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Protocolo Para Manejo Ambulatorio de Infeccion de Vias Urinarias en Embarazo

Protocolo Para Manejo Ambulatorio de Infeccion de Vias Urinarias en Embarazo

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Metodologia: Medicina Basada en la Evidencia
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PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN EMBARAZO

OBJETIVO GENERAL Prevenir las complicaciones ginecoobstétricas y neonatales Infección de vías urinarias : Trabajo de parto pretérmino. Parto Pretérmino. Recién Nacido de Bajo Peso. Reducir morbimortalidad materno-perinatal. secundarias a

ALCANCE GENERAL DEL PROTOCOLO CLINICO: ESCENARIO: Tamizaje, diagnostico, tratamiento y seguimiento. Ambulatorio: consulta de control prenatal y consulta médica en : UUBC, UAB, UME. ADMINISTRATIVO: COMPETENCIA: Cobertura POS. (Contributivo y subsidiado) Medico general y especialista (Ginecólogo y Urólogo). TIEMPOS: 2 años. PACIENTE: INTERVENCION: Mujeres en estado de gestación. Tamizaje, diagnostico, tratamiento y seguimiento. De seguimiento cada 6 meses y actualización cada

POBLACION OBJETO Dirigido a pacientes de sexo femenino, quienes se encuentran en embarazo, afiliadas a Salud Total EPS-s en regímenes contributivo y subsidiado.

DEFINICIONES Y DIAGNOSTICOS 1. Bacteriuria Asintomatica (BA): 5 Urocultivo con mas de 100.000 (10 ) unidades formadoras de colonias (ufc) por mL de orina y ausencia de sintomatología. 2. Cistitis Aguda: 5 Urocultivo con mas de 100.000 (10 ) unidades formadoras de colonias (ufc) por mL de orina asociado con: Presencia de uno o varios síntomas listados a continuación: Disuria: Sensación de ardor al orinar. Urgencia urinaria: Necesidad de orinar más a menudo de lo normal Poliaquiuria: Aumento en la frecuencia y con poca cantidad de orina. Tenesmo Vesical: Persistencia del deseo de orinar posterior a la micción. 3. Pielonefritis: 5 Urocultivo con mas de 100.000 (10 ) unidades formadoras de colonias (ufc) por mL de orina Acompañada por: Síntomas y signos sistémicos como: Fiebre, escalofríos, náusea, vómito, dolor en flancos y/o ángulo costo vertebral. Sintomatología de Cistitis Aguda que puede o no estar presente. Definiciones: Infección de Vias urinarias Recurrente: Tres episodios de IVU en los últimos 12 meses o dos episodios en los últimos seis meses. Según su patogenia se clasifican en: o Recidiva: Infección por la misma cepa, de la misma bacteria antes de dos semanas posterior a terminar el tratamiento antibiótico. o Reinfección: Las reinfecciones son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta o por la misma cepa luego de 2 semanas posterior a terminar el tratamiento antibiótico. Síndrome Uretral: Se presenta en pacientes con síntomas de IVU (frecuencia, urgencia, disuria), piuria, y cultivos de orina sin presencia de bacterias o con bajos recuentos bacterianos. Falla del Tratamiento: Persistencia de sintomatología posterior a 48 horas luego de haber iniciado el tratamiento antibiótico. Síntomas de Sepsis: o Fiebre o Hipotermia o Dificultad para respirar o Taquicardia o Debilidad generalizada

EXPLORACION CLINICA Y PARACLINICA Se debe hacer tamizaje a todas las mujeres embarazadas para Bacteriuria Asintomatica y posteriormente las que presenten alteraciones deben ser tratadas con el antibiótico indicado Laboratorios utilizados: Parcial de Orina: Uno por cada trimestre (Resolución 412 de 2000) o Si hay signos de infección urinaria dados por elevación de Leucocitos y presencia de bacterias se debe iniciar tratamiento con antibióticos indicados y hacer Urocultivo de control a los 7 días. o Recolección de la muestra (Parcial de orina y Urocultivo):  Preferiblemente la primera orina del día.  Lavado exhaustivo de genitales.  Separación de labios mayores y menores La orina debe ser obtenida de la mitad de la micción o Tiempo:  Las muestras deben ser procesadas dentro de las 2 horas posteriores a la toma de muestra. o Interpretación Parcial de Orina ( Ver Anexo). Urocultivo: Como tamizaje entre semanas 12 a 16 de gestación o en primera visita a control prenatal si ésta es posterior; como diagnostico y seguimiento (seguir el flujograma). Otras pruebas diagnosticas: Ecografía Renal: Indicaciones: o Descartar anomalías estructurales. o Infección Urinaria Recurrente. A pesar de dar tratamiento indicado Urografía Excretora: Indicaciones: o Infección Urinaria Recurrente pesar de dar tratamiento indicado. o Sospecha de una anormalidad de tipo estructural no evidente en la ecografía Importante: o Puede tener riesgos para el feto por lo que debe ser evitada dentro de lo posible durante el embarazo. o Únicamente debe ser solicitada por especialista.

