FORMATO Código UTAI-FR-201

FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA Versión 01

USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 1 de 5

I. DATOS GENERALES
Apellido Paterno Apellido Materno
1.1 Servicio SAF SCD
Masculino Femenino

1.2 Fecha de Fecha Nacimiento Edad Sexo

empadronamiento: Meses
Día Mes Año
3.2 ¿Niño/a cuenta con DNI u otro Sí No
1.3 Datos del Acompañante Técnico documento? (En físico o en trámite)

3.3 (Si responde SI en la 3.2) ¿Cuál

Código Acomp. Técnico Nombres y Apellidos del Acomp. es el Número del Documento
Técnico Nacional de Identidad?

3.4 (Si responde NO en pregunta

Código C.G. Nombre CG 3.2) ¿Por qué no tiene DNI?

1.4 Datos del Actor Comunal a cargo 3.5 (Si responde NO en pregunta 3.2) ¿Con qué tipo de
documento de identidad cuenta el niño/a?

Código Madre Cuidadora Nombre y Apellido de la Madre 1 Certificado de nacido vivo

o Facilitador/a Cuidadora o Facilitador/a 2 Partida de nacimiento
3 Carné de Extranjería
4 Cédula de Identificación
1.5 Para el caso del SCD
5 Carné de Permiso Temporal de
CIAI MÓDULO
Permanencia

3.6 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a el niño/a?

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA
2.1 Ubicación de la vivienda
Departamento
1 EsSalud
2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
3 Seguro Privado
4 Seguro Integral de Salud (SIS)
Provincia 5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno

Distrito Centro Poblado (CCPP) 3.7 Establecimiento de salud

donde se atiende
3.8 El EESS está en la Sí No
localidad/ comunidad de
Código UT Unidad Territorial
residencia

3.9 ¿La familia del niño o niña se encuentra Sí No

Nombre de la comunidad (campesina o nativa) si es que afiliado/a al programa JUNTOS?
correspondiera
3.10 ¿El/la niño/a pertenece a la META 4? Sí No
Tipo: 1 2 3 4 5 6 (Preguntar si recibe visitas /llamadas del
Avenida Calle Jirón Pasaje Carretera Otro personal de salud para preguntar sobre
las vacunas de la niña/o o atención
CRED)

Nombre de la vía
Tiene
documento
3.11 ¿Tiene carné de atención Sí No En caso
Nº de puerta Bloque Interior integral de salud (Carné de “Sí”,
CRED)? ¿cuántas?
3.12 Registra las fechas de Sí No
Piso Manzana Lote Kilómetro controles de crecimiento y
desarrollo
3.13 Registra las fechas de Sí No
aplicación de vacunas
Referencia (neumococo, rotavirus,
pentavalente y polio)
III. DATOS DE LOS NIÑOS Y NIÑAS USUARIAS/OS
3.14 ¿El/la niño/a tiene alguna discapacidad?
3.1 DATOS PERSONALES DE NIÑA/O 1
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el
Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
Código Nombres usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
2
No → continuar con el llenado de la presente ficha.
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA Versión 01
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 2 de 5

3.15 DATOS PERSONALES DE LA NIÑA/O 2 3.28 ¿El/la niño/a tiene alguna discapacidad?

1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el

Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
Código Nombres usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
2
No → continuar con el llenado de la presente ficha.

Apellido Paterno Apellido Materno IV. DATOS DE LA FAMILIA

Masculino Femenino 4.1 Datos del cuidador principal

Fecha Nacimiento Edad Sexo

Meses Código Nombres

3.16 ¿Niño/a cuenta con DNI u otro Sí No

documento? (En físico o en trámite)
Apellido Paterno Apellido Materno
3.17 (Si responde SI en la 3.17)
¿Cuál es el Número del Masculino Femenino
Documento Nacional de
Identidad? Fecha Nacimiento Edad Sexo
(años)
3.18 (Si responde NO en pregunta
3.17) ¿Por qué no tiene DNI? Número de teléfono
3.19 (Si responde NO en pregunta 3.17) ¿Con qué tipo de
documento de identidad cuenta el niño/a?
4.2 ¿Con qué tipo de documento de identidad cuenta?
1 Certificado de nacido vivo
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
2 Partida de nacimiento
2 Carné de Extranjería
3 Carné de Extranjería
3 Cédula de Identificación
4 Cédula de Identificación
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia
5 Carné de Permiso Temporal de
Permanencia
Número del Documento de Identidad
3.20 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a el niño/a?

