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Infeccin Urinaria

en Embarazadas
CIE 10: O23
ALEJANDRA GUERRERO (MI)
HOSPITAL ALEMN NICARAGENSE
Introduccin

La infeccin urinaria (IU) suele presentarse entre el 17-20% de las
embarazadas y su importancia
radica en los efectos que se han probado ocurren durante el
trabajo de parto y en los neonatos.
En el trabajo de parto se ha asociado con ruptura de membranas,
corioaminiotis, trabajo de parto y parto prematuros y en el neonato
a sepsis neonatal.

Se ha asociado el origen de las IU en embarazadas a varios
factores. Uno de ellos podra ser la compresin mecnica en los
urteres por el aumento del tamao del tero y el consecuente
aparecimiento de hidrourter e hidronefrosis.
Clasificacin y Manifestaciones Clnicas: Las clasificaciones
tradicionales artificiosas de tipo anatmico no cambian el enfoque
del tratamiento.
Una vez establecido el diagnstico de infeccin urinaria basado en
el examen de orina anormal utilizando cinta de esterasa
leucocitaria y nitritos o al utilizar la cinta reactiva de uroanlisis se
procede a su clasificacin. Toda infeccin urinaria asintomtica o
no, debe recibir tratamiento con antimicrobianos.
Infecciones Urinarias Asintomticas: Como su nombre lo dice, la
infeccin urinaria est presente, pero no hay sntomas.
1. Orina con presencia de 10 o ms leucocitos por microlitro
(milmetro cbico) contados en cmara de Neubauer en orina sin
centrifugar o a travs de la deteccin de esterasa leucocitaria
utilizando cintas diagnsticas apropiadas y presencia simultnea
de nitritos en una muestra tomada a medio Chorro.
2. Urocultivo con 100 mil o ms bacterias por microlitro de orina de
un solo gnero y especie bacteriana en una muestra tomada a
medio chorro

Con sintomatologa leve:
Una de las dos definiciones de IU asintomtica y presencia de
disuria, frecuencia, urgencia, dolor abdominal bajo o suprapbico.
Con sintomatologa severa:
Una de las dos definiciones de IU asintomtica, sintomatologa leve
y uno o ms de los siguientes: Presencia de fiebre, escalofros, dolor
costovertebral, disuria, frecuencia, urgencia, nusea, vmitos.
Etiologa
Escherichia coli es la bacteria que se asla con ms frecuencia de
IU en embarazadas sintomticas y asintomticas, en al menos 80-
90% de todos los aislamientos3,cxvi.El restante porcentaje lo
constituyen Stahpylococcus saprophyticus, Streptococcus Beta
hemoltico del Grupo B y otras bacterias gramnegativas. Los
gramnegativos proceden del intestino y debido a factores de
virulencia como las fimbrias P, pueden unirse y colonizar a las
clulas epiteliales vaginales y periuretrales3 .Igualmente, los
Streptococcus del grupo B se asocian con colonizacin vaginal,
aunque no son una causa frecuente de infeccin urinaria materna.
Factores predisponentes:
Las propiedades de relajacin del msculo liso por la progesterona
y la obstruccin mecnica por agrandamiento del tero causa la
dilatacin de los clices renales, la pelvis renal y los urteres, que
conducen a la estasis urinaria potenciando el desarrollo de
infeccin. La dilatacin calicial y ureteral es ms comn en el lado
derecho (en el 86% de los casos).
La glucosuria y un aumento en los niveles de aminocidos de la
orina durante el embarazo son factores adicionales que conducen
a infeccin urinaria. La excrecin de glucosa aumenta en el
embarazo hasta 100 veces ms que los valores de las no
embarazadas.
-El mecanismo de aminoaciduria selectiva es desconocida, aunque
se ha postulado que su presencia afecta la adhesin de E. coli en
el urotelio.

