CAP 43: CISTITIS

INFECCIONES URINARIAS

- Cistitis: inflamación de la vejiga. Síntomas: disuria, polaquiuria, dolor, urgencia miccional, y hematuria.
- Pielonefritis: inflamación del tracto urinario con compromiso del parénquima renal. Síntomas: dolor lumbar y fiebre, acompañados o
no de disuria, urgencia miccional y hematuria.
- ITU no complicada: es una ITU en pacientes con tracto urinario morfológicamente y funcionalmente normal.
- ITU complicada: ITU que se asocia a alguna anomalía estructural de tracto urinario, a alteraciones funcionales fisiológicas o
patológicas (embarazo, litiasis) o a ciertas circunstancias especiales (ej: cateterización, hospitalización).
- Recaída: presencia de una nueva ITU antes de haber cumplido dos semanas desde la finalización del tratamiento y que es producida
por el mismo germen que la infección anterior.
- Reinfección: es la aparición de una nueva infección, más allá de las dos semanas de finalizado el tratamiento de la ITU previa.
- Bacteriuria asintomática: presencia de un urocultivo con recuento mayor o igual a 10’ unidades formadoras de colonias (UFC), sin
síntomas de ITU.

INFECCION DEL TRACTO URINARIO NO COMPLICADA.

FACTORES DE - La frecuencia de las relaciones sexuales

RIESGO - Utilización de preservativos no lubricados o diafragma
- Micción poscoital tardía
- Modificaciones en la flora vaginal (uso de espermicidas, ciclo menstrual, menopausia, embarazo)
- Cambios anatómicos asociados al envejecimiento (prolapso genital, etc.)
- Diabetes
- Episodios previos de ITU
- Primer episodio de ITU a edad temprana
- Antecedente materno de ITU.
FISIOPATOLOGIA La mayoría son causadas por gérmenes gramnegativos (E.coli, Proteus, Klebsiella, entre otros). La vía de infección
es habitualmente ascendente, mediante el ingreso a la vía urinaria de gérmenes de la flora fecal que colonizan la
vagina y la región periuretral: ascienden a la vejiga. La mejor defensa de la vagina contra estos es la colonización
por los lactobacilos. Por lo tanto, la alteración de la flora vaginal (utilización de espermicidas, hipoestrogenemia
postmenopáusíca) aumenta el riesgo de ITU.
DIAGNOSTICO La presencia de urgencia miccional, polaquiuria y disuria con hematuria o sin ella, tiene un valor predictivo positivo
para ITU mayor al 90%, no siendo necesaria la solicitud de un urocultivo para comenzar el tratamiento empírico
con un ATB. En los casos donde se sospecha ITU, pero no se constata la sintomatología completa, la presencia de
nitritos o piocitos en el sedimento urinario o tira reactiva, confirmaría el diagnóstico
Solamente se deberá solicitar un urocultivo cuando se sospecha pielonefritis o una ITU complicada, también en
casos de ITU recurrente, o una cistitis que no mejora con el tratamiento antibiótico empírico.
TRATAMIENTO - El tratamiento monodosis: indicarse si la sintomatología lleva menos de seis horas de iniciada. El unico fármaco
recomendado es la fosfomicina 3g VO.
- En el resto de los casos de ITU no complicada los esquemas de tres y siete días presentan tasas de efectividad
similares, siendo las fluoroquinolonas los fármacos de primera elección.
1. Esquemas de tres días: norfloxacina (400 mg VO/12 hs), o ciprofloxacina (500 mg VO/12 hs), o
cotrimoxazol (trimetroprima 80 mg/sulfametoxazol 400 mg VO/12 hs).
2. Esquemas de siete días: norfloxacina (400 mg VO/12 hs), o ciprofloxacina (500 mg VO/12 hs), o
cotrimoxazol (trimetroprima 80 mg/sulfametoxazol 400 mg VO/12 hs), o nitrofurantoína (100 mg VO/12 hs) o
amoxicilina (500 mg VO/12 hs).
No se debe iniciar tratamiento empírico, sin previa toma de muestra para urocultivo, ante la presencia de:
síntomas de más de siete días de evolución, ITU recurrente, ITU complicada, o sospecha de pielonefritis
IMPORTANTE: En embarazadas está contraindicado el uso de fluoroquinolonas, siendo de primera elección los
esquemas cortos con alguno de los siguientes antibióticos: fosfomicina (3 g VO única dosis), o amoxicilina (500 mg
VO/12 hs, durante tres a siete días), o amoxicilina-clavulámico (500 mg VO/12 hs, durante tres a cinco días), o
cefalexina (500 mg, VO/12 hs, durante tres a cinco días), o nitrofurantoína (100 mg VO/12hs, durante siete días).

