asepsia para una correcta toma de la
muestra.

Tratamiento:

- Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis ú nica)

- Amoxicilina 500 mg/8 h vo x 4-7 días
- Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 4-7 días ó
- Amoxicilina-clavulá nico 500 mg/8 h vo x 4-7 días
En caso de alergia a betalactá micos:
- Fosfomicina trometamol 3 g vo (dosis ú nica)
- Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h vo x 4-7 días.
En caso de NO disponer de antibiograma se propondrá como tratamiento empírico de
la bacteriú ria asintomá tica el mismo que en la cistitis (ver apartado específico).
Las pautas de duració n está ndar (4-7 días) parecen ser ligeramente má s eficaces,
aunque con menor cumplimiento y mayores efectos secundarios que las pautas en
dosis ú nica.
El tratamiento con fosfomicina trometamol 3g se realiza en dosis ú nica separada de
las comidas. No es necesario administrar una 2ª dosis a las 48-72h.

Seguimiento:

- Comprobar curació n con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento.

- En caso de recidiva, actuar segú n antibiograma y si no se dispone de él, ampliar el
espectro.
- Repetir urinocultivo mensualmente.
- Tratamiento antibió tico supresor indicado en casos de bacteriuria asintomá tica
recurrente después de 2 tratamientos completos no eficaces. (Ver pauta al final del
protocolo)

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA POR SGB

La presencia de Estreptococo Agalactiae en orina indica elevada colonizació n del

tracto genital y se asocia a mayor riesgo de pielonefritis, corioamnionitis y sepsis
neonatal precoz.
Ante hallazgo de > 100000 UFC de SGB en orina: Tratamiento antibió tico de la
bacteriuria
Asintomá tica y profilaxis intraparto para SGB. No es necesario realizar el cultivo
vagino-rectal para SGB a las 35-37 sem. Ante hallazgo de < 100 000 UFC de SGB en
orina (cualquier nivel): No se recomienda el tratamiento de la bacteriuria
asintomá tica ya que la mayoría de mujeres se recolonizan rá pidamente y en este caso
no parece disminuir la incidencia de pielonefritis, corioamnionitis ni parto prematuro.
Sí que se recomienda la profilaxis intraparto para SGB. No es necesario realizar el
cultivo vagino-rectal para SGB a las 35-37 sem.
Cistitis
Es un síndrome caracterizado por una clínica de urgencia miccional, polaquiuria,
disuria y dolor suprapú bico en ausencia de síntomas de afectació n sistémica (fiebre) y
dolor lumbar.

Prevalencia: Aparece en un 1.3% de las gestaciones. La mayoría de cistitis agudas se

presentan en el segundo trimestre del embarazo.

Diagnóstico:
-Clínica sugestiva y cultivo orina positivo (≥100.000 UFC).
-Puede aparecer hematuria macro/microscó pica.
-La sospecha diagnó stica se obtiene con la realizació n de labstix de orina (tiras
reactivas para orina)
-La presencia de leucocitos +, nitritos +, proteínas >1+ o hematíes >1+ en una gestante
con clínica sugiere infecció n.
-El cultivo debe realizarse para confirmar el diagnó stico y detectar resistencias en el
antibiograma.

Tratamiento:

- Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h vo x 7 días.

- Cefuroxima 250 mg/12 h vo x 7 días

Seguimiento:

- Comprobar curació n con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el tratamiento.

- En caso de recidiva, actuar segú n antibiograma y si no se dispone de él, ampliar el
espectro.
- Repetir urinocultivo mensualmente.
- Tratamiento antibió tico supresor indicado en casos de cistitis recurrente después de
2 tratamientos completos no eficaces.

PIELONEFRITIS

Es la complicació n médica grave má s frecuente durante la gestació n

Su incidencia: es de aproximadamente un 1% a 2% durante el embarazo y en

presencia de bacteriuria asintomá tica, este porcentaje puede elevarse por encima de
un 25% hasta un 50%( inclusive.
Se presenta con má s frecuencia durante el segundo y tercer mes de gestació n.
La pielonefritis aguda es una infecció n de la vía excretora alta y del parénquima
renal de uno ó ambos riñ ones, casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada ó no
tratada correctamente.

