Guía Para el Taller de Prácticas de Fisiología Digestiva

Caso 1. Paciente varón de 60 años de edad, agricultor, con antecedentes personales de

bronquitis crónica. Acude a consulta por presentar, desde hace 5 meses disfagia
(dificultad para deglutir) para alimentos sólidos con episodios de atragantamiento, y reflujo
de las secreciones gástricas que le causan pirosis (ardor faríngeo y esofágico). La
exploración física y laboratorial está aparentemente normal. El médico tratante, le solicita
radiografía de tránsito esofágico, la cual revela estos hallazgos: esófago marcadamente
dilatado con una estenosis filiforme (“cola de ratón”) inferior y concluye como diagnóstico:
acalasia

a) ¿Qué es la acalasia?,
Rpta. La acalasia se define como un trastorno primario de la motilidad de la parte inferior
del esófago, debido a una falla en la relajación cíclica del esfínter esofágico inferior (EEI).
Lo cual genera ausencia del peristaltismo esofágico, con acumulación de material no
digerido en el esófago y su progresiva dilatación; siendo ésta la causa que explica la
disfagia.

b) Explique de modo breve la etiología y fisiopatopatología de la acalasia

Rpta. Se debe a una degeneración irreversible de las neuronas del plexo mientérico de
Auerbach del esófago, por formación de inmunocomplejos que derivan en una reacción
autoinmune. La degeneración irreversible de las neuronas del plexo mientérico de
Auerbach origina un desequilibrio entre la producción y liberación de péptidos
miorrelajantes como el péptido intestinal vasoactivo y óxido nítrico Vs. la producción y
liberación de Acetilcolina por las neuronas colinérgicas lo cual induce contracción.

c) ¿Qué tratamiento se plantea en esta patología?

Rpta. Se realiza un procedimiento médico denominado dilatación neumática. También se

utilizan los fármacos denominados inhibidores de bomba de protones (IBP)

Caso 2. Una paciente mujer, de 33 años de edad, enfermera técnica de profesión. Acude
por presentar epigastralgia urente de 2 años de evolución que incrementa
progresivamente, se irradia a la región retroesternal, aumenta con las comidas, se
acompaña de pirosis, y ha perdido 15 kilos de peso en los últimos 6 meses. En su hospital
ha recibido como tratamiento IBP, el cual toma de forma irregular y su cuadro no mejoran.
Ahora ingresa por presentar deposiciones oscuras y deposiciones diarreicas de 4 días de
evolución, mareos y decaimiento. No hay fiebre, ni hematemesis. En el examen físico: se
encuentra: TA: 80/60 mm Hg, ortostatismo, FC: 100 lat/min. Piel y conjuntivas pálidas.
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, no visceromegalias.
Tacto rectal: melenas. Luego de los respectivos exámenes, el médico tratante concluye
los siguientes diagnósticos: 1) Úlcera gástrica hemorrágica 2) Hemorragia digestiva alta 3)
Anemia severa 4) Síndrome de Zollinger Ellison 5) Gastrinoma duodenal
¿Qué es el síndrome de Zollinger Ellison? Describa brevemente su fisiopatología

Rpta. El síndrome de Zollinger Ellison es debido a una hipersecreción de HCl inducido por
una hipergastrinemia. La secreción incrementada de gastrina es debida a un tumor
denominado gastrinoma, de localización más frecuente en la pared duodenal, pero
también en la cabeza del páncreas, estómago, ovario o pulmón. La hipersecreción de HCl
genera ardor epigástrico resistente a la analgesia habitual, así como la aparición de
úlceras gastro-duodeno yeyunales resistentes y refractarias al tratamiento; Además
origina disminución del pH del contenido duodenal (es decir un pH más ácido); la
presencia de pH no alcalino, inhibe o neutraliza la activación de las enzimas pancreáticas,
ello dificulta la emulsificación de las grasas y daña las células del epitelio intestinal,
causando trastornos en la digestión y absorción, generando diarrea con esteatorrea.
También están presentes otros síntomas como dolor abdominal con mala respuesta al
tratamiento habitual, sangrado digestivo y pérdida de peso.