1 EsSalud 4.3 ¿Sabe leer y escribir? Sí No

2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
3 Seguro Privado
4 Seguro Integral de Salud (SIS) 4.4 ¿Cuántos hijos tiene? (apuntar el número, si
5 Otro (Especifique: ______________________________) no tiene ninguno apuntar “00”)
6 Ninguno

3.21 Establecimiento de salud 4.5 ¿Cuál es su parentesco con el niño/la niña que se está
donde se atiende registrando? (respuesta múltiple si fuera más de una
3.22 El EESS está en la Sí No niña/niño empadronado)
localidad/ comunidad de
residencia 1 Papá 4 Tío/a
2 Mamá 5 Hermano/a
3.23 ¿La familia del niño o niña se encuentra Sí No 3 6 Otro (Especifique:
afiliado/a al programa JUNTOS? Abuelo/a ____________________________)

3.24 ¿El/la niño/a pertenece a la META 4? Sí No 4.6 ¿Cuál es su estado civil del cuidador principal?
(Preguntar si recibe visitas /llamadas del
personal de salud para preguntar sobre 1 Soltero/a 4 Separado/a
las vacunas de la niña/o o atención 2 Casado/a 5 Divorciado/a
CRED) 3 Conviviente 6 Viudo/a

Tiene 4.7 ¿Cuál es su nivel educativo?

documento
3.25 ¿Tiene carné de atención
integral de salud (CRED)?
3.26 Registra las fechas de
controles de crecimiento y
desarrollo
3.27 Registra las fechas de
aplicación de vacunas
(neumococo, rotavirus,
pentavalente y polio)
Sí No En caso 1 Ninguno 5 Superior no universitaria
de “Sí”, 2 Inicial 6 Superior universitaria
¿cuántas? 3 Primaria 7 Post grado u otro nivel
Sí No 4 Secundaria
4.8 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a?
Sí No 1 EsSalud
2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
3 Seguro Privado
4 Sistema Integral de Salud (SIS)
5 Otro (Especifique: ______________________________)
6 Ninguno
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA Versión 01
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 3 de 5

Apellido Paterno Apellido Materno

4.9 ¿Cuál es su ocupación principal?

1 Trabajador 6
dependiente Quehaceres del
Fecha Nacimiento Edad Número de Documento
asalariado hogar
(años) de Identidad
2 Trabajador 7
independiente Estudiante
Marcar Tipo de Documento de Identidad:
3 Empleador 8 Jubilado/a
4 9 Trabajador/a familiar 1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
Servicio doméstico no remunerado/a 2 Carné de Extranjería
5 Estoy 10 3 Cédula de Identificación
desempleado/a Sin actividad
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia

4.10 ¿Ud. Pertenece o se siente parte de? (Leer las alternativas Número de teléfono 1
directamente a la persona en cuestión y seleccionar una
opción. Para los casos 1 y 3, recoger el dato de pueblo o Número de teléfono 2
grupo específico según indicaciones)

1 ¿Un pueblo En caso la respuesta sea SÍ, 4.15 ¿Ud. Vive con su niña o niña? MARCAR
indígena u especifique tomando en cuenta el
originario? Anexo 01. SI NO
_____________________________)
4.16 Datos del padre
2 ¿La población
afroperuana,
negra, morena,
Nombres
zamba, mulata, o
afrodescendiente
o parte del
pueblo
afroperuano?
3 ¿Otro grupo (Especifique: Apellido Paterno Apellido Materno
étnico? _____________________________)
4 No sabe/ No
responde
Fecha Nacimiento Edad Número de Documento
4.11 ¿Cuál es la lengua materna que aprendió a hablar en su niñez? (años) de Identidad
(Lea cada alternativa directamente a la persona en cuestión
y seleccione una opción) Marcar Tipo de Documento de Identidad:
1 ¿Quechua?
1 DNI (o documento que muestre que está en trámite)
2 ¿Aimara?
2 Carné de Extranjería
3 ¿Asháninka?
3 Cédula de Identificación
4 ¿Awajún/Aguaruna?
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia
5 ¿Shipibo-Konibo?
6 ¿Shawi/Chayahuita?
7 ¿Matsigenka/ Machiguenga? Número de teléfono 1
8 ¿Achuar?
9 ¿Otra lengua indígena u originaria? (Especifique Número de teléfono 2
según listado de Anexo 02):
___________________________ 4.17 ¿Ud. Vive con su niña o niña? MARCAR
10 ¿Castellano?
11 ¿Portugués? SI NO
12 ¿Otra lengua extranjera? (especifique)
___________________
13 ¿Lengua de señas peruanas?
14 No escucha/o ni habla/o
V. DATOS DE LA GESTANTE
15 No sabe/ No responde

