INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO

Infección urinaria alta aquélla que se localiza al nivel del parénquima renal, sistema pielocalicial y uréter,
Infección urinaria baja las que se presentan en el nivel de la porción inferior del uréter, vejiga y uretra.
Bacteriuria asintomática En ausencia de técnicas más avanzadas, se define como la presencia de dos urocultivos consecutivos positivos para un germen
patógeno, con recuento de colonias de 100 000/mL o más, en ausencia de sintomatología.
Fisiopatología
Considerar 3 factores.
Germen. El más frecuente es Escherichia coli (80 y 90 %) Klebsiella, Aerobacter, Proteus y Pseudomonas. Los estafilococos
Local. Debemos diferenciar aquí 2 aspectos: gravídico y urológico. El aspecto gravídico se analiza como un factor local, porque el embarazo produce
disminución de las defensas orgánicas por reducción de gammaglobulina,
El aumento de progesterona produce la disminución del peristaltismo y la dilatación del uréter; ello favorece la estasis urinaria y el reflujo
vesicoureteral. El aspecto urológico está relacionado con la disminución del flujo sanguíneo renal por isquemia renal, diabetes, nefropatías u otras y
obstrucción tubular renal.
Foco. Localizado en algún lugar del organismo, puede afectar el sistema urinario a través de la vía hemática, linfática, ascendente o por contigüidad.
Cuadro clínico
Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se caracteriza por la presencia de fiebre, escalofríos, vómitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria,
oliguria, orinas turbias con presencia de hematíes en algunos casos, así como también polaquiuria y dolor en la uretra. Al practicar el examen físico
aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.
Forma o fase crónica. Puede ser asintomática o referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones, hallazgos de hipertensión, albuminuria persistente
y piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes febriles recurrentes.
Cistitis aguda
Llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por polaquiuria, disuria y dolor pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor
costolumbar. El diagnóstico se logra mediante el cultivo de orina (aunque hay controversia con respecto al número de colonias), ante la presencia de
más de 20 000 leucocitos / ml de orina.
Pielonefritis aguda
Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. La pielonefritis aguda es una seria enfermedad sistémica aguda a partir de una
infección del tracto urinario superior, principalmente de la pelvis renal, que también puede comprometer el parénquima renal, capaz de provocar una
sepsis materna, el trabajo de parto y parto pre-término. Afecta a 2 % de las gestantes y recurre en el mismo embarazo en 23 % de quienes la padecen
(Puede conducir al shock séptico y a la muerte).
Resulta de la invasión y colonización de gérmenes piógenos que se encontraban generalmente en uretra y vejiga y su cuadro clínico se caracteriza por
fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (39º C o más), escalofríos intensos y, en 85% de los casos, dolor en región costolumbar.
La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% de ellas ocurre en el puerperio.
La pielonefritis sobreviene en 1-2% en pacientes sin antecedentes de bacteriuria y hasta en 40% de las pacientes que la han tenido y no han recibido
tratamiento. Los microorganismos observados con más frecuencia son: (E. coli (95%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter)
5 formas clínicas:
1. Anemizante: asociada con infección urinaria crónica.
2. Emetizante: puede confundirse con la hiperémesis gravídica al principio de la gestación.
3. Gravidotóxica: acompañada de deshidratación e ictericia.
4. Hipertensiva: asociada con infección urinaria crónica.
5. Neurológica: asociada con shock.
Complementarios
Examen de la orina: presencia de piocitos, leucocitos por encima de 10 a 12 por campo, bacterias y cilindros leucocitarios, se confirma la existencia de
la infección.
Urocultivo permite detectar la existencia de más de 100 000 colonias de gérmenes/ml de orina fresca,
Antibioticograma para ello se recoge la primera orina de la mañana en un recipiente estéril, previo aseo vulvar de la paciente, y se elimina el primer
chorro; debe tomarse de modo seriado hasta obtener 2 ó 3 muestras en días continuos o alternos.
Conteo de addis valor pronóstico. Cifras normales de hematíes de 0 a 1 000 000.
Hemograma con diferencial define si hay anemia o leucocitosis y, en ocasiones, desviación a la izquierda.
Estudio radiográfico no se hace durante la gestación. Excepcionalmente, después de las 30 semanas de embarazo se pueden buscar cambios
pielocaliciales y posibles malformaciones congénitas. Por ultrasonografía pueden identificarse también cambios pielocaliciales
Diagnóstico
Positivo
Datos clínicos y complementarios
Diferencial.
1. Hiperemesis gravídica. 5. Papilitis necrosante. 9. Crisis de anemia por hematíes
2. Apendicitis aguda. 6. Aborto séptico. falciformes (sicklemia).
3. Colecistitis aguda. 7. Embarazo ectópico.
4. Nefritis intersticial. 8 Inflamación pélvica aguda.
Tratamiento
Profiláctico.