Caso 3. Un paciente de 44 años de edad, bebedor habitual los fines de semana. Acude a
emergencia del hospital, por presentar dolor epigástrico tipo cólico muy intenso, irradiado
hasta la espalda, fiebre, vómito persistente, mareo y desvanecimiento. Los dos días
previos –sábado por la noche y domingo toda la tarde –había bebido cerveza. En el
examen se encuentra: Abdomen distendido, dolor a la palpación en epigastrio y región
periumbilical, ruidos hidroaéreos disminuidos. TA: 80/50 mm Hg FC: 122 lat/min. FR: 28
rpm. Laboratorio: leucocitosis 18,500/mm3 con desviación izquierda. Hb 12,5 g/dl, BT 1,2
mg/dl, BI 0,8 mg/dl, amilasa 1,835 U/l, K + 5,5 mEq/l, PCR 0,4 mg/dl. Rx tórax: tórax
evidencia signos de condensación en bases de ambos pulmones. Rx abdomen evidencia:
elevación del hemidiafragma izquierdo y signo de Chilaiditi (interposición del colon entre el
hígado y el diafragma); distensión de las asas del intestino delgado, líquido libre
perihepático, periesplénico y en ambos espacios perirrenales anteriores. El médico que lo
atiende concluye como diagnósticos: 1) Pancreatitis aguda grave de etiología alcohólica
2) Neumonía basal bilateral 3) Shock séptico

a) Explique la fisiología de la secreción enzimática del páncreas.

La fisiología secretora de la célula acinar pancreática empieza con la síntesis de las

enzimas en el retículo endoplásmico rugoso (RER). Las enzimas son transportadas al
aparato de Golgi: a) Las enzimas lisosomales como la hidrolasa catepsina B son
segregadas dentro de los lisosomas, y b) Las enzimas digestivas son segregadas dentro
vacuolas de condensación, madurando en gránulos de zimógenos, los cuales se
desplazan hacia la membrana apical del acino fusionándose con ella, para luego ser
descargados por exocitosis dentro de la luz del ducto acinar. Los principales zimógenos
son: tripsinógeno, quimiotripsinógeno, procarboxipeptidasa A y B, proelastasa,
calicreinógeno y profosfolipasa A2. En la célula normal, la hidrolasa lisosomal catepsina B
podría activar a los zimógenos y convertirlos en enzimas activas en el interior de las
células acinares; pero, los lisosomas que contienen a las enzimas (catepsina B) están
separados de los gránulos de zimógenos de la red del aparato de Golgi impidiendo su
contacto. Y esta separación permanece constante hasta la liberación de los gránulos de
zimógenos en el lumen acinar.

Sin embargo, en el citoplasma de las células acinares, las membranas de algunos

lisosomas y de algunos gránulos de zimógenos se debilitan, liberándose en el citoplasma
algunas enzimas digestivas y las enzimas lisosomales (catepsina B) las cuales (catepsina
B) originan la activación de pequeñas cantidades de enzimas digestivas (lipasas,
amilasas, desoxirribonucleasas y ribonucleasas). Pero, el mismo péptido inhibidor de la
tripsina inactiva al 20% de estas pequeñas cantidades de enzimas formadas y las
enzimas: mesotripsina, α1-antitripsina y α2-macroglobulina inactivan al 80% restante de
las enzimas formadas.

A continuación, los gránulos de zimógenos son drenados en los conductos pancreáticos:

principal de Wirsung y accesorio de Santorini. Al llegar al duodeno, a través del esfínter de
Oddi, el tripsinógeno se convierte en tripsina por acción de la enzima enteroquinasa o
enteropeptidasa sintetizada por los enterocitos de la mucosa duodenal. A continuación, la
tripsina produce en cascada la activación del resto de los zimógenos convirtiéndolos en:
tripsina, quimiotripsina, carboxipeptidasa A y B, elastasa, calicreína y fosfolipasa A2.

Los zimógenos, especialmente el quimiotripsinógeno, también puede ser activado por las
altas [ ] de etanol, y los ácidos grasos libres generados durante los procesos de
hipertrigliceridemia.

b) Explique brevemente la fisiopatología de la pancreatitis alcohólica y sus

consecuencias en otros tejidos.

