MODELO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA CON TEORIA oREM, TAXONOMIA NANDA, MARGORY GORDOND.

TEORIA ELIZABHET DOROTEA OREM

1. Teoría del déficit de autocuidado: Describe y explica cómo pueden ayudar los profesionales de enfermería en situaciones de déficit del
autocuidado.
Desviación de la salud: Lesiones bucales (mucositis), lesiones perianales
Etapa I Valoración Teoría Orem
1. Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire: Vías aéreas permeables. Tiene buena No esta alterado
coloración de piel y mucosas. A veces presenta secreciones bronquiales, que es capaz de expulsar
con tos eficaz, de aspecto y coloración normal.
2. Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: La ingesta de líquidos que realiza el usuario Se encuentra con dolor bucofaríngeo por la
al día es adecuada, unos 2 litros /día. Presenta buen estado de nutrición e hidratación, así como del mucositis grado 2
estado de la piel y mucosas.
3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos: El usuario realiza 3 comidas al día, Se encuentra con dolor bucofaríngeo por la
pueden presentar cualquier alteración bucal o gástrica ejemplo: odinofagia y disfagia. Alteraciones mucositis grado 2, con dieta libre de bacterias
asociadas a comorbilidades como restricción de sal, agua en las diferentes comidas. Así como llevar y suave
una dieta específica, índice de masa corporal, como se encuentra su dentadura en buen estado o
alterado, uso de prótesis, así como sus mucosas.
4. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e intestinal: Presenta Presenta dolor a la defecación por las lesiones
un buen patrón de defecación y de micción, realiza diariamente 2 defecaciones, son de perianales.
características normales y unas 6-7 micciones diarias espontáneas,
5. Equilibrio entre actividades y descanso: se encuentra con alguna prótesis. Alteraciones para No esta alterado
conciliar el sueño, presenta dolor articular o huesos, realiza algún ejercicio etc….
6. Equilibrio entre soledad y la comunicación social: El usuario mantiene las capacidades Se encuentra alterado ante la ausencia de sus
cognitivas, mantiene conversaciones, sin problemas ni barreras en la comunicación. Tiene un nivel padres por estar hospitalizado por ser
intelectual alto y se expresa claramente. En su vida cotidiana, mantiene buena relación con sus dependiente ya que es un pediátrico.
familiares.
7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano: El usuario está Se encuentra consciente por ser pediátrico
consciente y orientado. Se preocupa de manera normal por su estado de salud y su aspecto físico, necesita de cuidados dependientes de los
previene accidentes. padres.
8. promoción del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos sociales de Como es pediátrico si necesita estar en todo
acuerdo al potencial humano: cuando está solo con llanto, triste, con pequeños cuadros de momento con sus padres, pero si tiene
ansiedad, irritabilidad. convivencia con otros niños de su edad.
NOMBRE: González Ruiz RN masculino. Edad: 5/30

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NOMBRE: González Ruiz RN masculino. Edad: 5/30 30/ENERO/2023

DIAGNÓSTICOS:

RECIEN NACIDO DE 38.5 SEMANAS DE GESTACION POR CAPURRO.

FETO CON SECUESTRO PULMONAR DERECHO.

PRESENTACION PELVICA.

RN masculino hijo de madre de 21 años de edad, originaria y residente de Zitácuaro Michoacán escolaridad: preparatoria incompleta, ocupación: hogar, estado civil: unión libre, religión:
católica, hemo tipo: a RH positivo, niega tabaquismo, etilismo y otras toxicomanías. quirúrgicos: hace 2 años Cesárea por preeclampsia,. alergias negadas. transfusiones hace 2 años. gesta:
2, Cesárea 1, FUM 27.04.22, inicia control prenatal en primer trimestre con 8 consultas en total, se realizó 8 US reportados normales; hasta el 09.01.2023 que reportan secuestro pulmonar
derecho., refiere consumo de antieméticos previos al inicio de la gestación, inmunizaciones para COVID 3 dosis, si aplico vacuna TDPA y de influenza. cuenta con pruebas para VIH y VDRL
no reactivas, amenaza de aborto, amenaza de parto pretérmino, enfermedad hipertensiva asociada a gestación o diabetes gestacional. negadas con infección de vías urinarias y
cervicovaginitis hace 1 mes tratada y remitida.

padre de 34 años de edad, escolaridad: preparatoria completa, ocupación: policía, refiere tabaquismo ocasional a razón de 1 cigarro al día, niega ingesta de alcohol u otras toxicomanías,
hemo tipo RH a positivo. niega enfermedades crónico degenerativas.

