Clases de Residentes 2009

Metrorragias ginecolgicas en la adolescencia

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

METRORRAGIAS GINECOLGICAS EN LA
ADOLESCENCIA
Inmaculada Gonzlez Prez
21/05/09
INTRODUCCIN
Habitualmente, la mujer presenta desde la menarqua a la menopausia un
sangrado menstrual ms o menos predecible en cuanto al momento, intensidad
y duracin. Sin embargo, con cierta frecuencia se produce un sangrado uterino
inesperado o diferente, que constituye, por tanto, una Hemorragia uterina
anormal (HUA). Dicho sangrado suele alarmar a la mujer y constituye un
frecuente motivo de consulta ginecolgica tanto en la prctica diaria como en
los servicios de urgencias.
Casi todas las mujeres presentan a lo largo de su vida algn episodio de HUA,
que en la mayora de los casos refleja una disfuncin ovrica puntual que
raramente constituye un problema serio. En otros casos la disfuncin y la
hemorragia son ms severas. En cualquier caso, el trmino de Hemorragia
Uterina Disfuncional hace referencia al sangrado de origen uterino,
excesivamente intenso, prolongado o frecuente, que no se debe a embarazo o
enfermedad plvica o sistmica reconocible. En otras mujeres, la HUA se
produce por la existencia de una patologa orgnica- benigna o maligna- que
debe ser diagnosticada y oportunamente tratada.
MENSTRUACIN EN ADOLESCENTES
Aunque la aparicin del sangrado menstrual es reconocida como un hito
puberal, el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal contina madurando despus de la
menarqua a lo largo de los 5 aos siguientes (Chuong&Brenner). Cerca del
momento de la menarqua, la influencia del feed back positivo del estradiol est
ausente, as que la ovulacin no ocurre. Lemarchand et al investigaron a 90
chicas sanas en torno a los primeros 5 aos tras la menarqua. Encontraron
que los valores de estrgenos, progesterona, LH y FSH estaban por debajo de
los del adulto. Hacia el quinto ao, la FSH y LH se incrementaban
gradualmente cerca de los del adulto, pero los niveles sricos de progesterona
suponan todava un pequeo porcentaje de ciclos anovulatorios. El calendario
de ciclos menstruales es inicialmente irregular de forma frecuente pero

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adquiere periodicidad con el tiempo. McDonough y Grant encontraron que del

55-82% de los ciclos eran anovulatorios y que la hemorragia por anovulacin
era la causa del 50-74% de las hospitalizaciones por sangrado.
CONCEPTOS
El patrn menstrual definido por la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia es:
Cantidad: lmites 50-100 ml; 3-6 apsitos bien empapados
Duracin: 2-7 das
Intervalo: 21-35 das. En adolescentes se considera un rango normal
entre 21 y 45 das durante el primer ao tras la menarqua.
Aspecto de la sangre: rojo oscuro incoagulable
Como se ha indicado, la HUA es aquella que por el momento de producirse o
por sus caractersticas queda fuera del patrn menstrual habitual, teniendo
lugar durante varios ciclos y encontrndose una causa subyacente,
frecuentemente a nivel endometrial. Esta situacin, aunque puede encontrarse
en otros perodos de la vida si bien es ms frecuente en la adolescencia.
Es importante, ante todo, definir una serie de conceptos que permiten
reconocer las distintas alteraciones que se pueden producir en el patrn de
sangrado:
TIPO DE ALTERACIN
MENSTRUAL
Menorragia/ Hipermenorrea

Metrorragia

CARACTERSTICAS
Sangrado uterino prolongado (>7 das)o
excesivo (>80 ml, o >7 apsitos ) que se
presenta a intervalos regulares
Sangrado menstrual irregular o sangrado entre
perodos regulares