La pancreatitis aguda por alcohol supone la segunda causa más frecuente de pancreatitis
aguda después de la pancreatitis por litiasis biliar. La elevación de la amilasa sérica 3
veces por encima de su valor normal es sugestiva de pancreatitis aguda mientras que
cifras superiores a 1,000 U/l son prácticamente diagnósticas. El paciente presentaba dolor
abdominal asociado a antecedente de ingesta de alcohol junto a una amilasa de 1,835 U/l.

El alcohol disminuye el umbral de activación del tripsinógeno inactivo a tripsina activa en

las células acinares pancreáticas, y la exposición persistente causará necrosis del
páncreas

En general, una bebida alcohólica corriente, contiene aproximadamente 10 g de alcohol

(por ejemplo: una copa de vino o una lata de cerveza). El consumo >80 g/día de alcohol
es considerado consumo excesivo de alcohol. El consumo de alcohol > 50 g/día, por al
menos 5 años, aumenta riesgo de desarrollar pancreatitis aguda.

La activación del tripsinógeno en la patogenia de la pancreatitis aguda está acompañada

por un aumento de la concentración de calcio intracelular, que se libera del retículo
endoplásmico rugoso. El incremento de Ca +2 va seguido de deshidratación de la célula y
bloqueo en la secreción de proteínas en los conductos acinares. El desarrollo de estos
tres factores da por resultado la activación del tripsinógeno dentro de la célula acinar,
dando lugar al proceso de autodigestión del páncreas

La elastasa, la lipasa, la quimotripsina y la fosfolipasa-A2 generan mayor daño a las

células acinares que la tripsina .

Las enzimas pancreáticas liberadas dañan también al endotelio vascular aumentando la

permeabilidad vascular, la reducción del flujo sanguíneo, la interacción de los leucocitos
del endotelio vascular, la formación de trombos, la vasoconstricción, la estasis capilar, el
descenso de la saturación de oxígeno y la progresiva isquemia.

Simultáneamente, desde el inicio del proceso se desencadena una respuesta inflamatoria

que se inicia localmente, pero que progresivamente se hace evidentemente sistémica

La secreción de tripsina activa el complemento y el sistema de cinina-calicreína. Los

productos del sistema calicreína-cinina causan vasodilatación, aumento de la
permeabilidad vascular y acumulación de leucocitos, favoreciendo la inestabilidad
hemodinámica. Concentraciones elevadas sistémicas de estos péptidos vasoactivos
pueden contribuir a trastornos hemodinámicos, a coagulación intravascular diseminada, al
shock, insuficiencia renal y al síndrome de fallo multiorgánico.

La tripsina activa la fosfolipasa-A2, esta enzima en presencia de los ácidos biliares

destruye las membranas celulares, causando necrosis del parénquima pancreático. Si
bien hay inhibidores para la tripsina y otras enzimas proteolíticas, no existe para la
fosfolipasa-A2; ésta y otros tóxicos de la membrana fosfolipídica celular alcanzan la
circulación y causan daño al surfactante pulmonar, y son responsables del síndrome de
distrés respiratorio.

Caso 4. Una paciente de 28 años, con diagnóstico de artritis reumatoidea juvenil, está
recibiendo como tratamiento: ácido acetilsalicílico (AINE), desde hace 3 meses.
Actualmente, acude a consulta de gastroenterología por qué presenta ardor a nivel del
epigastrio, sensación de que los alimentos que come no digieren, y náuseas. Le realizan
varios exámenes, incluido endoscopía, concluyendo como diagnóstico: gastritis aguda
erosiva. Y como antecedente, solo, artritis reumatoidea juvenil.
a) ¿Cuál sería la causa probable que originó el trastorno y cuál sería su explicación
fisiopatológica?
b) Explique en detalle los efectos de la prostaglandina E 2 en la mucosa gástrica,
su síntesis y mecanismo de acción