BACTERIURIA ASINTOMATICA (Su prevalencia aumenta con la edad)

DIAGNOSTICO - Presencia de un urocultivo con recuento mayor o igual a 105 UFC, en una paciente asintomática.
- En las embarazadas, el urocultivo es un estudio de rutina en el primer trimestre, ya que la presencia de
bacteriuria asintomática no tratada al inicio de embarazo, se asocia frecuentemente a ITU en el segundo o tercer
trimestre, con el consiguiente aumento en el riesgo de parto pretérmino.
TRATAMIENTO Solamente debe tratarse en embarazadas y en personas a las que se les deba practicar un procedimiento
diagnóstico o terapéutico intravesical. Se debe indicar uno de los esquemas cortos para ITU no complicadas.
INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES. Son consideradas recurrentes cuando ocurren tres o más episodios sintomáticos en los
últimos 12 meses, o dos episodios sintomáticos en los últimos 6 meses.

FACTORES DE - En las mujeres en edad fértil: frecuencia de las relaciones sexuales, uso de espermicidas, uso de diafragma, la
RIESGO edad de inicio de relaciones sexuales (en menores de 15 hay riesgo mayor), e historia de ITU en la madre.
- En la menopausia: además de la frecuencia de las relaciones sexuales, se presentan otros como el prolapso genital
(residuo posmiccional elevado), los cambios en la flora vaginal (hipoestrogenismo -> flora vaginal se modifica -> 
los lactobacilos-> + pH vaginal -> permite el crecimiento de flora gramnegativa en la vagina que pueden actuar como
uropatógena) y la incontinencia de orina.
TRATAMIENTO - Recomendación sobre cambios conductuales (abstinencia transitoria en la actividad sexual, reevaluación de las
medidas ACO, uso de lubricantes sexuales, micción poscoital inmediata, etc.)
- Uno o varíos de los siguientes tratamientos farmacológicos (según el caso):
1. Profilaxis con antibióticos: una vez tratado el episodio agudo, la utilización durante 6 a 12 meses produce
una disminución en la tasa de ITU recurrentes. Inhibe el crecimiento de los uropatógenos en la zona urogenital.
Los esquemas pueden ser poscoitales, diaríos, semanales o mensuales, y los antibióticos más utilizados:
Nitrofurantoína 100 mg, Ciprofloxacina 100 mg Norfloxacina 200 mg, Cefalexina 250mg. La elección dependerá
del antibiograma previo, la resistencia en el medio, la tolerancia o las alergias conocidas.
2. Estrógenos locales: En la postmenopausia, la utilización de estos por vía vaginal en forma de crema u óvulos
(estriol o promestríeno), demostró disminución de las infecciones recurrentes. Favorecería el reestablecimiento
de los lactobacilos. Hay que anticiparle que la estrogenización se logra recién a partir de las 12 semanas de
tratamiento.

SINDROME DE VEJIGA DOLOROSA / CISTITIS INTERSTICIAL

DEFINICION. Es una condición clínica mal definida, que se caracteriza principalmente por 3 elementos: dolor suprapúbico (crónico y se
caracteriza por ser mayor al esperado acorde al estímulo nocivo hiperalgesia, o por aparecer luego de estímulos normalmente no
dolorosos -> alodirua) asociado al llenado vesical, urgencia y frecuencia miccional (diurna y nocturna). Como comparte síntomas con
otras entidades, el diagnóstico se impone por exclusión, cuando se han descartado otras patologías más frecuentes (cistitis bacteriana-
química-actínica, hiperactividad del detrusor, vaginitis-vulvitis, cáncer ginecológico-vesical-uretral, litiasis vesical-uretral y divertículos
uretrales).