4.12 ¿Tiene alguna discapacidad?

Código Nombres
1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el
Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
2 No → continuar con el llenado de la presente ficha. Apellido Paterno Apellido Materno
4.13 En caso el cuidador principal NO sea la madre y/o el padre,
completar los datos del padre y/o madre según corresponda.

4.14 Datos de la madre

Fecha Nacimiento Edad (años)

Número de teléfono
Nombres
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA Versión 01
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 4 de 5

En caso de ser adolescente, registrar los datos de su cuidador 5.13 ¿A qué tipo de Seguro de Salud está afiliado/a?
principal, en la sección IV.
1 EsSalud
5.1 Cuando es el Fecha de Ultima Menstruación-FUM (este dato 2 Seguro de Salud de FF.AA. – P.N.P.
debe ser corroborado con el carné de control perinatal) 3 Seguro Privado
4 Sistema Integral de Salud (SIS)
5 Otro (Especifique: ______________________________)
Fecha 6 Ninguno
5.14 ¿Cuál es su ocupación principal?
5.2 ¿Cuantas semanas de 1 Trabajador 6
gestación tiene? dependiente Quehaceres del
Tiene asalariado hogar
documento 2 Trabajador 7
5.3 ¿Tiene carné de control Sí No En caso independiente Estudiante
perinatal? de “Sí”, 3 Empleador 8 Jubilado/a
¿cuántas? 4 9 Trabajador/a familiar
5.4 Registra las fechas de Sí No Servicio doméstico no remunerado/a
controles 5 Estoy 10
5.5 Registra las fechas de Sí No desempleado/a Sin actividad
exámenes auxiliares.
5.6 De ser el caso, cuenta con Sí No 5.15 ¿Ud. Pertenece o se siente parte de? (Leer las alternativas
aplicación de vacuna tétanos directamente a la persona en cuestión y seleccionar una
opción. Para los casos 1 y 3, recoger el dato de pueblo o
5.7 ¿Con qué tipo de documento de identidad cuenta? grupo específico según indicaciones)

1 DNI (o documento que muestre que está en trámite) 1 ¿Un pueblo En caso la respuesta sea SÍ,
2 Carné de Extranjería indígena u especifique tomando en cuenta el
3 Cédula de Identificación originario? Anexo
4 Carné de Permiso Temporal de Permanencia 01.___________________________)

5.8 Número del Documento de 2 ¿La población

Identidad afroperuana,
negra, morena,
5.9 ¿Cuál es su nivel educativo? zamba, mulata, o
afrodescendiente
1 Ninguno 5 Superior no universitaria o parte del pueblo
2 Inicial 6 Superior universitaria afroperuano?
3 Primaria 7 Post grado u otro nivel 3 ¿Otro grupo (Especifique:
étnico? _____________________________)
4 Secundaria
4 No sabe/ No
responde
4.1.1 ¿Sabe leer y escribir? Sí No
5.16 ¿Cuál es la lengua materna que aprendió a hablar en su niñez?
(Lea cada alternativa directamente a la persona en cuestión
4.1.2 ¿Cuántos hijos tiene? (apuntar el número, si y seleccione una opción)
no tiene ninguno apuntar “00”)
1 ¿Quechua?
2 ¿Aimara?
5.10 (Esto aplicaría en caso la gestante sea la cuidadora principal
3 ¿Asháninka?
de uno(s) de las/os niñas(os) a empadronar en esta ficha, de
4 ¿Awajún/Aguaruna?
no ser así continuar con la siguiente pregunta)
¿Cuál es su parentesco con el niño/la niña que se está 5 ¿Shipibo-Konibo?
registrando? (respuesta múltiple si fuera más de una 6 ¿Shawi/Chayahuita?
niña/niño empadronado) 7 ¿Matsigenka/ Machiguenga?
8 ¿Achuar?
1 Papá 4 Tío/a 9 ¿Otra lengua indígena u originaria? (Especifique según
2 Mamá 5 Hermano/a listado de Anexo 02): ___________________________
3 6 Otro (Especifique: 10 ¿Castellano?
Abuelo/a ____________________________) 11 ¿Portugués?
12 ¿Otra lengua extranjera? (especifique)
5.11 ¿Cuál es su estado civil? _____________________
13 ¿Lengua de señas peruanas?
1 Soltero/a 4 Separado/a 14 No escucha/o ni habla/o
2 Casado/a 5 Divorciado/a 15 No sabe/ No responde
3 Conviviente 6 Viudo/a
5.12 ¿Cuál es su nivel educativo? 5.17 ¿Tiene alguna discapacidad?

1 5 Superior no 1 Sí → Una vez completada la presente ficha, llenar el

Ninguno universitaria Anexo N°10 del formato “Ficha de información de
usuaria/o y/o cuidador principal con discapacidad”
2 Inicial 6 Superior universitaria
2 No → culminar con el llenado de la presente ficha.
3 7 Post grado u otro
Primaria similar
4 Secundaria
 FORMATO Código UTAI-FR-201
FICHA FAMILIAR DE EMPADRONAMIENTO DE LA Versión 01
USUARIA/O DEL SCD – SAF Página Página 5 de 5

ANEXO 01 LISTA DE PUEBLOS INDÍGENAS U ANEXO 02 LISTA DE LENGUAS INDÍGENAS U

ORIGINARIOS ORIGINARIAS
1 Achuar 1 Achuar
2 Aimara 2 Aimara
3 Amahuaca 3 Amahuaca
4 Arabela 4 Arabela
5 Ashaninka 5 Ashaninka
6 Asheninka 6 Asheninka
7 Awajún 7 Awajún
8 Bora 8 Bora
9 Cashinahua 9 Cashinahua
10 Chamicuro 10 Chamicuro
11 Chapra 11 Ese Eja
12 Chitonahua 12 Harakbut
13 Ese Eja 13 Ikitu
14 Harakbut 14 Iñapari
15 Ikitu 15 Iskonawa
16 Iñapari 16 Jaqaru
17 Iskonawa 17 Kakataibo
18 Jaqaru 18 Kakinte
19 Jibaro 19 Kandozi-Chapra
20 Kakataibo 20 Kapanawa
21 Kakinte 21 Kawki
22 Kandozi 22 Kukama Kukamiria
23 Kapanawa 23 Madija
24 Kichwa 24 Maijiki
25 Kukama Kukamiria 25 Matsés
26 Madija 26 Matsigenka
27 Maijuna 27 Muniche
28 Marinahua 28 Murui-Muinanɨ
29 Mascho Piro 29 Nahua
30 Mastanahua 30 Nanti
31 Matsés 31 Nomatsigenga
32 Matsigenka 32 Ocaina
33 Muniche 33 Omagua
34 Murui-Muinanɨ 34 Quechua
35 Nahua 35 Resígaro
36 Nanti 36 Secoya
37 Nomatsigenga 37 Sharanahua
38 Ocaina 38 Shawi
39 Omagua 39 Shipibo-Konibo
40 Quechuas 40 Shiwilu
41 Resígaro 41 Taushiro
42 Secoya 42 Ticuna
43 Sharanahua 43 Urarina
44 Shawi 44 Wampis
45 Shipibo-Konibo 45 Yagua
46 Shiwilu 46 Yaminahua
47 Ticuna 47 Yanesha
48 Urarina 48 Yine
49 Uro
50 Vacacocha
51 Wampis
52 Yagua
53 Yaminahua
54 Yanesha
55 Yine
 Código
FORMATO UTAI-FR-204

CARTA DE COMPROMISO DE LA Versión 01

GESTANTE – SAF Página 1 de 1

(A ser suscrita por la usuaria gestante y/o madre, padre o familiar responsable de la gestante si es adolescente
y/o tiene alguna discapacidad, posterior a la sensibilización sobre el servicio a recibir y los compromisos a
asumir como familia usuaria del Programa Nacional Cuna Más - PNCM)

Departamento: ………………………….. Provincia: ……………………….……………Distrito: ………………

Centro Poblado………………………………. Unidad Territorial: .....................................................................
Comité de Gestión:………………….……………………………………………………………….…....................

