ITU en la gestación

Epidemiología:
 5 a 10% de las embarazadas presentan un episodio de ITU baja durante el curso de la gestación.
 10% de los ingresos en gestantes se deben a episodios de ITU.
 La bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo para pielonefritis, bajo peso al nacer y parto
prematuro. 1 de cada 3 terminan en pielonefritis.
Cambios fisiológicos del embarazo aumentan el riesgo de ITU:
 Disminución del peristaltismo ureteral que lleva a dilatación y obstrucción mecánica por el útero. Esto
por acción de la progesterona. Facilita infecciones del lado derecho.
 Reflujo vesicoureteral.
 Relajación del músculo liso de la vejiga. Se llena más la vejiga.
 Incremento del tamaño renal 1 cm aprox.
 Aumenta de TFG 30-50% con glucosuria aminoaciduria y con elevación del pH, aumento de FPR,
disminución creatinina (0.8, 0.65 y 0.5). todo esto facilita la infección.
Por esto la bacteriuria asintomática en embarazada se trata, a todas.
Factores de riesgo:

- Bacteriuria asintomática.
- Historia de ITU a repetición.
- Litiasis renal.
- Malformaciones urológicas.
- Reflujo vesicoureteral.
- Diabetes mellitus.
- Vejiga neurogénica, enf
neurológicas.
- Infección por chlamydia trachomatis.
- Multiparidad.
- Nivel socioeconómico bajo.

Etiología:

Bacilos gram negativos Cocos gram positivos

E. coli 70-80% Streptococcus agalactiae SGB 5-10%
Klebsiella pneumoniae 5% Staphylococcus
Proteus mirabilis 2% Enterococcus (ampicilina es de
asociado a litiasis renal elección)
enterobacter

A mayor edad gestacional, mayor probabilidad de infección por gram positivos especialmente SGB y por eso su
importancia en el tamizaje.
Bacteriuria asintomática:
Definición: presencia de bacterias en la orina sin que existan síntomas clínicos de infección en tracto urinario.
La mayoría se dan en el primer trimestre. > 100.000 UFC. Es cultivo positivo sin síntomas. Tomada de la
primera orina de la mañana y que previo haga un lavado normal externo, que haga un lavado del meato urinario
externo y luego tome la muestra de la mitad del chorro.
Epidemiología: prevalencia:
 2-10% de todas las gestantes.
 25% no tratadas van a desarrollar pielonefritis vs el 3% que reciben tto.
 30% presentan recaída a pesar de un tto antibiótico correcto.
Tomar la prueba en el primer CPN y algunos protocolos lo recomiendan entre la semana 12 y 16. Pero en
nuestro medio por el acceso a la salud es mejor en el primer control prenatal. Entre más temprano menos riesgo
de que haga una pielonefritis.
Diagnóstico:
 Cultivo de orina > 100 mil UFC.
 De un solo uropatógeno.
 Tomado de la mitad del chorro.
 Previa asepsia y antisepsia.
se considera contaminada si entre 10 mil y 100 mil IFC y más de un germen. Cuando se toma por sonda es BA
si tiene resultado de 100 UFC y cualquier conteo por suprapúbica.
El gold estándar es el urocultivo no hay otro mejor.
Seguimiento:
 Urocultivo a los 7 días después de terminar el tto antibiótico.
 En caso de recidiva actuar según antibiograma y en caso de no tenerlo poner ATB de amplio espectro
por 7 a 10 días.
 Repetir urocultivo mensual hasta el parto.
 Antibiótico supresor si es recurrente luego de 2 tto completos.
 Solicitar ecografía renal y vías urinarias en caso de recurrencia.
Cefalexina 500 mg, cefradina 500 mg o nitrofurantoína 50-100 mg cada noche en toda la gestación y 30-42 días
de puerperio por los cambios fisiológicos del embarazo. Que orine, se tome el antibiótico y a dormir.
Por SGB: indica colonización aumentada en el tracto genital que puede llevar a pielonefritis, corioamnionitis y
sepsis neonatal precoz:
 > 100 mil UFC: tto ATB y profilaxis intraparto para SGB y no es necesario realizar cultivo rectovaginal
de la semana 36.
 Si < 100 mil UFC: no se recomienda tto ATB, sí profilaxis intraparto para SGB, y no es necesario
cultivo rectovaginal de la semana 36.
Cistitis aguda:
Definición: síndrome caracterizado por urgencia miccional, polaquiuria, disuria, nicturia y dolor suprapúbico en
ausencia de síntomas sistémicos como fiebre y dolor lumbar.
Epidemiología: la mayoría en el 2 trimestre del embarazo. Es 1-2% de los embarazos.
Diagnóstico:
Clínica + urocultivo > 100 mil UFC
  Hematuria micro o macroscópica.
 Uroanálisis y gram patológico.
 Antibiograma.
Seguimiento con mismas indicaciones de bacteriuria asintomática.
Tratamiento es igual por 7 días, se hace urocultivo control, si es positivo ecografía renal y profilaxis y si es
negativo urocultivo cada mes.
Tratamiento:

Tipo Antibiótico Dosis Tiempo

Bacteriuria y cistitis Nitrofurantoína 100 mg cada 6/ h 7 días
Nitrofurantoina prolongada 100 mg cada 12/h 7 días
Cefalexina 500 mg cada 6/h 5-7 días
Fosfomicina 3g DU
SGB Cefalexina 500 mg cada 6/h 7 días
Amoxicilina 500 mg cada 8 /h 7 días