Polimenorrea,
Proiomenorrea

Sangrado menstrual frecuente, que ocurre

cada <21 das

Menometrorragia

Sangrado menstrual frecuente que es excesivo

e irregular en cantidad y duracin

EPIDEMIOLOGA
La HUA es la segunda causa ms frecuente de consultas ginecolgicas,
precedida por la leucorrea.
El sector adolescente ocupa el 20% de las consultas debidas a este motivo, de
las cuales el 85% se realizan en el primer ao tras la menarqua, y el 15%
restante en los 4 aos sucesivos a la misma. (J.L. Strinckland, J.W.Wall)
Las Hemorragias uterinas disfuncionales representan el 15% de las consultas
ginecolgicas, y son ms predominantes en adolescentes; de hecho el 90% de
transtornos menstruales en la adolescencia, es producido por ciclos

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anovulatorios. (ProSEGO, Diagnstico y tratamiento de la menorragia en la

adolescencia).
ETIOPATOGENIA
Algunas de las alteraciones menstruales son comunes en los distintos perodos
de la vida de la mujer. Sin embargo existen diferencias etiopatgenicas en las
distintas etapas de la vida, que hay que tener en cuenta por la repercusin que
tienen en la orientacin diagnstica de cada caso. Genricamente pueden
dividirse en dos grandes grupos, uno que engloba transtornos orgnicos (ms
frecuentes en la madurez reproductiva, en la menopausia y en la senectud) y
otro, que engloba transtornos de carcter funcional (predominantes en la
adolescencia y en el climaterio premenopasico)
A. CAUSAS ORGNICAS
Destacamos en la adolescencia:
1. Relacionados con la gestacin
Embarazo ectpico
Amenaza de aborto
Embarazo molar
2. Endocrinopatas:
Cushing
Hipotiroidismo
Hiperplasia Suprarrenal Congnita
Tumores secretores de andrgenos
3. Alteraciones de la coagulacin
Prpura Trombocitopnica Idioptica
Enf de Von Willebrand
Enf de Glanzman
Anemia de Fanconi
Talasemia
Leucemia
4. Iatrogenia
Cosmticos
Anabolizantes
Contraceptivos
hormonas esteroideas.
5. Tumores de Ovario
Tecomas
tumores de la granulosa.
6. Traumas (se incluyen abusos sexuales)
7. Infecciones

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8. Alteraciones del tracto genital

Leiomiomas
Endometriosis
Anomalas congnitas
Plipos cervicales
B. FUNCIONALES
A todas ellas se las engloba bajo el trmino de Hemorragia Uterina Disfuncional
(HUD), que incluye a un conjunto de alteraciones menstruales por exceso
originadas fundamentalmente por la existencia de ciclos anovuladores o
alteraciones en la funcin del cuerpo lteo. Dado que no se sustenta sobre
ninguna patologa orgnica, su diagnstico ser de exclusin. As, atendiendo a
su etiologa, las HUD pueden clasificarse en:
Anovulatorias
Suelen ser secundarias al transtorno del normal funcionamiento del ejehipfiso-ovrico por madurez insuficiente (Chuong&Brenner, 1996): el ciclo
ovulatorio normal supone la produccin cclica de estradiol, en primer lugar,
que inicia el crecimiento folicular y la proliferacin endometrial. Posteriormente
tras la ovulacin, aumenta la progesterona, mientras contina la produccin de
estradiol, que contribuye a estabilizar el endometrio. La ausencia de embarazo
y la lisis del cuerpo lteo suponen la disminucin de estradiol y progesterona y
la descamacin peridica endometrial que se objetiva en forma de sangrado al
exterior. Cuando no sucede la ovulacin, se produce un estado de
hiperestronismo mantenido o no contrarrestado, con dilatacin de las arterias
espirales endometriales, crecimiento endometrial y grosor anormal sin el
soporte estructural adecuado, lo que conduce a rupturas espontneas
superficiales con sangrado asincrnico. En algunos casos, la elevacin
estrognica ejerce un efecto negativo en hipotlamo e hipfisis, con descenso
de la Progesterona, FSH y LH y finalmente estradiol. Esto lleva a
vasoconstriccin y colapso de la mucosa endometrial hiperplsica, con
sangrado abundante y frecuentemente prolongado.
Ovulatorias
La hemorragia es causada habitualmente por una insuficiencia del cuerpo
lteo. La reduccin de estrgenos y progesterona en la segunda mitad del ciclo
menstrual, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta.
Clnicamente se suele manifestar como un acortamiento del ciclo, precedida o
no por un pequeo sangrado (spotting) pre-menstrual. Suele presentarse con
frecuencia en la adolescente una vez alcanzado ciclos ovulatorios.