Yo, …………………………………………………………, identificado con DNI N°

……………………………………………. y en el caso de extranjeros (Carné de extranjería, Cédula de
Identificación o Carné de Permiso Temporal de Permanencia), domiciliada en
…………………………………………………..………………., siendo gestante, mediante el presente documento
me comprometo a:

 Mantendré un comportamiento de respeto hacia los actores comunales y al equipo técnico del PNCM.
 Recibiré en mi domicilio al/la Facilitador/a una vez a la semana según la fecha y hora coordinada
previamente.
 Asistiré al total de Controles Prenatales de acuerdo con las citas programadas en la IPRESS según los
meses de embarazo, según normativa vigente y entregaré (de forma física o digital) al Programa el Carné
de Control materno perinatal para que se verifique la asistencia y registre la información contenida de las
evaluaciones realizadas.
 Entregaré (de forma física o digital) al Programa el resultado del dosaje de hemoglobina que se me haya
realizado durante el Control Prenatal en el Establecimiento de Salud de acuerdo a la normativa vigente del
ente rector.
 Informaré (de forma física o digital) al Programa el cumplimiento de los exámenes auxiliares (VIH, sífilis,
orina y hemoglobina) que me hayan realizado en el establecimiento de salud.
 Consumiré diariamente los suplementos con hierro y ácido fólico que me entregan durante mi atención
recibida en el Establecimiento de Salud de acuerdo a las indicaciones del personal de salud y en los días
de la visita esperaré a la facilitadora para el consumo y autorizo que observe su consumo.
 En caso se me haya diagnosticado anemia durante el embarazo, cumpliré con la suplementación de
tratamiento e indicaciones respectivas que me brinden en el Establecimiento de Salud y en los días de la
visita la facilitadora observará el consumo correspondiente.

 En caso la gestante presente alguna discapacidad se compromete a realizar las acciones necesarias para
tramitar certificado de discapacidad e inscripción en el RNPCD para la obtención del carné CONADIS ante
las instancias correspondientes (MINSA - CONADIS), en un plazo no mayor a 06 meses.
 Usaré y cuidaré el material educativo del Programa que me entregue la Facilitadora, asimismo utilizaré y
conservaré en buen estado el Kit de la Gestante que brinda el Programa.
Para el caso de contextos no presenciales considerar complementariamente:

 Participaré de las actividades dispuestas por el programa utilizando los medios remotos disponibles.
 Atenderé las llamadas telefónicas y/u otro tipo de comunicación remota de parte del/ de la Faciltadora/or,
según la fecha y hora coordinada previamente, según lo establecido por el Programa. De presentar
inconvenientes informar oportunamente al actor comunal a cargo y se reprogramará a una fecha cercana.
 Brindaré información sobre el acceso al paquete integrado de servicios de salud (Control prenatal,
Exámenes de laboratorio, consumo de suplementos con hierro y ácido fólico) a través de llamada telefónica
y/o medios remotos disponibles al Programa.
Consecuencia del incumplimiento de compromisos
 Mediante la presente carta me comprometo a cumplir con lo establecido por el Programa y en caso de
incumplimiento declaro que asistiré a las reuniones convocadas por el Comité de Gestión o equipo técnico
para explicar el motivo y en caso de ser reiterativo el incumplimiento aceptaré las medidas adoptadas por
el Programa.

Fecha: ____/_____/______

Firma o huella digital de la Gestante Firma o huella digital del Padre/Madre/ Tutor
(Gestante menor de edad)
DNI_____________________________
DNI______________________________
 Código UTAI-FR-203
FORMATO
Versión 01
CARTA DE COMPROMISO DE LA
FAMILIA - SAF Página 1 de 1

(A ser suscrita por la madre, padre o tutor o cuidador principal de la niña o niño, de la niña o niño, posterior a
la sensibilización sobre el servicio a recibir y los compromisos a asumir como familia usuaria del Programa
Nacional Cuna Más - PNCM)

Departamento: …………………………..Provincia: ……………………….……………Distrito: ………………………..……

Centro Poblado………………………………………………... Unidad Territorial: ..............................................................
Comité de Gestión: ...………………….………………………………………………………..………….…..........................