Diagnostico
Diagnstico de laboratorio:
El mtodo de referencia para la deteccin de infeccin urinaria
durante el embarazo ha sido el urocultivo sin embargo, este mtodo
tiene altos costos, requiere al mnimo de 3 das para obtener los
resultados (cuando hay crecimiento bacteriano), requiere laboratorios
confiables, personal altamente entrenado y no todas las unidades de
salud disponen de l. Por estas razones se buscaron otras formas de
comprobar el diagnstico basadas en la respuesta inflamatoria
(presencia de leucocitos en orina) y bacterias.
En 1979cxxi se public el primer estudio que utilizaba la actividad
enzimtica de la esterasa leucocitaria como marcador cuantitativo de
leucocitos en orina, aplicada en una tira de papel absorbente
adherida a una tira plstica conocida actualmente como tira para
sumergir
Normalmente a travs de la orina se excretan nitratos. Los nitratos
son reducidos a nitritos por los bacilos Gram-negativos a travs de
utilizar la enzima nitrato reductasa. Por lo tanto la presencia de
nitritos indica actividad microbiana de bacilos gramnegativos
como Escherichia coli. La deteccin de nitritos por el mismo
mtodo de cintas es ms sensible y especfico para la
comprobacin de infeccin urinaria, siempre y cuando la prueba
sea realizada en las dos primeras horas de una orina tomada a
medio chorro.
Si el resultado con la cinta de leucocitos y nitritos confirma IU, se
requiere que la orina sea centrifugada con el propsito de identificar
estructuras anormales (cilindros de leucocitos o eritrocitos). Los nitritos
identifican principalmente bacterias Gram negativascxxix . Tambin
puede ser debido a tcnica inadecuada de coleccin de la muestra o
en el traslado inadecuado al laboratorio, permitiendo la colonizacin
de bacterias que se multiplican y que dan positivos a la prueba.
Si el urocultivo est disponible, debe realizarse cuando los resultados de
la cinta de leucocitos y nitritos son positivos. Tomar en cuenta que los
laboratorios deben tener sistemas de garanta de calidad con el
propsito que sus resultados sean oportunos y confiables. El aislamiento
bacteriano facilita la deteccin de los patrones de resistencia
antimicrobiana y la respectiva correccin o confirmacin del
tratamiento.
Toma de muestra para Examen de Orina o Urocultivo (Tcnica del Chorro
Medio).
a.Si es posible, recolectar la primera orina de la maana, o al menos haber
transcurrido 1 hora desde la ltima miccin. La muestra debe ser no ms de la
mitad del frasco (1 a 2 onzas, es decir, 15 a 30 ml de orina.
b.Seprese sus partes con dos dedos de una mano, mientras con la otra se
limpia con abundante
agua y jabn.
c. Squese con toallitas de papel desechable, papel higinico o un pauelo
limpio.
d. Tome la muestra de orina de la siguiente forma: -Destape el frasco
-Nuevamente separe sus partes con dos dedos de una mano.
-Comience a orinar y a la mitad de la miccin, sin detener el chorro de orina
acerque el frasco para recoger la muestra y luego termine de orinar.
-Orine una cantidad aproximada hasta la mitad del frasco. -Cierre el frasco.
-Lave sus manos con agua y jabn y/o use alcohol gel.
-Entregue el frasco cerrado al laboratorista.
Nota: Si la muestra no es procesada inmediatamente, debe mantenerse
refrigerada o en hielo.
Diagnstico Diferencial de
Infeccin Urinaria:

Amenaza de aborto.
Amenaza de parto pretrmino.
Apendicitis.
Colecistitis.
Litiasis renal.
Glomerulonefritis.

Manejo ambulatorio
Manejo hospitalario
Criterios de Egreso
Criterios de Alta en Pacientes con Infeccin Urinaria con
Sintomatologa Severa (Pielonefritis).
-Paciente asintomtica (afebril por ms de 48 hrs, ausencia de
dolor), siempre y cuando se asegure el cumplimiento hasta totalizar
7 das con 2 g de ceftriaxone IV diarios.
-No amenaza de parto prematuro.
-Bienestar fetal.
-Proceso infeccioso bajo control.
-Signos vitales estables.
-No amenaza de aborto
Complicaciones

Parto pretrmino.
Infeccin urinaria despus del parto en la madre.
Sndrome sptico.
Necrosis tubular y glomerular.
Insuficiencia renal.
Uremia.
Amenaza de aborto y aborto.
Sepsis perinatal.
Muerte fetal y neonatal.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).

Tratamiento:
La Infeccin Urinaria Asintomtica y la Infeccin Urinaria con Sintomatologa
Leve se tratan igual, con el siguiente abordaje y frmacos a utilizar:
Abordaje:
Aumento de ingesta de lquidos.
Manejo con antimicrobianos con Esquema A.
Tan pronto como el siguiente da que termina el tratamiento, repetir examen
de orina con cinta de esterasa leucocitaria cinta reactiva de uroanlisis.
Si examen de orina es anormal o cuadro clnico persiste, contine
tratamiento con Esquema B por 7 das ms.
Advertir sobre aparicin de sintomatologa severa para atencin inmediata.
Vigilar y advertir por sntomas y signos de amenaza de parto pretrmino