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EVALUACIN DIAGNSTICA
Anamnesis
Es bsica para orientar las distintas posibilidades diagnsticas. Se debe
considerar la situacin de angustia y ansiedad de la adolescente por lo que
debemos reservar un tiempo para hablar con ellas a solas y asegurarles
confidencialidad y que algunos temas se tratarn con sus padres y/o
acompaantes slo si ellas lo desean. En caso de la existencia de algn
problema grave, debemos comentarle que el tema ser tratado con los adultos
responsables. A veces una buena anamnesis es suficiente para realizar un
diagnstico definitivo, y en cualquier caso debe permitirnos formar una serie de
hiptesis que podamos confirmar con una adecuada exploracin y pruebas
complementarias. Debe comprender:
Tipo de alteracin menstrual: comienzo, duracin, periodicidad, repercusiones
hemodinmicas, personales y en la calidad de vida; factor desencadenante
Sntomas acompaantes: fiebre, dolor, dismenorrea, dispareunia, alteraciones
digestivas o urinarias, prdida de peso, etc.
Antecedentes Personales: en relacin a edad, menarqua, frmula menstrual,
antecedentes mdicos (coagulopatas, patologa tiroidea, heptica,
enfermedad renal, patologa sistmica) y quirrgicos. Pueden orientar hacia la
existencia de una coagulopata la presencia de una menorragia desde la
menarqua y existan antecedentes familiares o personales de hematomas,
sangrados frecuentes o cualquier manifestacin de ditesis hemorrgica.
Antecedentes Familiares
Tratamientos consumidos: anticoagulantes, antiagregantes, psicofrmacos,
quimioterapia, hormonas.
Actividad sexual y contraceptivo utilizado (en relacin con ETS y cncer de
crvix). En este aspecto especialmente es necesario garantizar discrecin.
Podemos aprovechar para otorgar informacin sobre las repercusiones que
pueden tener estas infecciones y la forma de prevencin de las mismas. As
mismo deberemos considerar e indagar sobre la posibilidad de abusos
sexuales subyacentes.
Exploracin clnica
Es fundamental para el diagnstico. No obstante debemos tener presente
siempre las normas fundamentales de conducta debiendo actuar con gran
prudencia y cuidado en el examen ginecolgico, ya que si no se realiza de
forma adecuada y con el material especfico puede tener grandes
consecuencias psicolgicas, incluso en una percepcin negativa de la propia
sexualidad. La exploracin clnica comprender:
Estado general: tensin arterial, pulso y temperatura; peso y talla; nivel de
consciencia.
Inspeccin general: palidez cutnea, existencia de marcadores de coagulopata
(petequias, equimosis o hematomas)

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Inspeccin genital: valorar vulva, vagina y crvix, para descartar lesiones