MANEJO E INTERVENCIONES Bacteriuria Asintomática y Cistitis Aguda Tratamiento de Bacteriuria Asintomatica y Cistitis Aguda con el mismo esquema (Ver anexo) El tratamiento empírico con antibiótico para cistitis y pielonefritis debe iniciarse inmediatamente, antes de disponer incluso del resultado del urocultivo. Se pueden utilizar sin riesgo los antibióticos de la categoría B (Ver Anexo) Un tratamiento de de 7 días erradica la bacteriuria en el 70-80% de las pacientes. Pielonefritis (PNF) Aguda: Indicaciones para hospitalización: Síntomas de Sepsis Vómito y Deshidratación Actividad uterina. Factores socioeconómicos de la paciente: Que impiden dar a la paciente la posibilidad de recibir tratamiento ambulatorio

SEGUIMIENTO Y CONTROL Tratamiento Profiláctico (Ver Anexo). Hacer urocultivo en la primera consulta postparto a las gestantes con infección urinaria recurrente o bacteriuria que persiste. Hacer Urocultivo de control 7 días post tratamiento. Síndrome Uretral: Estudiar etiología de sintomatología (Uretritis, Vaginitis). Remisión a Especialista: Si la fiebre u otros síntomas de enfermedad sistémica persisten luego de la terapia con antibiótico adecuado se debe remitir a urgencias para iniciar el estudio de alteraciones estructurales o anatómicas Si se sospecha Pielonefritis. Si se aísla en urocultivo estreptococo del grupo B. Si el Urocultivo de control (7 días post tratamiento) continua positivo. Si hay infecciones urinarias recurrentes. Sospecha de alteraciones morfológicas o Urolitiasis. METAS Prevenir las complicaciones ginecoobstetricas y neonatales Infección de vias urinarias : Trabajo de parto pretérmino. Parto Pretérmino. Recién Nacido de Bajo Peso. Reducir morbimortalidad materno-perinatal. secundarias a

ANEXOS ANEXO 1 Organismos causantes de Infección Urinaria durante el embarazo INCIDENCIA MICROORGANISMO CAUSANTE COMPLICACIONES MAS E. COLI 80 a 90 % de de las COMUNES infecciones PROTEUS MIRABILIS KLEBSIELLA PNEUMONIAE MENOS COMUNES ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B SEPSIS NEONATAL RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PARTO PRETERMINO (< 37 SEMANAS) RECIEN NACIDO DE BAJO PESO (< 2500 g) ENTEROCOCOS GARDNERELLA VAGINALLIS UREAPLASMA UREALYTICUM Comité de Microbiología Clínica. Sociedad Chilena de infectología. Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. Rev Chil Infect (2001); 18(1):57-63

ANEXO Bacterias mas frecuentemente aisladas en IVU: Tipo de infección IVU no complicada Pielonefritis aguda IVU complicada

2

Microorganismos E. coli, S. saprophyticus, P. mirabilis, K. pneumoniae E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae, S. saprophyticus E. coli, Proteus spp. Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Serratia spp. Enterococcus spp. Staphylococcus coagulasa negativos

U.S. Preventive Services Task Force, Asymptomatic Bacteriuria in adults. Ann Intern Med 2008;149:43-47

ANEXO 3 CODIGOS CIE 10 O231 INFECCION DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO

O233

INFECCION DE OTRAS PARTES DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

O234

INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

O239

OTRAS INFECCION Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LAS VIAS GENITOURINARIAS EN EL EMBARAZO INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS CONSECUTIVA AL PARTO

O862

O863

OTRAS INFECCIONES DE LAS VIAS GENITOURINARIAS CONSECUTIVAS AL PARTO INFECCION DEL RIÑON EN EL EMBARAZO

O230

O231

INFECCION DE LA VEJIGA URINARIA EN EL EMBARAZO

O232

INFECCION DE LA URETRA EN EL EMBARAZO

O233

INFECCION DE OTRAS PARTES DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

O234

INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO

O235

INFECCION GENITAL EN EL EMBARAZO

O239

OTRAS INFECCION Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LAS VIAS GENITOURINARIAS EN EL EMBARAZO INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS CONSECUTIVA AL PARTO

O862

O863

OTRAS INFECCIONES DE LAS VIAS GENITOURINARIAS CONSECUTIVAS AL PARTO

Clasificación Internacional de Enfermedades 10° Revisión.