Esquema A
Nitrofurantona con cubierta entrica (cpsulas) 100 mg PO c/12 h por
7 das.
Al siguiente da que termina el tratamiento con Esquema A, repetir
examen de orina con Cinta de Esterasa Leucocitaria Cinta Reactiva
de Uroanlisis. Si el examen de orina es anormal o cuadro clnico
persiste, contine tratamiento con Esquema B por 7 das ms.
Los efectos colaterales ms comunes soncxxxviii:
Nitrofurantona: Nusea, vmitos, diarrea.
Cefalosporinas (primera, segunda, tercera y cuarta generacin),
ureidopenicilinas (piperacilina): Hipersensibilidad (anafilaxia,
broncoespasmo, urticaria).
Imipenem: Nausea y vmitos.
Esquema B
Cefalexina 500 mg PO c/6 h por 7 das cefadroxilo 500 mg PO
c/12 h por 7 das. Tome en cuenta que al utilizar cefadroxilo, si est
disponible, las posibilidades de cumplir el tratamiento por parte de
la paciente son mayores.
Si falla el Esquema B, habindose asegurado del cumplimiento del
tratamiento, refiera urgente al hospital como Alto Riesgo
Obsttrico-ARO (ver Anexo 1).
11.b-A las embarazadas con riesgo de infeccin urinaria recurrente
se ls debe administrar profilaxis continua o poscoital con
nitrofurantona o cefalexina, excepto durinte las ltimas 4 semanas
de embarazo.
Infeccin Urinaria con Sintomatologa Severa (Pielonefritis) se trata, con el
siguiente abordaje y frmacos:
Abordaje:
Referir urgente al hospital como ARO y aplicar primera dosis de Ceftriaxona IV.
11.d-Si presenta otra comorbilidad, tratarla multidisciplinariamente.
Hospitalizar:
Si no tolera va oral, hidratar con soluciones cristaloides (SSN o Ringer).
Manejo con antimicrobianos: Ceftriaxona IV.
Si hay Amenaza de Parto Pretrmino, utilice tero inhibidores y
dexametasona para inducir maduracin pulmonar fetal.
Si hay trabajo de parto pretrmino, utilice dexametasona para inducir
maduracin pulmonar fetal y refiera a unidad de salud de mayor resolucin
para atencin del neonato.
Realizar BHC, PCR, VSG. (Resultados que complementan el diagnstico:
Leucocitosis con neutrofilia. PCR: Positiva. VSG: Mayor de 20 mm/hora).
Si es posible, realice urocultivo.


Reposo.
Control de signos vitales.
Bajar fiebre.
Al siguiente da que termina el tratamiento, repetir examen de orina
con cinta de esterasa leucocitaria cinta reactiva de uroanlisis.
Si la fiebre persiste a las 72 horas de tratamiento o el urocultivo no es
sensible a ceftriaxiona, considerar resistencia al frmaco y administre
uno de los siguientes antimicrobianos, en el siguiente orden:
Piperacilina-tazobactam, imipenem.
Si el proceso infeccioso persiste, manjese con internista o nefrlogo.

Frmacos a Utilizar:
Hidratacin: Soluciones cristaloides (SSN o Ringer), 1500 mL / m2, potasio 20 meq/L.
Acetaminofn 500 mg PO c/ 6 h.
Dexametasona 6 mg IM c/12 h por 4 dosis, si hay amenaza de parto pretrmino y
embarazo est entre 24 y menos de 35 SG (34 6/7 SG).cxl
Utilice tero inhibidores si se confirma amenaza de parto pretrmino.

Utilice Antimicrobianos 7 das IV y 7 das PO:
IV: Ceftriaxona 2 g IV c/24 h (1 o 2 dosis diarias).
PO: Cefalexina 500 mg PO c/6 h cefadroxilo 500 mg PO c/12 h.

Al completar las 2 semanas de tratamiento, inicie profilaxis para evitar recurrencia:
Nitrofurantona con cubierta entrica (cpsulas),100 mg PO diario por 30 das.
Antimicrobianos en caso de resistencia a Ceftriaxona:
Primera opcin: Piperacilina / tazobactam: 4 g / 0.5 g IV c/8 h por
7 das con diluyente especial de 50 mL adjunto, a pasar en 30 min.
(ajustar la dosis en caso de falla renal).
Segunda opcin: Imipenem: 500 mg IV c/6 h por 7 das, diluidos
en 100 mL de SSN. No exceder 50 mg/kg/da (ajustar la dosis en
caso de falla renal).

Al completar 7 das de tratamiento, inicie Profilaxis para evitar
recurrencia:
Nitrofurantona con cubierta entrica (cpsulas) 100 mg PO diario
por 30 das.
Criterios de Referencia

Amenaza de parto pretrmino.
Infeccin urinaria con sintomatologa severa (pielonefritis).
Falta de respuesta clnica al tratamiento ambulatorio.
Fiebre, escalofros, vmitos
Comorbilidad, previo cumplimiento de tratamiento inicial
(enfermedades crnicas).

Control y Seguimiento

-Bsqueda de infeccin urinaria en atenciones prenatales
posteriores o ante sintomatologa de infeccin urinaria.
-Bsqueda y tratamiento de infeccin urinaria dos semanas
despus del parto o aborto.
-Control y seguimiento por el nefrlogo, si es necesario.
-Mantenimiento de la teraputica, segn sea necesario.
-Control y seguimiento del puerperio alejado.
-Garantizar la disponibilidad del tratamiento indicado, a fin de dar
continuidad a la teraputica implementada y control de la
infeccin.
Muchas Gracias