traumticas, cuerpos extraos, atrofia, colpitis, cervicitis, plipos cervicales o
masas exofticas.
Palpacin: general (abdomen, hgado y tiroides) y genital. Se realizar de
forma cuidadosa tacto bimanual, describiendo caractersticas de tero,
presencia de masas anexiales, movilidad cervical y ocupacin de fondo de
saco de Douglas
Exploraciones complementarias
-Especuloscopia: slo en pacientes que han mantenido relaciones sexuales y
en casos excepcionales.
-ECO: transvaginal (nivel 2 de evidencia), transabdominal o transrectal.
Indicada para evaluar la cavidad uterina de forma inicial, pues aunque el
diagnstico como sabemos son sobre todo HUD, son un diagnstico de
exclusin, por lo que se debe buscar una causa orgnica.
La biopsia de endometrio y la histeroscopia no son adecuadas para la
evaluacin diagnstica de la menorragia o la HUD en la adolescente (Dueas y
col 2001). Podr considerarse su realizacin en adolescentes con HUD no
tratadas durante 2-3 aos, especialmente si son obesas, por el riesgo de
carcinoma de endometrio (0,1 por 100.000 en mujeres de 15-19 aos, ACOG
2001).
Determinaciones analticas
-Hemograma completo: incluyendo plaquetas (nivel 2 de evidencia). Se
prestar atencin al valor de Hb que en 66% de los casos ser menor de 12
g/dL.
-Test de gestacin: algunos autores lo consideran preceptivo en todas las
pacientes en edad reproductiva, aunque nieguen matener actividad sexual.
(Adams-Hillard 2002)
-Analtica hormonal: FSH, LH, Progesterona, Estradiol, Perfil andrognico
-Valoracin de la hemostasia: en el 11% de las menorragias existen
alteraciones de la hemostasia (Muram y cols, 1994). El transtorno hemorrgico
ms frecuente en la adolescencia es la Prpura Trombocitopnica, aunque
tambin se puede deber a enfermedad de Von Willebrand. As junto con el
hemograma y plaquetas, debemos solicitar tiempo de protrombina (TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TTP) (Nivel de evidencia 3).
No es necesario realizar de forma sistemtica, pero puede ser til en algunos
casos analizar:
-Funcin heptica y renal: slo cuando tras la anamnesis y exploracin
sospechamos de su afectacin
-Funcin tiroidea (nivel de evidencia 3)

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TRATAMIENTO
Durante la adolescencia, las alteraciones menstruales son disfuncionales y
transitorias en la mayora de los casos. La intervencin mdica se puede limitar
a veces a explicar y tranquilizar tanto a la madre como a la paciente, tras
descartar alteraciones orgnicas y hematolgicas.
Es fundamental determinar el estado hemodinmico de la paciente para decidir
el tipo de tratamiento a llevar a cabo, debiendo tener en cuenta para casos
crnicos adems, los deseos reproductivos de la paciente.
Dependiendo de los hallazgos de la exploracin y la repercusin
hemodinmica, distinguimos tres grados de menorragia/HUD:
Leve, Hb>12: se recomienda, asesoramiento, medidas higinicodietticas, tratamiento mdico ambulatorio. Nuevo control en 3 meses.
Moderada, Hb 10-12: dem, aadiendo ferroterapia va oral diaria.
Nuevo control en 3 meses.
Severa, Hb<10: Se administrarn estrgenos o anticonceptivos orales a
altas dosis. Puede ser necesaria la hospitalizacin y reposicin de la
volemia.

Opciones de tratamiento
Episodio agudo:
1. Estrgenos equinos
2. ACOs
Menorragia/HUD leve-moderada; mantenimiento
1. ACOs (Nivel 1)
2. Gestgenos (Nivel 2)
3. cido tranexmico (Nivel 1)
4. AINEs (Nivel 1)
5. SIU-LNG (Nivel 1)
6. Acetato de Medroxiprogesterona (Nivel 3)
7. Implante (Nivel 3)

Tratamiento hormonal
Se emplea en HUD con ciclos ovulatorios y anovulatorios, tanto para el control
del sangrado agudo como para evitar recidivas. Distinguimos:
1. Estrgenos solos
2. Gestgenos
3. Anticonceptivos orales combinados
4. Sistema de liberacin intrauterino de Levonorgestrel (SIU-LNG)
5. Gestgenos de depsito
6. Danazol, anlogos de la GnRH y Gestrinona

