Infección de vías urinarias y

Embarazo
Dr. Igdael Antonio Guillen Díaz
Especialista en Ginecología y Obstetricia
UNAN - MANAGUA
• El 5-10% de las embarazadas presentan una infección vías urinarias
bajas (ITU) en el curso de la gestación.
• La bacteriuria asintomática no tratada es un factor de riesgo de
pielonefritis, bajo peso al nacer y parto prematuro.
• Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos
que aumentan el riesgo de presentar infecciones del tracto urinario:
• Dilatación ureteral secundaria a la acción de progesterona y a la
compresión uterina.
• Reflujo vesico-ureteral.
• Estasis vesical.
• Aumento del filtrado glomerular con glucosuria y amnioaciduria con
elevación del pH urinario.
FACTORES DE RIESGO

Constituyen factores de riesgo para desarrollar una infección urinaria en la gestación los siguientes factores:
• Bacteriuria asintomática
• Historia de ITU de repetición
• Litiasis renal
• Malformaciones uroginecológicas
• Reflujo vesico-ureteral
• Insuficiencia renal
• Diabetes mellitus
• Enfermedades neurológicas (vaciado incompleto, vejiga neurógena…)
• Anemia de células falciformes
• Infección por Chlamydia trachomatis
• Multiparidad
• Nivel socioeconómico bajo.
MICROBIOLOGÍA

• Bacilos gram negativos: Escherichia coli, procedente de la flora

enterobacteriana es el microorganismo más habitual y causante de la
mayor parte de estas infecciones (80-90% casos). Le siguen por orden
de importancia: Proteus mirabilis, Kelbsiella pneumoniae.
• Cocos gram positivos: Enterococcus spp, Staphylococcus
saprophyticus o streptococo agalactiae (SGB). A mayor edad
gestacional, mayor probabilidad de Gram positivos principalmente
SGB.
Se considera infección urinaria recurrente : 2 episodios de ITU no
complicada en los últimos 6 meses o 3 urocultivos positivos en el año
anterior.
• Infeccion por el mismo germen que en episodio anterior
• Se considera infección urinaria persistente : 2 episodios de ITU no
complicada en los últimos 6 meses o 3 urocultivos positivos en el año
anterior.
• Infeccion por un germen diferente que en episodio anterior
TIPOS DE INFECCIONES VÍAS
URINARIAS
• BACTERIÚRIA ASINTOMÁTICA
• Se denomina bacteriuria asintomática (B.A.), a la presencia de bacterias
en orina cultivada (más de 100.000 colonias por ml) sin que existan
síntomas clínicos de infección del tracto urinario. La mayoría de
bacteriurias asintomáticas se dan en el primer trimestre de la gestación.
• Aparece en un 2-10% de los casos. El 25% de las bacteriúrias
asintomáticas no tratadas desarrollaran una pielonefritis aguda vs el 3%
de las tratadas. Hasta un 30% de las bacteriúrias asintomáitcas tratadas
presentan una recaída a pesar del correcto tratamiento antibiótico.
• Se considera contaminación del urinocultivo la presencia de entre
10000 y 100000 UFC o la presencia de más de un gérmen. En caso de
urinocultivo contaminado éste debe repetirse, haciendo hincapié en
las medidas de asepsia para una correcta toma de la muestra.
Seguimiento:
• Comprobar curación con urinocultivo a los 7-15 días de finalizar el
tratamiento.
• En caso de recidiva, actuar según antibiograma y si no se dispone de
él, ampliar el espectro.
• Repetir urinocultivo mensualmente.
• Tratamiento antibiótico supresor indicado en casos de bacteriuria
asintomática recurrente después de 2 tratamientos completos no
eficaces.
CISTITIS AGUDA

Es un síndrome caracterizado por una clínica de urgencia miccional, polaquiuria, disuria y dolor supra
púbico en ausencia de síntomas de afectación sistémica (fiebre) y dolor lumbar.

Prevalencia.
• Aparece en un 1.3% de las gestaciones. La mayoría de cistitis agudas se presentan en el segundo
trimestre del embarazo.