Yo, ………………………………………………………………………………………………, identificado con DNI N°

…………., y en el caso de extranjeros(Carné de extranjería, Cédula de Identificación o Carné de Permiso
Temporal de Permanencia) N°…………………… domiciliado en ……………………………………..………………,
siendo el cuidador principal: ( ) madre ( ) padre ( ) ………………………………........ de
………………………………………………………., mediante el presente documento me comprometo a:

 Mantendré un comportamiento de respeto hacia los actores comunales y al equipo técnico del PNCM.
 Recibiré en mi domicilio al/a la Facilitador/a según la frecuencia que corresponda a la edad de mi niña o niño
y la fecha y hora coordinada previamente.
 Llevaré a mi niña o niño a su Control CRED de acuerdo a su edad y/o cita programada en la IPRESS y entregar
al Programa el Carné de Atención Integral de Salud de la niña o niño menor de 05 años (Carné CRED) para
que se verifique la asistencia y registre la información contenida de las evaluaciones realizadas. Siempre que
exista disponibilidad de los servicios de salud.
 Entregaré copia (físico y/o digital) los resultados del dosaje de hemoglobina de mi niña o niño que se realice
en el Establecimiento de Salud.
 En caso mi niña o niño no tenga anemia cumpliré con dar el suplemento de hierro de acuerdo a las indicaciones
del personal de salud de la IPRESS ( durante 12 meses seguidos)..
 En caso mi niña o niño tenga anemia cumpliré con el tratamiento brindándole el sulfato ferroso o complejo
polimaltosado de acuerdo con las indicaciones del personal del Establecimiento de Salud y en los días de la
visita la facilitadora observará que mi niña o niño lo consuma.
 Brindo mi consentimiento para la aplicación de la “Escala de Desarrollo Infantil -ESDI”, al ingreso al servicio
de mi niña o niño, el cual recoge información acerca del nivel de desarrollo de las niñas y los niños. El mismo
que se aplicará a su egreso de acuerdo a los criterios establecidos en el Programa. De la misma manera
autorizo la aplicación de la Ficha de Señales de Alerta (FSA) de acuerdo a la frecuencia establecida por el
Programa.
 Participaré de las sesiones de socialización convocadas por el Programa de manera activa.
 Usaré y cuidaré el material educativo del Programa que me entregue la Facilitadora y lo devolveré en buen
estado, asimismo utilizaré y conservaré en buen estado el Kit de la Niña y el Niño1 que brinda el Programa.
 Cuando decida que mi niña o niño no continuará en el Programa comunicaré al Comité de Gestión, al/a la
Facilitador/a o al Acompañante Técnico indicando los motivos.
 En caso mi niña o niño presente alguna discapacidad me comprometo a realizar las acciones necesarias para
tramitar su certificado de discapacidad y la inscripción en el RNPCD para la obtención del carné de CONADIS,
ante las instancias correspondientes (MINSA - CONADIS), en un plazo no mayor a 06 meses.

Para el caso de contextos no presenciales considerar complementariamente:

 Participaré de las actividades dispuestas por el programa utilizando los medios remotos disponibles.
 Atenderé las llamadas telefónicas y/u otro tipo de comunicación remota de parte del/ de la Facilitadora/or,
según la fecha y hora coordinada previamente, según lo establecido por el Programa. De presentar
inconvenientes informar oportunamente al actor comunal a cargo y se reprogramará a una fecha cercana.
 Brindaré información sobre consumo de suplementos con hierro y del paquete integrado a través de llamada
telefónica y/o medios remotos disponibles al Programa.

Consecuencia del incumplimiento de compromisos

 En caso de incumplir los compromisos asumidos, asistiré a las reuniones convocadas por el Comité de Gestión
o equipo técnico para explicar el motivo y en caso de ser reiterativo el incumplimiento aceptaré las medidas
adoptadas por el Comité de Gestión.

Lugar y Fecha: ...........................,____/_____/__

………………………………………………….……
Firma o huella de la madre/padre/tutor/cuidador principal.
N° DNI:

1
También denominado Kit DIT