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1. Estrgenos solos
De primera eleccin para el episodio de sangrado AGUDO, por favorecer el
rpido desarrollo de tejido endometrial, que cubre la superficie epitelial
denudada. Se ha visto que el tratamiento con estrgenos equinos (Premarin)
va i.v interrumpe la hemorragia aguda en el 72% de sujetos. Su efecto parece
ser debido a accin sobre la coagulacin, entre ellos produccin de fibringeno,
factor V, y IX actividad, y agregacin de plaquetas. Adems, a largo plazo
inducen la proliferacin del endometrio denudado.
Se administrar 10mg/da repartidos en 4 dosis (v.o) o 25mg/da cada 2-4
horas durante 24 horas (i.v). La terapia iv se asocia con nauseas y vmitos
que pueden contrarrestarse con antiemticos, siendo conveniente asociarlos
desde el principio.
Controlado el sangrado, se mantendrn a dosis de 10mg/da durante 21-25
das, aadiendo medroxiprogesterona 10mg/da los ltimos 7-10 das. De forma
alternativa, podr comenzarse el tratamiento con ACOs de forma cclica tras
terapia i.v.
Cuando se interrumpen ambas hormonas se puede producir un sangrado por
deprivacin que puede ser intenso, pero que rara vez es prolongado. En
mujeres jvenes con alteraciones hemorrgicas conocidas puede ser necesario
aadir acetato de desmopresina o antifibrinolitos.

2. Gestgenos
Los gestgenos se utilizan cuando los estrgenos estn contraindicados como
por ejemplo en el caso de las trombofilias (se emplearn a altas dosis) o en
aquellos casos en los que la paciente tiene deseos gensicos, dado que no
actan como anticonceptivo.
La administracin cclica de progestgenos se realiza para contrarrestar el
efecto que ocasiona sobre el endometrio el exceso de estrgenos.
En algunos casos se produce falta de adherencia teraputica a los gestgenos
adems de por su posologa por los efectos secundarios que pueden aparecer,
destacando edema, sensacin de hinchazn, cefalea, depresin y disminucin
de la libido.
Noretisterona: 5 mg/8 horas desde el 2 hasta el 25 da del ciclo, tres
ciclos consecutivos. Poca adherencia teraputica. (Primolut-Nor)
dihidrogesterona: 10-20 mg/da desde el 12 hasta el 25 da del ciclo.
(Duphaston)
Progesterona natural micronizada: 100-200 mg por v.o o v. vaginal del
14 al 26 da del ciclo. Especialmente til en el tratamiento de HUD
leve-moderada. (Progeffik, Utrogestan)

3. Anticonceptivos orales combinados

Comparados con asociacin de dos inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas, producen una reduccin del 43% del sangrado (Fraser et al,
1991) (Nivel evidencia 1) por lo que mejoraran los parmetros hematimtricos
derivados de la prdida sangunea. Son el tratamiento de eleccin para
adolescentes que no presenten deseos reproductivos.

Dra. Gonzlez / Dr. Parrilla

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Su efecto probablemente se debe a que inducen una atrofia endometrial,

menor proliferacin de tejido glandular y por tanto reduccin de la cantidad de
sangrado.
En general, se combina Etinil Estradiol a dosis de 30g y un gestgeno,
habiendo resultado eficaces levonorgestrel, desogestrel y ms recientemente
norgestimato (Davis y cols, 2000)
En episodios agudos, se utilizan de manera exitosa, con disminucin paulatina
de la dosis, comenzando por tres comprimidos diarios durante hasta inhibir el
sangrado, continuando con un comprimido diarios durante 21 das.
posteriormente se puede continuar con un tratamiento diario de mantenimiento,
para evitar recidivas.
Resultan especialmente tiles en pacientes con Enfermedad de von Willebrand,
porque estimulan la produccin de dicho factor de la coagulacin.

4. Sistema de liberacin intrauterino de levonorgestrel (siuLNG)

Se trata de un dispositivo de plstico, en forma de T (DIU Mirena), con un
depsito que contiene 52 mg de LNG, con una tasa de liberacin diaria de
20mcg de LNG directamente en la cavidad uterina, durante al menos 5 aos.
Puede emplearse como alternativa en el tratamiento mdico de la HUD de la
mujer joven ya tambin proporciona anticoncepcin eficaz y disminucin de la
dismenorrea.