Con diagnóstico de embarazo de 38.5 SDG por FUM + feto con secuestro broncopulmonar derecho + presentación pélvica. bajo bloqueo peridural, ruptura de membranas transcesarea
con salida de líquido amniótico claro, nace el día 25.01.2023 a las 19:51 horas, en presentación pélvica, recién nacido masculino, vigoroso, con frecuencia cardiaca mayor a 100 x PM, y
adecuado esfuerzo respiratorio, se califica con APGAR: 8/9 y se obtiene la siguiente somatometría peso: 3000 gr, talla: 50 cm, pc: 36 cm, Capurro: 38.5 semanas, silverman-andersen: 0, se
verifica permeabilidad de coanas, esófago y ano, cordón umbilical con 1 vena y 2 arterias, se administra profilaxis con vitamina k 1 mg IM y cloranfenicol oftálmico.

exploración física:

paciente activo, reactivo, acrocianosis en remisión, fontanela anterior normotensa posterior puntiforme, simetría facial, hemangioma nasal labio superior, pabellones auriculares bien
implantados, conducto auditivos aparentemente permeables, ojos simétricos, presencia de ambos globos oculares, apertura ocular espontanea, narinas permeables, labios y paladar
integro, cuello cilíndrico, tórax normolíneo con, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, sin agregados, precordio normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos, de
adecuada intensidad y frecuencia, no soplo audible, abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis inicial, muñón umbilical ligado, con dos arterias y una vena, genitales externos de
fenotipo masculino, ambos testículos dentro de bolsa escrotal, meato urinario central, fimosis fisiológica, cadera estable, barlow y ortolani negativo, extremidades simétricas, integras,
tono muscular disminuido, pulsos periféricos presentes, sincrónicos y homocrotos, llenado capilar de dos segundos.

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se corrobora US prenatal con imagen de secuestro a nivel basal derecho en mediastino y región precordial su rx no se aprecia la malformación adecuado broncograma se solicita
valoración a neumología y valorar necesidad de tac.

*estado de salud: delicado

*pronóstico reservado a evolución.

Evoluciona de forma estable con aceptación y tolerancia de la vía oral y medio ambiente se reporta con signos vitales estables dentro de parámetros normales FC 145 xpm, FR 38 rpm, T°
37.3°c, uresis y evacuaciones al corriente a la exploración fisica se encuentra reactivo activo con ictericia en piel y tegumentos hidratación conservada sin compromiso a nivel
cardiopulmonar ni en abdomen.

indicaciones:

1.- alojamiento conjunto.

2.- lactancia materna exclusiva a libre demanda.

3.-cita y control con su médico familiar.

4.- cita con EEMF 28 de marzo para vigilancia de crecimiento y desarrollo.

5.- se aplicó vacuna de BCG.

6.-se realiza tamiz ampliado metabólico.

7.- se orienta sobre atresia de vías biliares mediante la vigilancia de evacuaciones del día 7 al día 30 de nacido y se proporciona carta colorimétrica.

8.- baños de sol 10 minutos cada 2 hrs por 5 días y posteriormente diario 15 a 20 min por 25 días.