La clínica: incluye disuria, polaquiuria, micció n urgente acompañ ado de dolor

suprapú bico, orina mal oliente y en ocasiones hematuria (síntomas de cistitis)
acompañ ado de fiebre, dolor lumbar intenso y constante, escalofríos, sudació n,
alteració n del estado general. A la exploració n física hay puñ o percusió n lumbar
homolateral positiva
Para su diagnó stico la clínica se confirma con un urocultivo mostrando >100,000
UFC/ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria, puede haber cilindros
leucocitarios, proteinuria y hematíes

El tratamiento temprano y agresivo: es importante para prevenir complicaciones

de la pielonefritis. Este se iniciará de forma empírica inmediatamente antes de
disponer del resultado de urocultivo y antibiograma. Dentro del tratamiento má s
adecuado y sin efectos nocivos para el desarrollo embrionario encontramos las
aminopenicilinas, cefalosporinas, penicilinas, caboxipenicilinas, monobactá micos.
Existen ciertos medicamentos que tienen restringido su uso en el embarazo dentro de
los cuales se destacan:

Trimetroprim/Sulfametoxazol: contraindicado en el primer trimestre por su

potencial teratogénico y en el tercer trimestre por desplazar la bilirrubina de los sitios
de unió n aumentando el riesgo de kernicterus
Tetraciclinas: han sido asociadas con decoloració n en la decidua dental,
Quinolonas: en estudios animales mostraron artropatías. Una vez conocido el
germen la terapia antibió tica nunca debe ser menor a 10 días.
El tratamiento requiere el ingreso hospitalario en la mayoría de los casos pensando en
el riesgo de parto pretérmino y de complicaciones de tipo séptico que puedan surgir.
Sin embargo, existen criterios para el manejo de pielonefritis aguda en el embarazo de
forma extrahospitalaria los cuales se citaran a continuació n:

• Idealmente previo período de observació n de 24 horas

• Tolerancia a los medicamentos orales
• Ausencia de signos y/o síntomas de sepsis
• Ausencia de disfunció n orgá nica
• Factibilidad de control y toma de medicamentos en casa.

Un esquema de tratamiento para pielonefritis a nivel intrahospitalario durante el

embarazo es el siguiente:
Fluidos intravenosos
Antibioticoterapia parenteral: 1o, 2o, 3o trimestre:
Amikacina 1 gr (IV c/24hs) má s Ceftriaxona 1 gr (IV c/24 hs)
Esquema alterno Claritromicina 500 mg (IV c/12 hs) má s Amikacina 1 gr (IV c/24 hs)
Una vez ingresada la paciente se deben realizar los siguientes controles:

• Tacto vaginal y test de Bishop

• Protocolo general de la unidad de medicina materno-fetal
• Control de temperatura cada 12 hs
• Control de diuresis cada 24 hs
• Control de diná mica uterina cada 12 hs
• Monitorizació n fetal no estresante cada 24 hs
• Ecografía renal (ú til en recurrencia de ITU)
• Hemoleucograma, urea, creatinina, á cido ú rico, urocultivo, funció n hepá tica,
hemocultivo, electrolitos.

Transcurridas 48 horas afebril, se puede pasar a antibioticoterapia oral y valorar el

alta hospitalaria de acuerdo a los resultados analíticos y ecográ ficos así como a la
evolució n de la paciente; y continuar ambulatoriamente el tratamiento durante 14
días. Se debe realizar un urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el
tratamiento y luego mensualmente hasta el parto. Aproximadamente en un 5% de los
embarazos se presenta recurrencia de ITU, en estos casos se recomienda la profilaxis
antibió tica con cefalexina o nitrofurantoína una vez al día, asociando el urocultivo
mensualmente (2,4). Las complicaciones maternas y fetales derivadas de las ITU
durante el embarazo pueden ser devastadoras, y por ello la importancia de realizar un
diagnó stico pronto y certero así como un tratamiento inmediato

Dentro de las complicaciones perinatales encontramos bajo peso al nacer,

prematuridad (parto antes de las 37 semanas), bajo peso en nacimientos pretérminos.
En cuanto a las complicaciones maternas, se presenta labor prematura, hipertensió n,
anemia, amnioitis, edema pulmonar e insuficiencia respiratoria (mediado por la
endotoxina) ; siendo estas las principales. .