ANEXO 4 Tratamiento de Bacteriuria Asintomática y Cistitis Aguda Opciones de Antibióticos para tratamiento de infección urinaria durante el Embarazo Antibiótico categoría Dosis por 7 Días en Embarazo Cefalexina Nitrofurantoina Amoxicilina - Acido clavulánico Eritromicina Cefuroxima Trimetoprim-sulfametoxazol B B B B B C† 500 mg cuatro veces/día 100 mg cuatro veces/día 250 mg cuatro veces al día 250 a 500 mg cuatro veces/día 250 mg dos veces al día 160/180 mg dos veces al día

†-- Evitar durante primer trimestre y a término. Duff P. Antibiotic selection for infections in obstetric patients. Semin Perinatol 1993; 17:367-78, and Krieger JN. Complications and treatment of urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am 1986; 13:685-93.

ANEXO 5 Tratamiento Profiláctico para IVU Recurrente Antibiótico Categoría Cefalexina Nitrofurantoina B B

Dosis (Una al acostarse o 3 / semana). Mínimo 6 meses 500 mg al día. 50-100mg. Evitar en 3º trimestre por riesgo Fenómenos adversos importantes. de:

Duff P. Antibiotic selection for infections in obstetric patients. Semin Perinatol 1993; 17:367-78, and Krieger JN. Complications and treatment of urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am 1986; 13:685-93.

ANEXO 6 Uso de Antibióticos para IVU en Embarazo: GRUPO ANTIBIOTICO Penicilina CATEGORIA B INDICACIONES

Es un antibiótico ß-lactámicos de amplio espectro. Combinada con gentamicina es útil para el tratamiento de infecciones de origen ginecológico. Ampicilina y B Son antibióticos ß-lactámicos semisintéticos y tienen un Amoxicilina espectro de acción similar a la penicilina pero ampliado. Tienen tasas elevadas de resistencia antimicrobiana. Amoxicilina-Clavulánico (Categoría B) El clavulanato amplia aún más el espectro de acción y permite tratar por ejemplo infecciones urinarias por gérmenes productores de ß-lactamasa. Algo similar ocurre con la asociación ampicilina-sulbactam. Cefalosporinas B Son antibióticos ß-lactámicos que tienen un espectro similar a los anteriores aunque más amplio. Todas ellas serían drogas seguras durante el embarazo. Macrólidos B Tienen buena tolerancia y se pueden usar durante el (Azitromicina y embarazo y la lactancia excepto del tipo estolato que se Eritromicina) asocia con hepatotoxicidad fetal o hepatitis colestática en la gestante. Nitrofurantoína B Es efectivo para el tratamiento de infecciones urinarias, bien tolerado en general. Están descritos fenómenos adversos importantes como hipersensibilidad pulmonar, hepatitis, neuropatía periférica, y anemia hemolítica en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada. Sulfamidas B-C Asociado a trimetoprim se usan en infecciones principalmente en pacientes alérgicos a ß-lactámicos. Las sulfamidas de larga acción atraviesan la placenta y por su elevada unión a las proteínas plasmáticas pueden desplazar a la bilirrubina de sus lugares de fijación, si se administra antes de las 34 semanas de gestación la placenta puede excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se administra cerca del parto, el recién nacido puede presentar ictericia y kernicterus. Trimetoprim es un inhibidor del ácido fólico que se ha asociado con malformaciones del tubo neural por lo que se debe tener la precaución, al utilizarlo como antibiótico, dar suplemento de ácido fólico. Aminoglúcosidos C Antibióticos nefro y ototóxicos deben evitarse en el - Gentamicina embarazo porque cruzan la placenta y pueden dañar el - Amikacina laberinto fetal; se excretan poco en la leche materna y se - Tobramicina absorben poco en el tubo digestivo pero debido a la y otros inmadurez renal del neonato lleva a que se acumule el fármaco en la circulación por lo que se aconseja no administrarlo por lo menos en las primeras semanas de lactancia. Sin embargo, sus beneficios en el tratamiento de procesos que pueden amenazar la vida en pacientes alérgicos a ß-lactámicos o con infecciones por microorganismos resistentes a penicilina o cefalosporinas; pueden superar los riesgos. Pannone R, Cabrera S, Sosa L. Fármacos en el embarazo y la lactancia <http://www.sitiomedico.com.uy/form.htlm> [Julio 2003]