2. Teoría del autocuidado: Describe el porqué y el cómo las 3. Teoría de los sistemas de enfermería: Describe y explica las relaciones del

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personas cuidan de sí mismas. personal de enfermería en las distintas situaciones de déficit

Requisito de autocuidado universal (son 8 requisitos
universales) Sistema de enfermería totalmente
1, 2, 3 Mantenimiento de un Aporte suficiente de aire, agua, compensatorios: son los cuidados que
alimentos. anexo 1 desarrolla la enfermera cuando el usuario no
Requisito de desarrollo de autocuidado (Son las diferentes puede realizar ninguna actividad y depende
etapas del desarrollo del ser humano) Lactante 1 año 6 meses. totalmente del cuidado.
anexo 2
Condiciones que afectan el desarrollo (es cuando existe Sistemas de enfermería parcialmente Son los cuidados que se le otorgan
alguna comorbilidad o algún tratamiento terapéutico y está compensatorios: Cuando los usuarios si en un servicio de hospitalización de
afectando en alguna etapa del desarrollo). Retinoblastoma pueden realizar actividades. oncología y el paciente está
(tratamientos oncológicos) y la edad. anexo 3 consciente, puede moverse.
Capacidad de Autocuidado: Limitación del autocuidado: Sistemas de enfermería de apoyo- educativo:
Es un usuario pediátrico (por sí Se encuentra con tratamiento Son los cuidados que desarrolla la enfermera por
solo no puede atenderse) oncológico hospitalizado medio de la educación a los usuarios y cuidador
primario

Valoración Taxonomía NANDA

Datos Objetivos. De acuerdo a la escala de la mucositis se encuentra en grado 2, presenta Datos subjetivos: presenta llanto, irritabilidad
dolor al comer.

Valoración Teoría Marjory Gordon (11 patrones funcionales de salud)

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud: Este patrón pretende determinar, la percepción del individuo la mamá acude a sus visitas médicas
sobre su estado de salud, el manejo de su enfermedad y las acciones preventivas
Patrón 2: Nutricional-metabólico: Este patrón pretende determinar las costumbres de consumo de su desarrollo se ve afectado por la enfermedad retinoblastoma,
alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas del individuo, los posibles problemas en este momento tiene mucositis grado dos, como efecto
en su ingesta. Se determinarán las características de la piel y mucosas, y su estado. Se indagará sobre secundario de la quimioterapia
talla, peso y temperatura.
Patrón 3: Eliminación: Patrón de la función excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los sin alteración
aspectos relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control o
producción y características de las excreciones.

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Patrón 4: Actividad-ejercicio: Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la
actividad, y para la realización de ejercicio. También describe las costumbres de ocio y recreo. Busca
conocer el nivel de autonomía del individuo para las actividades de la vida diaria que requieran algún
grado de consumo de energía.
Patrón 5: Sueño-descanso: Describe los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo del día, y los
usos y costumbres individuales para conseguirlos.
Patrón 6: Cognitivo-perceptual: Se observa la adecuación de las funciones visuales, auditivas,
gustativas, táctiles y olfativas; comprobando, si fuera el caso, la existencia de prótesis para su
corrección. También se determina la existencia o no de dolor. Asimismo, se comprueban las
capacidades cognitivas relativas a la toma de decisiones, la memoria y el lenguaje.
Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto: Patrón del concepto y percepción de uno mismo. Incluye la
actitud del individuo hacia sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad. Observa el patrón de
conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal, contactos oculares.
Patrón 8: Rol-relaciones: Papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral. Así
como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Es importante valorar la existencia
de problemas en las relaciones familiares o sociales.
Patrón 9: Sexualidad-reproducción: Describe la satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, el
patrón reproductivo, y todo lo relacionado con él mismo.
Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés: Patrón general de adaptación y efectividad en términos de
tolerancia al estrés. Incluye las formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo
y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.
Patrón 11: Valores-creencias: Patrón de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que
guían las decisiones y opciones vitales del individuo. Incluye lo percibido como importante en la vida y
la percepción de conflicto en los valores, creencias y expectativas que estén relacionados con la salud.
en este momento se ve alterada ya que tiene que estar en el
hospital por neutropenia.
sin alteración
este patrón se ve alterado ya que el usuario tiene una prótesis
en el ojo, además de presentar dolor en el área bucal y
perianal producido por la mucositis
El usuario no se ve afectado por su enfermedad ya que es un
lactante que aún no tiene convivencia con más niños de su
edad, por tal motivo acepta lo que está viviendo con su
prótesis.
Como se encuentra en la etapa de desarrollo pediátrica, si es
dependiente de sus padres y se ve afectado desde el momento
que es hospitalizado.
Sin alteración.
Es un usuario pediátrico y se ve afectado en el momento
cuando sus padres tienen que dejarlo solo para procedimientos
invasivos con el personal de salud.
Sin alteración ya que es un usuario pediátrico.