5. Gestgenos de depsito
No son muy susceptibles del tratamiento de la menorragia, como consecuencia
de las alteraciones que ocasionan en cuanto al patrn de sangrado (desde
sangrado irregular y continuo hasta amenorrea)
acetato de medroxiprogesterona (MDPA, Depo-Progevera 150)
Preparado de administracin trimestral, con gran eficacia anticonceptiva, que
favorece reponer los depsitos de Hb ante HUD. Ocasiona amenorrea en el
45% de las pacientes tras un ao de utilizacin. Puede producir un sangrado
irregular en los primeros meses.
6. Implantes: etonorgestrel (Implanon)
Alta eficacia anticonceptiva, al igual que el anterior, aunque con los mismo
problemas asociados en cuanto al sangrado y amenorrea. Se introduce de
forma subcutnea en la cara interna del brazo y tiene una utilidad de 3-5 aos.
7. DANAZOL, ANLOGOS DE GnRH, GESTRINONA
Eficaces para reducir la cantidad de sangrado menstrual, pero de uso limitado
por sus efectos a largo plazo.

Dra. Gonzlez / Dr. Parrilla

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Tratamiento no hormonal
Se recomiendan a pacientes sin patologa orgnica objetivable, con ciclos
Ovulatorios y sin metrorragias ni manchado intermenstrual, especialmente para
controlar el episodio de sangrado agudo. Distinguimos: AINEs, antifibrinolticos
agentes protectores de la pared vascular
1. AINEs
Reducen el sangrado menstrual entre el 20-25% y disminuyen las dismenorrea.
Tienen un efecto directo sobre el endometrio al inhibir la secrecin de PG,
aumentando el Tromboxano A2 q es un potente vasoconstrictor
Los ms usados son: ibuprofeno, cido mefenmico (COSLAN) y naproxeno
(ANTALGIN). Ocasionalmente de forma anmala, pueden incrementar el
sangrado menstrual.
En la reciente revisin Cochrane, se concluye no obstante que en el
tratamiento de las menorragias ovulatorias son ms efectivos que placebo,
pero menos que antifibrinolticos. No obstante, son ms eficaces, aunque de
forma no significativa, que el tratamiento con progesterona oral en fase ltea.

2. Antifibrinolticos
Son frmacos que inhiben la activacin del plasmingeno en plasmina (la cual
aumenta sus niveles en mujeres con menorragias). Ejercen as un efecto
hemosttico reduciendo el sangrado en ms de un 50%. El ms usado es el
cido tranexmico (Amchafibrin 500) que a pesar de ser eficaz, su empleo
est relegado a una segunda o tercera lnea de tratamiento.
Las reacciones adversas derivadas de su uso, son raras.
3. Agentes protectores de la pared vascular (Ethamsylato)
Actan reforzando la pared capilar, reduciendo el sangrado por una actividad
antihialuronidasa y accin antiprostaglandnica, corrigiendo una accin
plaquetaria anmala.

Tratamiento quirrgico
Empleado para aqullos casos refractarios al tratamiento farmacolgico. La
tcnica de eleccin es el legrado hemosttico.
CONCLUSIONES
1. La hemorragia uterina anormal es un motivo de consulta muy frecuente
en la prctica clnica ginecolgica diaria.
2. En la adolescencia las hemorragias uterinas anormales suelen ser de
tipo funcional, debidas en gran parte a inmadurez insuficiente del eje
hipotlamo-hipfiso-ovrico.
3. Las HUD de la adolescencia suelen ser de tipo anovulatorio.
4. Se debe garantizar confidencialidad y discrecin a este tipo de
pacientes, puesto que una adecuada anamnesis puede facilitar el
proceso diagnstico.
Dra. Gonzlez / Dr. Parrilla

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5. La exploracin debe ser generalizada y lo menos invasiva posible. Slo

se reservarn los procedimientos invasivos para casos excepcionales.
6. En el tratamiento debemos considerar la repercusin hemodinmica de
la hemorragia y deseos reproductivos de la paciente.
7. En casos severos se emplean Estrgenos Equinos o ACOs a altas dosis.
8. En casos moderados-leves los ACOs y Progestgenos, son de eleccin,
dependiendo de si la paciente tiene deseos reproductivos o no,
respectivamente.
BIBLIOGRAFA
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Dra. Gonzlez / Dr. Parrilla

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