1. Erradicar focos sépticos. 4. Evitar o tratar la anemia, según el caso.
2. Evitar la constipación. 5. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre hasta terminar
3. Insistir en la abundante ingestión de líquidos. completamente la micción.
Médico.
1. Medidas generales: hidratación, analgésicos y antipiréticos; reposo.
2. En los casos que no son muy agudos, no se debe administrar antibióticos hasta tener el resultado de los urocultivos.
3. No limitar la ingestión de líquidos con el objetivo de mantener una diuresis de 1 000 mL al día por lo menos.
4. Se administra un antibiótico de acuerdo con el antibioticograma y debe tenerse en cuenta para su elección que:
a) No sea tóxico al riñón.
b) Se difunda en el parénquima renal.
c) Se excrete por el riñón.
d) Mantenga niveles elevados en la sangre y orina.
5. En la fase aguda, una vez tomada la muestra para el urocultivo, puede no esperarse el resultado del antibioticograma para administrar antibiótico.
Esto se puede mantener o cambiar de acuerdo con el resultado clínico y del antibioticograma. Se administrará indistintamente cloranfenicol de 1 a 2
g/día, kanamicina 1 g/día, amikacina 500 mg/día, durante 7 a 10 días.
Las sulfas no deben ser administradas después de las 36 semanas, por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y
como consecuencia la hiperbilirrubinemia.
6. Después del ciclo terapéutico con antibióticos se utilizan quimioterapéuticos: nitrofurantoína, 1 tableta cada 4 ó 6 horas, durante 10 días (400 a 600
mg/día); sulfisoxasol 3 ó 4 g/día durante 2 semanas, o mandelamina, 3 ó 4 g/día, durante 2 a 4 semanas.
7. Finalmente, deben realizarse urocultivos seriados, incluso después del parto.
Bacteriuria asintomática y cistitis aguda
Amoxicilina 2 a 4 g/24 h (divididos en sub dosis c/ 6-8h) x 10 días
Trimetoprim + 160-800 mg oral c/ 12 hrs. x 10 días (No debe emplearse en el primero y tercer trimestres).
Sulfametoxazol
Cefalexina 2 a 4 g/24 h (divididos en sub dosis c/ 6-8h/) x 10 días
Pielonefritis aguda
 Ingreso hospitalario en sala de Obstetricia
 Reposo: decúbito lateral
 Alimentación adecuada, ofreciendo abundantes líquidos. Favorecer el vaciamiento vesical y una diuresis mayor de 30 ml / hora midiendo diuresis
espontánea.
 Signos vitales cada 6-8 horas
 Hidratación adecuada
 Corregir las anomalías anátomo-funcionales asociadas, en caso de existir
 Mantener higiene adecuada
 Eliminar los focos infecciosos a otros niveles (orofaringe, vías digestivas).
 Seleccionar un fármaco que alcance el riñón en concentraciones adecuadas y que se excrete por vía renal en forma activa, inocuo en el embarazo.
 Uso de analgésicos, antieméticos y/o antiespasmódicos por vía oral o parenteral (dimenhidrinato, dipirona, paracetamol).
 Ante este diagnóstico debe comenzarse antibioticoterapia empirica después de haber tomado muestra para cultivo de orina con uno de los sgtes.
esquemas:
Gentamicina (amp`. 80mg) 3 a 5 mg/Kg/día EV diluidos en 100 ó 200 cc de SSF en 1 h diario; o amicacina (bbo 500mg) 10 a 15 mg/kg/día EV
diluidos en 100 ó 200 cc de SSF en 1 h diario; más:
Ampicillín 1g EV c/ 6 u 8hs
Ceftriaxona (Rosephin, bbo 1g) 1bbo. EV c/ 8 ó 12 hs; o Cefuroxima (claforán, bbo 1g) 1bbo. EV c/ 8 ó 12 hs
El tratamiento es EV por 7 días, luego continuar con VO hasta completar 14 días.
NOTA: no deben usarse en embarazo clorafenicol, tetraciclina, ciprofloxacina ni sulfapril.
Quirúrgico.
Se efectúa después del parto y está encaminado a eliminar las anomalías del tracto urinario que sean detectadas por los estudios radiográficos.
Seguimiento
Dos terceras partes de las mujeres que han padecido una infección urinaria durante la gestación, pueden desarrollar en el puerperio una nueva fase de
agudización de esta enfermedad.
Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento médico después del parto con quimioterapéuticos; además, deben repetirse los urocultivos
mensualmente hasta tener 3 exámenes negativos, así como también el conteo de Addis.
En aquellas pacientes que han tenido infección urinaria a repetición, antecedentes de infección urinaria crónica, o en los casos que hayan sido muy
rebeldes al tratamiento, debe realizarse también un urograma descendente 6 semanas después del parto.