Etapa II: Etiqueta Diagnostica NANDA

Código Dx: 00045 Dominio 11: Clase 2: Lesión física Clasificación del Dx: Página: 510
Seguridad/ protección Real
Dx Enfermero y/o etiqueta diagnostica y/o patología:
 Deterioro de la integridad de la mucosa oral relacionado con condición asociada quimioterapia, inmunosupresión, manifestado por dificultad para
comer, malestar, dolor y lesión oral.
Objetivo del usuario, de la etiqueta DX: responde a las interrogantes Quien, como, cuando, donde.
 El usuario colabora con enfermería en la aplicación de sus colutorios filadelfia, en el momento de su atención, en oncología internamiento.

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Etapa III: Planeación y / o Planificación de las intervenciones o cuidados de enfermería

Objetivo del personal de enfermería (responder a las interrogantes como, cuando, cuanto).

 Realizar colutorios filadelfia al usuario durante su atención con máximo de tiempo de 10 minutos cada 8 horas.
ESCALAS DE MEDICIÒN SEGÚN NOC.
Código NOC: 0800 Termorregulación. Página 581
Indicador NOC: 080001 temperatura Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido No comprometido
cutánea aumentada 1 comprometido comprometido 4 5
2 3
Puntuación Diana:
Mantener a: _2___Aumentar a: __5__
Indicador NOC: 080019 hipertermia Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido No comprometido
Puntuación Diana: 1 comprometido comprometido 4 5
2 3
Mantener a: _2___Aumentar a: __5__
Indicador NOC: 080003 cefalea Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido No comprometido
Puntuación Diana: 1 comprometido comprometido 4 5
2 3
Mantener a: _2___Aumentar a: __5__
Indicador NOC: 080004 dolor muscular Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido No comprometido
Puntuación Diana: 1 comprometido comprometido 4 5
2 3
Mantener a: _2___Aumentar a: __5__
Indicador NOC: 080005 irritabilidad Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido No comprometido
Puntuación Diana: 1 comprometido comprometido 4 5
2 3
Mantener a: _2___Aumentar a: __5__

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Etapa IV Ejecución de las intervenciones o cuidados de enfermería

Intervenciones Dependientes
Administración y ministración
de Paracetamol 210 mg cada 6
horas, ceftriaxona 600mg cada
12 horas, amikacina 105 mg
cada 24 horas.
Colutorios filadelfia
Aplicación tópica de bactobran
Fundament Intervenciones
o científico: Interdependientes
Anexo 4 Rx de tórax, Qs, General Anexo 5
de orina, BH
Dieta suave picados finos
libre de bacterias,
cítricos, irritantes, grasas.
Fundamento Intervenciones Independientes “NIC”, Fundamento
científico: página. 428 científico:
código NIC 3786 Anexo 6
Tratamiento de la Hipertermia.
Actividades:
 Monitorizar los signos vitales.
 Aflojar o quitar la ropa.
 Aplicar métodos de enfriamiento
externo.
 Mojar la superficie del cuerpo del
paciente y abanicarle.
 Evitar las friegas de alcohol con
esponja.
 Proporcionar una solución de
rehidratación.
 Colocar un acceso periférico
intravenoso.
 Monitorizar la temperatura.
 Monitorizar la diuresis.
 Instruir a los usuarios y /o familiares
sobre los factores de riesgo.
 Explicar al usuario y /o familiar sobre la
enfermedad

Etapa V Evolución. Resultado Esperado “NOC”. Página 581.

 Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor

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