Caso 5. Un paciente de 58 años de edad, acude a consulta porque refiere presentar

acumulación de líquido en su cavidad abdominal, refiere que su volumen de micción ha
disminuido; tiene sed aumentada y estreñimiento, cuando logra hacer sus deposiciones
observa contenido de sangre oscura y, otras veces, sangre roja rutilante. En el examen:
se le encuentra orientado y lúcido. Peso: 56 kg; talla 1.74; evidencia de emaciación
muscular; TA: 80/60 mm Hg, manchas equimóticas en varias partes de su tórax y
miembros superiores e inferiores, en la piel del abdomen se advierte presencia de
telangiectasias. Exámenes de laboratorio: proteínas totales = 3,8 mg/dL; albúmina = 1,8
g/dL; Globulinas = 1,6 mg/dL; Tiempo de protrombina = 24 seg; Plaquetas = 340,000 x
mm3; Aldosterona: 94,2 ng/dL; TGO = 26,2 U/L; TGP =28,3 U/L; Fosfatasa alcalina = 345
UI/L. Resto de exámenes de laboratorio están, aparentemente, normales. El ecografista,
concluye como diagnóstico: cirrosis hepática con ascitis e hipertensión portal; También se
presumen otros diagnósticos: várices esofágicas, hemorroides e hiperaldosteronismo
secundario. Antecedentes: 25 años como bebedor crónico (siempre consumía
aguardiente en el famoso bar “La Cañita de Jorgito” y, a la edad de 43 años tuvo hepatitis
viral B.

a) ¿Qué es la cirrosis hepática?, ¿Cuáles serían las causas probables que

generaron esta patología?
b) Describa de manera sucinta la anatomía funcional de la circulación portal
c) Explique la fisiopatología de la hipertensión portal en la ascitis
d) Explique el porqué de los valores encontrados en los exámenes de laboratorio
solicitados.

Rptas. El valor de la presión oncótica (PO) es aproximadamente 30 mm Hg. 22 mm Hg,

significa que está disminuida, lo cual es debido a la cirrosis hepática y como como
consecuencia insuficiencia hepática, Como en el hígado se sintetiza la albúmina, proteína
principal encargada del mantenimiento de la PO, entonces al estar disminuida su síntesis,
entonces disminuye su [ ] plasmática, por lo tanto disminuye la PO, y la disminución de la
PO genera extravasación del agua del plasma hacia el intersticio y cavidades corporales
como la cavidad abdominal, lo cual explica, en parte, la presentación de ascitis. Pero el
mecanismo fundamental es que, en fisiopatología de la cirrosis existe una fibrosis nodular
difusa del hígado, con retracción consecuente de este órgano. Esta retracción origina que
la vena hepática (continuación de la vena porta) que atraviesa el hígado, quede
comprimida; lo cual genera, a su vez, estasis o estancamiento de la sangre en la vena
porta (VP); este estancamiento de la sangre en la VP, genera dilatación de la VP y sus
tributarias (v. gástrica izquierda, v. esplénica y v. mesentéricas inferior y superior); por lo
tanto, se genera hipertensión portal; la dilatación de la VP genera apertura de los poros
del endotelio con la consecuente extravasación del líquido hacia la cavidad abdominal;
además como el hígado también sintetiza a la enzima aldosteronasa que degrada a la
aldosterona, entonces se presenta hiperaldosteronismo secundario lo cual aumenta la
retención de Na+ y H2O. La extravasación del líquido, disminuye la volemia y el volumen
circulante efectivo (VCE). No hay pérdida del agua corporal total (ACT), por el contrario,
existe un aumento del ACT, debido a la retención generada por la aldosterona, pero,
existe una redistribución del ACT. La reducción del VCE genera disminución de la tensión
de las paredes de toda la vasculatura, con la consecuente disminución de la tensión
arterial, lo cual es captado por las células yuxtaglomerulares de la arteriola aferente y se
activa el sistema R-A-A. La activación del sistema R-A-A genera aumento de la liberación
de aldosterona, lo que favorece el hiperaldosteronismo, aumenta la liberación de ADH con
la consecuente retención de agua libre, además aumenta la actividad adrenérgica α1
(vasoconstricción) y β1 (taquicardia). La fuga de agua hacia el intersticio aumenta la
presión hidrostática del intersticio y la reducción del VCE genera disminución de la TFG.