ANEXO 7 Interpretación de Parcial de Orina: ANALISIS FISICO
PARAMETRO COLOR ORINA NORMAL AMARILLO HASTA AMBAR ALTERACION AMARILLONARANJA AZUL-VERDOSA ASPECTO TRANSPARENTE O LIMPIA LIGERA TURBIDEZ OLOR OLOR CARACTERISTICO NO DESAGRADABLE TURBIDEZ HOMOGENEA MARCADA TURBIDEZ OLOR A AMONIACO
ta

EJEMPLOS DE ENTIDADES DONDE SE PRESENTA LA ALTERACION Fiebre , Deshidratación y Hepatitis

Infección por Pseudomona Deshidratación o fiebre , Bacterias por infección, eliminación de medios de contraste radiográfico, leucocitos , e.t.c. Infección Urinaria por degradacion de Urea a amonio

FISCHBACH. Manual de pruebas diagnosticas. 5 1997. Cap. 2

Ed. McGraw Hill Interamericana. Mexico.

ANÁLISIS QUÍMICO
PARÁMETRO DENSIDAD ORINA NORMAL 1015-1025 ALTERACIÓN BAJA EJEMPLOS DE ENTIDADES DONDE SE PRESENTA LA ALTERACIÓN Diabetes insípida, alteración en la hormona antidiurética, sobre hidratación, uso de diuréticos, aumento en la eliminación urinaria. Diabetes mellitus, Deshidratación por vomito o diarrea. Fija baja <1010, daño renal grave. Acidosis metabólica, diabetes mellitas y bacterias acidó genas. Alcalosis metabólica, medicamentos, infección bacteriana por proteus. Sind. Nefrótico y en forma ocasional en infecciones altas del tracto urinario, fiebre, exposición al frío, stress emocional, ejercicio intenso. Diabetes mellitus y embarazo. Diabetes mellitus y ayuno prolongado Hepatitis crónica y aguda, mononucleosis infecciosa y septicemia. Obstrucción de vías biliares. Anemias hemolíticas y hemorragias internas. Obstrucción del colédoco Glomerulonefritis aguda o crónica, cálculos renales e infecciones del tracto urinario. Infección urinaria por E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter y Salmonella.

ALTA FIJA ACIDEZ ALCALINIDAD PROTEÍNAS No detectable PROTEINURIA

pH

5-8

GLUCOSA CUERPOS CE TÓNICOS BILIRRUBINA

No detectable No detectable No detectable

GLUCOSURIA CETONURIA BILIRRUBINA

UROBILINOGENO HEMOGLOBINA NITRITOS

< ó = 0.2mg/dl

INCREMENTO AUSENCIA

No detectable Negativo

HEMATURIA POSITIVO
ta

FISCHBACH. Manual de pruebas diagnosticas. 5 1997. Cap. 2

Ed. McGraw Hill Interamericana. Mexico.

ANALISIS MICROSCOPICO
PARAMETRO ORINA NORMAL ALTERACION EJEMPLOS DE ENTIDADES DONDE SE PRESENTA LA ALTERACION - Glomerulonefritis aguda o crónica - Cálculos Renales - Infecciones del tracto urinario Infección del tracto Urinario

CELULAS

ERITROCITOS

<2-3 X C en mujeres y ocasional en hombres

Recuento aumentado

LEUCOCITOS

CELULAS EPITELIALES ESCAMOSAS Y DE PELVIS RENAL CELULAS EPITELIALES RENALES BACTERIAS

< 3 x C en mujeres < 2 x C en Hombres < 3 x C en Mujeres y ocasionales en Hombres Ocasionales

Recuento Aumentado

Recuento aumentado

Contaminación con células vaginales o de piel.

1-2 x C

Daño activo a nivel de túbulos renales

Ninguno

Ocasionales 2 cruces o mas

Mala técnica en la toma Infección del tracto urinario Contaminación vaginal o infección Contaminación Fecal Ejercicio físico intenso Compromiso Renal Inflamación Renal Procesos Patológicos renales crónicos

LEVADURAS PARASITOS CILINDROS HIALINOS

Ninguno Ninguno Ninguno

Presencia Presencia Presencia

EPITELIALES GRANULOSOS

Ninguno Ninguno

Presencia Presencia

HEMATICOS LEUCOCITARIOS CEREOS

Ninguno Ninguna Ninguna

Presencia Presencia Presencia

Glomerulonefritis Cálculos Renales Infección Urinaria activa Procesos renales crónicos Diálisis Estados febriles, infecciones agudas Cálculos Urinarios

CRISTALES

URATOS ACIDO URICO FOSFATOS TRIPLES Y AMORFOS COLESTEROL Altas cantidades

Infecciones crónicas, procesos degenerativos Nefritis, Infecciones graves del tracto urinario, hipercolesterolemia Enf. Hepática Grave

TIROSINA

FISCHBACH. Manual de pruebas diagnosticas. 5 1997. Cap. 2

ta

Ed. McGraw Hill Interamericana. Mexico.