FISIOPATOLOGIA. No se conoce aún la verdadera causa. Algunas de las teorías que han sido enunciadas tratando de explicarla:

- Infecciosa: se ha investigado la presencia de microorganismos, como Chlamidia trachomatis, Mycoplasma, H pylori, Ureaplasma
urealyticum, Mycobacteria, E. coli, Proteus, Salmonella, HPV, adenovirus, herpes; no habiéndose identificado diferencias significativas
con la población general.
- Autoinmunitaria: los pacientes con cistitis intersticial tienen mayor prevalencia de otras enfermedades autoinmunes (colitis ulcerosa,
Crohn, colon irritable, LES, Sjógren, alergias, fibromialgia, y AR), cuando se las compara con la población general -> permite suponer
que el mecanismo autoinmunitario podría estar presente.
- Activación de los mastocitos: Se ha encontrado tanto en el detrusor, como en la mucosa vesical, la presencia de infiltrado
mastocitario. Sin embargo el grado de infiltrado no se correlaciona con la gravedad de los síntomas. Esta activación mastocitaria
desencadena múltiples mediadores nociceptivos, inflamatorios y vasoactivos.
- Permeabilidad epitelial: una alteración en la integridad de la que recubre el urotelio podría exponer a la submucosa a la agresión de
bacterias o solutos. Esto provocaría daño tisular y dolor.
- Neurogenica: la estimulación de las terminales del dolor puede producir reacciones similares a las inflamatorias con liberación de
neuropéptidos, produciendo aumento de la permeabilidad de la mucosa, de la vascularización, y también activación de los mastocitos.
- Agentes tóxicos: Se postula que infecciones banales de la vejiga, facilitarían la acción alérgica o tóxica de elementos de la orina sobre
la mucosa.
- Estrés: puede desencadenar una reacción mastocitaria.
- Hormonales: una mayor prevalencia en las mujeres respecto a los varones, así como también el empeoramiento de los síntomas en
la etapa premenstrual en muchos casos. Los mastocitos expresan receptores para estrógenos, por lo que podrían desencadenar la
activación mastocitaria y la liberación de histamina.

DIAGNOSTICO. No existe un estudio o análisis, es por exclusión de otras patologías más comunes.

Es muy importante realizar una anamnesis minuciosa, tratando de registrar el tiempo de evolución, la presencia de períodos con
mejoría sintomática, identificar posibles factores desencadenantes, y consignar tratamientos previos realizados y los resultados.

Mediante un examen físico exhaustivo se podrán descartar patologías vulvovaginales y la presencia de masas pelvianas.

La confección por la paciente de un diario urinario nos permitirá constatar la frecuencia miccional con nicturia, así como también la
asociación con síntomas como dolor o urgencia. Es frecuente encontrar pacientes que refieren dolor con volúmenes vesicales menores
a 100 mL (alodinia), o que tienen intenso dolor con volúmenes de 200 mL (hiperalgesia).
Realizar un análisis de orina con cultivo y citología vesical para descartar cistitis o presencia de células tumorales. La evaluación
urodinámica permite establecer el dx diferencial con disfunciones del vaciado vesical y síndrome de vejiga hiperactiva.

La cistoscopia con hidrodistensión bajo anestesia es uno de los métodos utilizados en el algoritmo diagnóstico. Al iniciar el estudio se
sobredistiende la vejiga con agua destilada o solución salina (hasta llegar a 75 cmH2O de presión intravesícal), luego se la drena
completamente para finalmente iniciar un examen cistoscópico. En el 70% de los casos de SVD se constatan múltiples petequias en el
urotelio, denominadas glomerulaciones. La presencia de una úlcera en la mucosa vesical (úlcera de Hunner), es muy característica

TRATAMIENTO. El hecho de no conocer aún la verdadera causa, las diferentes manifestaciones, y la ausencia de un método diagnóstico
exacto, hace que el sea de mala calidad, haciendo los resultados poco confiables.

Ante el diagnóstico el médico deberá, informar a la paciente sobre las características de la enfermedad, aclarándole que es una
condición crónica, con síntomas principalmente subjetivos, sin causa conocida, con períodos cortos de mejoría espontánea y sin
tratamiento curativo hasta el momento.

En los casos en que los síntomas son tolerables y no impactan significativamente en la calidad de vida, es razonable no realizar
tratamiento farmacológico, haciendo un balance entre los posibles beneficios, los potenciales efectos adversos y el costo de los
mismos.

Los tratamientos pueden ser por vía oral (Amitriptilina, Pentosanpolísulfato sódico, hidroxicina, cimetidina, ciclosporina), intravesical
(Dimetetilsulfóxido, Bacilo de Calmette-Guérin, Resiniferatoxina, Hidrodistensión, Lidocaina, Toxina botulinica), o en casos muy
avanzados quirúrgicos, con cistectomía de ampliación y realización de una neovejiga ileal.