Diagnóstico: clínica sugestiva y cultivo orina positivo (≥100.000 UFC). Puede aparecer hematuria
macro/microscópica. Recordar normas de recogida de muestra de orina para urinocultivo:

• La sospecha diagnóstica se obtiene con la realización de labstix de orina. La presencia de leucocitos+,

nitritos +, proteínas >1+ o hematíes >1+ en una gestante con clínica sugiere infección.
• El cultivo debe realizarse para confirmar el diagnóstico y detectar resistencias en el antibiograma.
PIELONEFRITIS AGUDA

infección del parénquima renal que aparece en 1-2% de las gestaciones y cuya
prevalencia aumenta al 6% en gestantes en las que no se ha realizado cribado
de bacteriuria asintomática durante el embarazo.
El 80-90% de las pielonefritis aparecen en el 2º, 3º trimestre de la gestación y
en el puerperio.
La vía de entrada más frecuente es la ascendente a través de la vía urinaria
aunque en pacientes inmunodeprimidos la vía de diseminación puede ser la
hematógena (principalmente en diabéticos, tratamiento con corticoides,
enfermedades sistémicas...). La localización más frecuente es la afectación
renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos la localización es
izquierda y en un 25%, bilateral.
Si la paciente tuvo una bacteriúria asintomática, es posible que el germen
causante de la pielonefritis sea el mismo.
Clínica
• Dolor costovertebral con puñopercusión lumbar positiva.
• Fiebre.
• Náuseas y vómitos
En general, NO cursa con clínica de cistitis aguda.

Exploraciones complementarias
• Historia clínica y exploración física: evaluar resultados de urinocultivo previo, si hubo bacteriúria
asintomática, el gérmen identificado y si fue correctamente tratada.
• Analítica general (hemograma, electrolitos, creatinina y PCR) + sedimento urinario.
• Urinocultivo. Recordar normas de recogida de muestra para urinocultivo:
• Hemocultivo (bacteriemia presente en hasta 20 % de los pacientes con pielonefritis )
• Ecografía renal: NO es necesario realizarla de rutina.
Indicada en las siguientes
• situaciones de riesgo: episodios recurrentes, afectación estado
general, cuadro clínico compatible con absceso, hematuria, no
respuesta a tratamiento médico.
• Esto es importante por el porcentaje de casos de pielonefritis durante
el embarazo (2% durante el primer trimestre, un 52% durante el
segundo trimestre, y 46% en el tercer trimestre).
INFECCIONES URINARIAS
ASINTOMÁTICAS:

• Orina con presencia de 10 o más leucocitos por microlitro (milímetro

cúbico) contados en cámara de Neubauer en orina sin centrifugar; o,
siempre utilizando orina sin centrifugar, a través de la detección de
esterasa leucocitaria utilizando cintas diagnósticas apropiadas y presencia
simultánea de nitritos en una muestra tomada a medio chorro.
• Urocultivo con 100 mil o más bacterias por microlitro de orina de un solo
género y especie bacteriana en una muestra tomada a mitad del chorro.
INFECCIONES URINARIAS
SINTOMÁTICAS:
Con sintomatología leve:
• Una de las dos definiciones de IU asintomática y presencia de disuria,
polaquiuria, urgencia, dolor abdominal bajo o supra púbico.
Con sintomatología severa:
Una de las dos definiciones de IU asintomática, sintomatología leve y
uno o más de los siguientes síntomas:
• Presencia de fiebre, escalofríos, dolor lumbar, disuria, polaquiuria,
urgencia, náusea y vómitos.
DIAGNÓSTICO
• El método de referencia para la detección de infección
urinaria durante el embarazo ha sido el urocultivo.
• Basado en la respuesta inflamatoria (presencia de
leucocitos en orina) y bacterias (presencia de nitritos en
orina).
• La actividad enzimática de la esterasa leucocitaria como
marcador cuantitativo de leucocitos en orina, aplicada en
una tira de papel absorbente adherida a una tira plástica
conocida actualmente como tira para sumergir (dip-stick
por su nombre en inglés).
• sensibilidad frente al urocultivo varía entre 54-94%.
• Debe tomarse en cuenta que la sensibilidad de las tiras detectoras de
nitritos y esterasa leucocitaria pueden ser afectadas y dar resultados
falsos negativos en las siguientes condiciones:
• Afecta la detección de nitritos: altas concentraciones de
urobilinógeno, vitamina C, pH menor de 6, orina diluida (muestra
tomada antes de 4 horas de la última micción).
• · Afecta la detección de leucocitos: vitamina C, fenazopiridina y altas
concentraciones de proteínas
• La ecografía suele ser la primera prueba en realizarse tras la radiografía
simple, y aunque en un 80% de los pacientes con pielonefritis suele ser
normal, los hallazgos que podemos encontrar son:
• Aumento del tamaño renal (> 15 cm o > 1, 5 cm con respecto al riñón sano).
• Áreas de parénquima mal definidas: hipoecogénicas (edema) o
hiperecogénicas (hemorragia).
• Dilatación del sistema pielocalicial.
• Pérdida de la diferenciación córtico-medular.
• Doppler color: áreas de hipoperfusión secundarias a inflamación.
La TC con contaste es la mejor prueba para evaluar signos de enfermedad inflamatoria renal y posibles
complicaciones. La imagen de TC sin contraste puede ser normal, sólo después de la administración del mismo
pueden observarse los hallazgos radiológicos de la pielonefritis aguda manifestándose más comúnmente como:

Otros hallazgos secundarios que podemos observar son:

• Engrosamiento de la fascia Gerota
• Reticulación de la grasa perirrenal
• Engrosamiento de la pared pielocalicial y en la fase excretora se puede ver un retraso en la eliminación del
contraste del riñón afecto con respecto al contralateral (obstrucción tubular por células inflamatorias y
detritus).

• Cuando las lesiones renales son redondas, hipodensas y periféricas (pielonefritis focal) en el contexto clínico
infeccioso se debe considerar una posible siembra hematógena En ocasiones, estos hallazgos en la TC se
confunden con masas tumorales.
Diagnóstico Diferencial de Infección Urinaria

• Amenaza de aborto
• Amenaza de parto pretérmino
• Apendicitis
• Colecistitis
• Litiasis renal
• Glomerulonefritis
TRATAMIENTO

La Infección Urinaria Asintomática y la Infección Urinaria con Sintomatología Leve se

tratan igual, con el siguiente abordaje y fármacos a utilizar:
Abordaje:
• Aumento de ingesta de líquidos.
• Manejo con antimicrobianos, Esquema A.
• Repetir examen de orina con cinta de esterasa leucocitaria y nitritos o con cinta
reactiva de uroanálisis al día siguiente de terminar el tratamiento.
• Si el examen de orina es anormal o el cuadro clínico persiste, continúe tratamiento
con Esquema B por 7 días más.
• Advertir sobre aparición de sintomatología severa para atención inmediata.
• Vigilar y advertir por síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino.
• Esquema A: Nitrofurantoína con cubierta entérica (cápsulas) 100 mg
PO c/12 h por 7 días o Nitrofurantoína Tabletas (sin cubierta entérica)
100 mg PO c/8 h por 7 días.
• Al siguiente día que termina el tratamiento con Esquema A, repetir
examen de orina con Cinta de Esterasa Leucocitaria y Nitritos o con
Cinta Reactiva de Uroanálisis. Si el examen de orina es anormal o el
cuadro clínico persiste, continúe tratamiento con Esquema B por 7
días más.
• Esquema B: Cefalexina 500 mg PO c/6 h por 7 días o Cefadroxilo 500
mg PO c/12 h por 7 días.
• Tome en cuenta que al utilizar cefadroxilo, si está disponible, las
posibilidades de cumplir el tratamiento por parte de la paciente son
mayores.
LA INFECCIÓN URINARIA CON
SINTOMATOLOGÍA SEVERA (PIELONEFRITIS)
• Si no tolera vía oral, hidratar con soluciones cristaloides (SSN o Ringer).
• Manejo con antimicrobianos: Ceftriaxona IV.
• Si hay Amenaza de Parto Pretérmino, utilice úteroinhibidores y, si es necesario, Dexametasona para
inducir maduración pulmonar fetal
• Realizar BHC, PCR, VSG (Resultados que complementan el diagnóstico: Leucocitosis con neutrofilia.
PCR: Positiva. VSG: Mayor de 20 mm/hora).
• realice urocultivo.
• · Reposo.
• · Control de signos vitales.
• · Bajar fiebre.
• · Al siguiente día que termina el tratamiento, repetir examen de orina con cinta de esterasa
leucocitaria y nitritos o con cinta reactiva de uroanálisis. Si ordena urocultivo, este se realizará 3-5
días después de finalizado el tratamiento.
CRITERIOS DE EGRESO

• - Paciente asintomática (afebril por más de 48 hrs., ausencia de

dolor), siempre y cuando se asegure el cumplimiento hasta totalizar 7
días con 2 g de ceftriaxone IV o IM diarios.
• No amenaza de parto pretérmino.
• Bienestar fetal.
• Proceso infeccioso bajo control.
• Signos vitales estables.
• No amenaza de aborto
COMPLICACIONES

• Parto Pretérmino.
• Infección urinaria después del parto en la madre.
• Síndrome séptico.
• Necrosis tubular y glomerular.
• Insuficiencia renal.
• Uremia.
• Amenaza de aborto y aborto.
• Sepsis perinatal.
• Muerte fetal y neonatal.
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).