ANEXO 8 Flujograma IVU en Embarazo

SEMANA 12 A 16 DE EMBARAZO O 1 VISITA A CONTROL PRENATAL SI ESTA ES POSTERIOR

UROCULTIVO TAMIZAJE

NEGATIVO

POSITIVO

TRATAMIENTO ADECUADO

UROCULTIVO CONTROL 7 DIAS POST TTO

NEGATIVO

POSITIVO

UROCULTIVO CADA TRIMESTRE

NEGATIVO

POSITIVO

TRATAMIENTO ADECUADO

REMISION A ESPECIALISTA

NO UROCULTIVOS POSTERIORES SALVO SINTOMATOLOGIA O PACIENTE DE RIESGO POR IVU PREVIAS

DESCARTAR LITIASIS U OBSTRUCCION INICIAR TTO ANTIBIÓTICO PROFILACTICO CULTIVOS MENSUALES HASTA EL PARTO

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network SIGN. Management of suspected bacterial urinary tract infection in adults, a national clinical guideline, July 2006. 2. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Uncomplicated urinary tract infection in women. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Jul. 21. 3. BRITISH COLUMBIA MEDICAL ASSOCIATION; Urinary Tract Infections – Macroscopic and Microscopic Urinalysis and Investigation of Urinary Tract Infections. 2005 4. University of Michigan Health System. Urinary tract infection. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2005 5. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005 Mar 1; 40(5):643-54. 6. National Collaborating Centre for Women´s and Children´s health. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence .October 2003. 7. Asociación Española de Urología. Cistitis no complicada en la mujer. 8. DELZELL, JR., M.D., and LEFEVRE, M.D., M.S.P.H. University of Missouri-Columbia School of Medicine, Columbia, Missouri. Urinary Tract Infections During Pregnancy, Am Fam Physician 2000;61:713-21 9. Comité de Microbiología Clínica. Sociedad Chilena de infectología. Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. Rev Chil Infect (2001); 18(1):57-63 10. Jayalakshmi J, Jayaram V. S. Evaluation of various screening test to detect asymptomatic bacteriuria in pregnant women. Indian Journal of Pathology and Microbiology. 2008; Julsep: 379-381. 11. Bachman, John W; Heise, Robert H.; Naessens, James M.; Timmerman, Mark G. A Study of Various Tests to Detect Asymptomatic Urinary Tract Infections in an Obstetric Population. JAMA Vol 270(16), 27 Oct 1993,1971-74 12. Kenneth Lin, Fajardo Kevin. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: Evidence for the U.S. Preventive Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008; 149: W-20-24. 13. Schieve L, Handler A, Hershow R, Persky V, Davis F. Urinary Tract Infection during Pregnancy: It’s Association with Maternal Morbidity and Perinatal outcome. Am J Public Health. Mar 1994; 84(3):405-10. [Medline]. 14. U.S. Preventive Services Task Force, Asymptomatic Bacteriuria in adults. Ann Intern Med 2008;149:43-47 15. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud (España). Infección Urinaria y Embarazo. 2005 Vol 29 Nº 2 16. PRODIGY Quick Reference Guide. Asymptomatic Bacteriuria and UTI in pregnant woman. 2006 May. Version 2. 17. Duff P. Antibiotic selection for infections in obstetric patients. Semin Perinatol 1993; 17:36778, and Krieger JN. Complications and treatment of urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin North Am 1986; 13:685-93. 18. Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. Sep 2001; 28(3):581-91. [Medline]. 19. Lucas MJ, Cunningham FG. Urinary tract infections complicating pregnancy. In: William's th Obstetrics. 19 ed. 1994:1-15. 20. Schieve LA, Handler A, Hershow R, et al. Urinary tract infection during pregnancy: its association with maternal morbidity and perinatal outcome. Am J Public Health. Mar 1994; 84(3):405-10. [Medline]. 21. Pannone R, Cabrera S, Sosa L. Fármacos en el embarazo y la lactancia <http://www.sitiomedico.com.uy/form.htlm> [Julio 2003] ta 22. FISCHBACH. Manual de pruebas diagnosticas. 5 Ed. McGraw Hill Interamericana. Mexico. 1997. Cap. 2

Mario E. Santacruz H. Gestor Protocolos Salud Total EPS

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