Pielonefritis aguda:
Definición: infección el parénquima renal y sistema pielocalicial acompañado de dolor en fosa renal, fiebre,
náuseas y vómito. Es del 0.5-2% de los embarazos.
Epidemiología:
 Aparece 1-2% de las gestaciones, cuya prevalencia aumenta al 6% en gestantes sin cribado de
bacteriuria asintomática.
 El 80-90% de las pielonefritis aparecen en el 2 y 3 trimestre y en el puerperio.
 La vía de entrada más frecuente es la ascendente (periné y vagina), si es inmunosuprimido pensar en vía
hematógena.
 La localización más frecuente es renal dch 50% de los casos, en 25% izquierda y 25% bilateral.
Clínica: dolor costovertebral con puño-percusión positiva, fiebre, náuseas, vomito, clínica de cistitis aguda no es
frecuente, deshidratación y compromiso general.
Enfoque:
 Historia clínica y examen físico: antecedente de bacteriuria asintomática.
 Hemograma, PCR, iones, creatinina, uroanálisis con sedimento urinario, urocultivo.
 Hemocultivos positivos 20% de pielonefritis con SIRS SDRA. Si sospecha de sepsis. Es grave y
debemos poner ATB de amplio espectro como piperacilina tazobactam o meropenem.
 Ecografía renal a todas con pielonefritis por litiasis o defecto anatómico y además del riesgo de sepsis y
muerte.
 Seguimiento estrecho en episodios recurrentes, afectación del estado general, absceso perirrenal,
hematuria, si no respuesta al tto en 48 h riesgo de shock séptico. Escalar el antibiótico. Como que tenga
una apendicitis perforada y hayamos pensado que sea pielonefritis.
Criterios de hospitalización:

- Edad gestacional > 24 semanas.

- Fiebre > 38.
 - Sepsis.
- Deshidratación.
- Cuadro clínico de SPP.
- Pielonefritis recurrente.
- Comorbilidades.
- Intolerancia VO.
- Fracaso ambulatorio tras 72 h.
- Riesgo psicosocial.
En resumen, se recomienda hospitalizar inicialmente
todos los casos y dar tratamiento intravenoso en la
primera hora.

Tratamiento:
 1 día LEV 150 cc/h de lactato de ringer.
 2 día 100 cc/h GU 50 cc/h.
 Tto ATB IV en primera hora hasta 48 h afebril y luego ambulatorio hasta 10 a 14 días.
 Urocultivo en 1 semana luego de finalizar tto.
 Debe ser enfocado, empírico, con piptazo 4.5 g cada 6 h o meropenem 1 g cada 8 h o ertapenem 1 g
cada 24 h.
 Alergia a betalactámicos carbapenémicos o amikacina 15 mg/kg/24 h (última opción) según cuadro
clínico.
Ambulatorio: idealmente hospitalario IV y con mejora y afebril al menos 48 h.
Criterios: gestación < 24 semanas, que se vea saludable, capacidad para terminar ATB, no fiebre en últimas 48
h, no vómitos ni náuseas.
Se requiere iniciar ATB en lo posible en la primera hora y estabilización hemodinámica en primeras 6 h.
Complicaciones:

- Anemia.
- Bacteriemia 20% de los casos, sepsis, shock
séptico.
- Lesión renal aguda.
- CID.
- SDRA.
- SPP 6-50%, tener en cuenta los cambios cervicales.

Tabla de criterios de sepsis:

Prevención de recurrencia:
Indicaciones:
 Bacteriuria asintomática o cistitis recurrente después de 2 tto completos.
 Pielonefritis 1 evento.
 Profilaxis se realiza al terminar el tto inicial y hasta 4-6 semanas postparto.
 Debe realizarse una dosis 2 h después de la vida sexual.

Cefalexina o cefradina 500 mg Fosfomicina 3 g 1 sobre semanal

cada 24 h en la noche
Nitrofurantoína 100 mg/24 h igual

Se recomienda urocultivo mensual en paciente con tto supresor.

Tratamiento:

Tipo Antibiótico Dosis Tiempo

Pielonefritis Aztreonam 1-2 g cada 8 h 10-14 días
Ceftriaxona 2 g cada 24 h
Piperacilina tazobactam 4.5 g cada 6 h
Amikacina 15 mg/kg cada 6
Cefazolina h
1 g IV cada 6 h

En presencia de gérmenes resistentes como BLEE o AMPC positivas:

 Meropenem 1 g cada 8 h por 10-14 días.
 Ertapenem 1 g cada 24 h por 10-14 días.
Dar amikacina a riesgo beneficio del paciente por la categoría en el embarazo.
En bacterias carbapenemasas positivas individualizar el manejo.
Tabla de pielonefritis en el embarazo y categoría en FDA:

Tabla de perfiles de sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos, hablando de E. coli de 2013-2014-2015.
La ampicilina solo nos sirve para enterococo, para el resto resistencia.

Complicaciones maternas:

- Anemia
- Pielonefritis
- Falla renal
- Preeclampsia
- Sepsis
- Shock séptico
- Muerte materna
Complicaciones perinatales:

- Parto pretérmino
- Bajo peso
- RPMO
- RCIU
- Sepsis neonatal
- Muerte perinatal

Flujograma de manejo: