INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS UNIVERSITARIOS

Incorporado a la Universidad Nacional Autónoma de México

“UNAM” Clave de Incorporación 8955-61

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Tema

Proceso de atención de enfermería a paciente con metabolismo gástrico relacionado

con gastritis crónica manifestado por motilidad gastrointestinal disfuncional, sobrepeso,
fatiga, estrés, dolor, insomnio.

Presenta

Asesor
Mtra. Devora Yolanda Avalos Ramos

Puebla, Pue. FECHA: Marzo 2023

 II

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 1

JUSTIFICACIÓN 2

OBJETIVO 3

VALORACION 4

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN ÉL NADA. 11

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 14

EJECUCION 35

EVALUACION 36

MATEIAL UTILIZADO 37

REFERENCIAS 38
 1

INTTRODUCCIÒN

Las enfermedades gastrointestinales son una de las primeras causas en consultas

médicas por la calidad de vida de las personas; siendo los principales factores de riesgos:

la edad, social, cultural y económica, estos dependerán de las diferentes circunstancias,

las formas en las que las personas comen de acuerdo a sus edades

En México la dispepsia manifiesta por síntomas tales como; dolor ardor,

distención, eructos, náuseas, vomito.

En la sociedad puede llegar a prevenirse en un 12 %, por el consumo de alimentos

irritables, bebidas calientes y el uso de algunos medicamentos como los antibióticos

contribuyen a la aparición.
 2

JUSTIFICACIÒN

El siguiente trabajo se realiza con forme al plan de cuidados de enfermería,

sustentado en un método científico como son: modelos, teorías y valoraciones que

permiten realizar un diagnóstico de acuerdo a las diferentes características que presenta

un determinado paciente.

El proceso de enfermería se enfoca en un paciente con gastritis lo que determinara

los cuidados que son requeridos para el paciente y poder mejorar de acuerdo con las

manifestaciones y relaciones en su entorno para llevar a establecer una mejorar o

aumentar el estado de salud del paciente.

Está basado en cinco etapas (valoración, diagnostico, planificación,

ejecución, evaluación), nos permiten evaluar cual es la situación holística del paciente y

llegar a realizar intervenciones de enfermería ante las respuestas humanas.

El trabajo nos permite aprender los cuidados que se implementaran en un

paciente con gastritis y mejorar los síntomas de malestar.

 3

OBJETIVOS

Identificar cuales son las principales causas que detonan el padecimiento

Instruir al paciente a realizar actividades que ayuden a mejorar su salud y poder

evitar el riesgo de una complicación a largo plazo.

 4

VALORACIÒN

FICHA DE IDENTIFICACIÒN

NOMBRE DEL PACIENTE J. M. L. Z.

EDAD 31 AÑOS

SEXO MASCULINO

TALLA 1.58 cm

PESO 71kg

LUGAR DE ORIGEN PUEBLA

RELIGION CATOLICO

ESTADO CIVIL CASADO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Paciente masculino de 31 años, hijo único de mamá soltera.

Abuela y tío maternos presenta, diabetes mellitus tipo 2, de los cuales solo su

abuela presenta con prescripción médica de tratamiento para diabetes mellitus tipo2.

Toda su familia presenta varices las cuales solo fueron tratas en sus abuelos.

ANTEDECENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Paciente que habita en casa propia con su esposa, no tienen hijos. Cuenta con

todos los servicios básicos como lo son: agua potable, drenaje, luz lo único que menciona

que la recolección de basura sucede una vez a la semana por que designa un lugar en su

patio para poner la basura en contenedores adecuados.

Casa de dos pisos con presencia de humedad en las paredes del segundo piso;
 5

cuenta con dos recamas con ventanas.

Su nutrición está basada en comida casera la cual refiere que se basa más en carne

lo que no lleva una dieta equilibrada. Cuenta con el esquema de vacunación contra el

COVID -19, no presenta alergias ningún medicamento,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

No presenta antecedentes patológicos

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente con gastritis crónica presenta tratamiento desde hace 2 años con

concurrencia de dolor cada dos meses, su tratamiento es de distintos, su ultimo

tratamiento es de durater de 40mg ,gelan plus, encontropina, eiknoz

SIGNOS VITALES:

T/A: =110/80 MHHg

Tº: 36 ºC

FR: 18

FC: 88

SAT02: 99%

VALORACIÓN CEFALICO - PODALICO DE ENFERMERIA

Cabeza: simétrica, sin presencia de hematomas o abrasiones.

Cabello: corto de color negro, presencia de algunas canas no presenta cabello

quebradizo o foliculitis, sin presencia de caspa.

Ojos: presencia de lentes, ojos lubricados, respuesta adecuada ante la exploración

de la dilatación de pupilas. Menciona que ojo lo siente caído y molestia al cerrarlo,

Nariz: grande sin presencia de heridas, lubricada.

Oídos: Sin presencia de cerumen, audición adecuada, su oreja no presenta

deformidad.
 6

Boca: hidratada, sin presencia de caries, sin presencia de aftas, acude al dentista

una vez al año para la realización de limpieza, realiza la higiene bucal 3 veces al día.

Cara: menciona que siente media cara adormecida y pesada.

Cuello: sin presencia de heridas, no presenta dolor, ganglios cervicales normales,

sin presencia de dolor a la deglución, buena movilidad.

Abdomen: presencia de dolor en cuadrante superior izquierdo al realizar la

exploración y se realizó una pequeña presión y presento dolor, se presentan sonidos

hiperactivos y presencia de gases.

En el epigastrio presenta dolor y ardor menciona que el dolor llega propagarse a

hacia el dorso llegando a media espalda y en el hipocondrio izquierdo al momento de la

palpación refiere dolor y presencia un espasmo. Su abdomen se encuentra con espasmos y

distendido.

Extremidades superiores sin presencia de hematomas, sin edemas, presenta

flictenas en las palmas de las manos a causa de su trabajo y la fricción que tiene con las

herramientas, menciona que cuando se drenan las flictenas en su trabajo ocupa tininer

como antiséptico, presenta buena movilidad en extremidades. Menciona que presenta

dolor en momentos en sus hombres, se observa contracturas musculares. En el brazo en la

cara del deltoides presenta queratosis pilaris.

Extremidades inferiores sufre de uñas enterradas por lo que acude al podólogo

cada que siente la uña enterrada, sin ninguna alteración de la movilidad. Menciona que

presenta dolor en la rodilla en momentos por posiciones adquiridas en el trabajo.

SIGNOS- SINTOMAS

Adormecimiento de la mitad de la cara

El ojo lo siente pesado al cerrarlo

Dolor en el cuadrante superior derecho

PATRONES FUNCIONALES
 7

Valoración realizada según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon

PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

El Sr. Juan comenta que vive en casa propia cuenta con los servicios de agua

potable, luz, drenaje, refiere que la basura se recolecta una vez a la semanal, por lo que

tiene un lugar en el patrio donde recolectan por medio de bolsas para basura y

colocándolo en contenedores.

Comenta que tiene un perro el cual duermen en la sala dentro de su trasportadora y

lo saca en la mañana donde realiza sus necesidades el perro, menciona que realizan la

limpieza de esa área cada dos días.

El Sr. Juan acude al gastroenterólogo cada que refiere dolor intenso, puesto que su

tratamiento lo realiza cuando presenta dolor crónico por más de 3 días.

Su higiene lo realiza de manera diaria.

Menciona que trabaja de 10 a 12 horas diarias lo que le ocasiona que no tenga

alguna actividad recreativa en algún momento del día y presenta en momentos estrés.

NUTRICIONAL- METABOLICO

El Sr. Juan comenta que realiza 2 comidas al día con una colación, su nutrición es

de manera inadecuada ya que no incorpora a su dieta verduras de manera diaria.

Su horario de ingesta alimenticia es irregular a causa de su trabajo, las horas de

comida dependen de la carga de trabajo que tenga y el turno que se encuentre; el turno lo

va cambiando cada dos semanas cuando trabaja en el turno de la mañana refiere que

cuando trabaja por más mañanas su horario de ingestas son a la 7:00am café, 10:00 am su

colación y a la 2 la comida y a la 8 su cena. Y cuando se encuentra en el segundo turno

desayuna las 5:00am toma café con pan ,2:00pm y cena las 12:00a. por lo que su dieta es

inadecuada, refiere que él come lo que le da su esposa y no tiene una dieta o cual es una

dieta adecuada para él.

Su ingesta de líquidos se basa en: café 2 lts diarios, 2 vasos de agua, 1 coca de

600ml
 8

Menciona que cuando se siente muy estresado consume algunas cervezas e intenta

disminuir el estrés que tiene

Su peso se encuentra en obesidad tipo 1, con IMC: 28.4

Menciona que, de acuerdo con su diagnóstico de la gastritis, cuando se le realizo

una serie de análisis en los que se le diagnostico hígado graso, grado 1, refiere que en

cada consulta que realiza con el gastroenterólogo le pide que coma de manera más

adecuada pero solo la dieta la lleva por máximo de dos semanas y siente que ya no tiene

dolor y regresa a los malos hábitos de ingesta de alimentos.

ELIMINACIÓN

El Sr. Juan nos indica que va al baño 3 veces al día, cuando ingresa al baño refiere

que se queda como 30min.

Dentro del baño en lo que revisa su teléfono.

Se evaluó las heces por medio de la Escala de Bristol en la cual se observa un tipo

3 y 4, lo que nos indica que se encuentra normal

Actualmente comenta que la orina sale de color rojiza desde que empezó un

tratamiento de complejo B, pero después de que acabo con el tratamiento su orina es color

amarillo claro no presenta dolor al orinar.

ACTIVIDAD- EJERCIO

trabaja 10 a 12 horas diarias por lo que no tiene tiempo para poder realizar

ejercicio extra, menciona que camina todo el día es trabajador en una empresa arreglando

moldes y en momentos se encuentra en una sola posición por lapsos de tiempo

prologados.

su rutina dentro de una semana que trabaja en la mañana se levanta las 5:40 am y

toma ½ lts de café antes de irse al trabajo y llegando al trabajo se toma otro vaso de café y

dando las 10:00 am como gelatina o fruta y como hasta las 2:00 o 3:00pm y cena hasta las

8 o 9pm

En cambio, cuando trabaja por la noche toma café las 2:00am y se levanta las

2:00pm y como hasta las 3:00pm y se va al trabajo donde como alas 12:00am.
 9

No realiza actividad de ejercicio o recreativa después del trabajo, llega a su casa y

se pone a pasar cosas de su trabajo en su computadora.

SUEÑO- DESCANSO

Él se. Juan comenta que no descansa y le cuenta conciliar el sueño; su rutina para

antes de dormir es meterse a bañar y antes de acostarse revisa el celular por unos 20 min y

mira la televisión y después de 5 minutos deja sus aparatos eléctricos y se queda con la

luz apaga y le cuesta conciliar el sueño. Él duerme un promedio de 4 o 5 horas al día. Su

horario de sueño depende del turno de trabajo en el que se encuentre si él se encuentra en

el segundo turno duerme de 6:00am a 1 :00pm y cuando se encuentra en el primer turno

duerme de 11:00 pm a 5:30 am.

Juan menciona que llega a despertarse a medianoche y le cuenta volver a conciliar

el sueño y siempre se siente cansado, cuando se encuentra en el segundo turno toma

energizantes para poder sobrellevar el tiempo que se encuentre en el trabajo y le vuelve a

costar conciliar el sueño cuando regresa al turno de la mañana.

COGNITIVO- PERCEPTUAL

El señor Juan nos indica que no presenta ninguna alteración que le impida tener

una relación con los demás y en su entorno, no presenta dificultad para escuchar, o

realizar alguna actividad, menciona que llega a tener problemas para recordar algunas

cosas y esto es más cuando se encuentra con una carga excesiva de trabajo.

Mencionan que no cuentan con el tiempo suficiente para realizar una comida de

manera equilibrada, mencionan que desean mejorar su estilo de vida para que mejore su

salud y evitar complicaciones por malos hábitos alimentarios y mala condición física.

AUTOCONTROL- AUTO CONCEPTO

El Sr. Juan menciona que por su trabajo se siente con una gran carga emocional

puesto que en su trabajo le exigen que mantenga un ritmo de trabajo alto y le piden

realizar actividades que son diferentes a su cargo de trabajo.

 10

Él se considera una persona alegre que conlleva a mantener una vida activa, pero

le preocupa que cuando se encuentra el su trabajo en el segundo turno es cuando presenta

un mayor desequilibrio en su dieta y mayor estrés, esto le ocasiona preocupación por que

cuando él se enferma conlleva un menor ingreso y llega a presentar ansiedad al referir o

que es la única persona que trabaja y tiene una gran carga para sustentar su casa.

ROL - RELACÓN

Su rol en la familia es de esposo menciona que tiene una la responsabilidad de

mantener a su esposa no se siente mal. Menciona que el fin de la semana se dedican a

convivir con sus familiares, tiene una relación asertiva con los demás no presenta

actividad que necesite de alguna intervención para mejorar su relación con el entorno.

SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN

Él se siente pleno con su esposa, no tienen hijos comenta que él se siente bien y

tomaron la decisión de la planificación familiar se llevara a cabo dentro aproximadamente

3 años, pero han considerado llegar a adoptar en ese lapso. Se siente pleno con su pareja

sexual, no presenta alguna enfermedad que le pueda ocasionar que no tenga hijos.

ADAPTACION- TOLERANCIA A ESTRÉS

El Sr juan menciona que se siente estresado únicamente en su trabajo por la carga

de trabajo, la forma en la que se relaciona en su trabajo y la mala organización que existe

en su trabajo le ocasiona estrés.

En su casa se siente tranquilo su familia, expresa una preocupación por él y su

malestar que tiene es ocasionado por tanto estrés, no realiza alguna actividad que le ayude

a canalizar el estrés que le ocasiona, su vida es muy rutinaria.

VALORES- CREENCIAS

La profesa una religión católica, pero refiere que no acude de manera constante, y

suele acudir en fechas importantes para su religión, se siente satisfecho con su forma de

pesar y creer.
 11

PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS

1) percepción manejo de la salud

2) nutricional metabólico

3) actividad – ejercicio

4) sueño descanso

5) cognitivo perceptual

6) adaptación tolerancia al estrés

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Dominio 2 nutrición

Clase 4 metabólico

Riesgo de síndrome metabólico R/C actividad física diaria promedio es menor a la

recomendada por sexo y edad, índice de masa corporal por encima del rango normal para

la edad y sexo, estrés excesivo, conocimiento inadecuado sobre los factores modificables,

personas mayores de 30 años.

Dominio 3 eliminación e intercambio

Clase 2 función gastrointestinal

Motilidad gastrointestinal disfuncional

M/P: dolor abdominal, alteración de sonidos intestinales, abdomen distendido,

heces duras y formadas. R/C: cambios de hábitos alimentarios, estilo de vida sedentario,

estresores.

Dominio 4 actividad/reposo

Clase 3 equilibrio de la energía

Fatiga R/C expresa cansancio M/P dolor, mala condición física, estresores.
 12

Dominio 1 promoción de la salud

Clase 1 toma de conciencia de la salud

Estilo de vida sedentario R/C actividad física diaria promedio es menor a la

recomendada por edad sexo, no se ejercita durante su tiempo libre M/P interés inadecuado

en la actividad física, conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo,

dolor, persona cansada.

Dominio 1 promoción de la salud.

Clase 2 gestión de la salud

Tendencia a adaptar conductas de riesgo para la salud. R/C fracaso para adaptar

medidas que eviten problemas de salud, minimiza los cambios de su estado de salud,

negación de cambios en el estado de salud. M/P compresión inadecuada de la información

de salud, estertores.

Dominio 2 nutrición

Clase 1 ingesta

Disposición para mejorar la nutrición R/C expresa deseo de mejora la nutrición.

Dominion 2 nutrición

Clase 1 ingesta

Sobrepeso R/C ADULTO: índice de masa corporal >25kg/m M/P patrones

anormales de conducta alimentaria, la actividad física diaria promedio es menor a la

recomendada por sexo y edad, periodo corto de sueño.

Dominio 4 actividad/ reposo

Clase 1 sueño/ reposo

Insomnio R/C expresa insatisfacción con el sueño, expresa olvido, ciclo de sueño

no reparador, despierta muy temprano. M/P consumo de cafeína, higiene de sueño

 13

inadecuado, estilo de vida incongruente con los ritmos cardiacos normales, estresores, uso

de dispositivos eléctricos interactivos.

Dominio 11 seguridad/ protección

Clase 4 riesgo del entorno

Riesgo de lesión laboral M/P estrés excesivo, turno nocturno rotativo a turno

diurno, agotamiento laboral, sobrecarga física, turno laboral.

Dominio 9 afrontamiento / tolerancia estrés

Clase 2 respuesta afrontamiento

Estrés por sobrecarga R/C expresa sentirse presionado, expresa tención M/P

estresores

Dominio 9 afrontamiento/ tolerancia estrés

Clase 2 respuesta de afrontamiento

Ansiedad R/C insomnio, expresa dolor abdominal, expresa tensión, verbaliza ciclo

de sueño – vigilia alterada, expresa olvido, fatiga, tensión facial. M/P dolor, estresores.

Dominio 12 confort

Clase 1 confort físico

Dolor crónico R/C exceso de fatiga, expresa facial de dolor, verbaliza ciclo de

sueño- vigilia alterado M/P índice de masa corporal por encima del rango normal para la

edad y sexo, fatiga,

 14

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: Juan M L Z Edad: 31 años Fecha de ingreso:

Dominio: 2 NUTRICIÓN Resultados Esperados (NOC)

Clase: METABOLICO Dominio: 2 digestión y nutrición

Clase: k nutrición- metabólico

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Puntuació

RIESGO DE SINDROME METABOLICO Resultado Escala de Indicadores n Basal Puntuación

00296 Medición Diana

Definición: susceptible de desarrollar una

serie de síntomas que aumentan el riesgo de

enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2,

que pueden comprometer la salud.

Relacionado con: Gravemente 101524Apetito 2

Actividad física diaria promedio es menor a la comprometido 101508Ruidos 2

recomendada por sexo y edad (1) abdominales

Índice de masa corporal por encima del rango Sustancialment 101513Dolor

 15

normal para la edad y sexo 1015Función e abdominal 2 Mantener

Estrés excesivo gastrointestinal comprometido a:

Conocimiento inadecuado sobre los factores (2) 101514Distenci 2

modificables Moderadament ón abdominal 11

Personas mayores de 30 años. e 101516Regurgit 1 Aumentar

comprometido aciones a:

(3)

Levemente 15

comprometido

(4)

No

comprometido

(5)

Intervenciones (NIC)
 16

MANEJO DE PESO 1260

Campo: 1 FISIOLOGICO BASICO

Clase: D APOYO NUTRICIONAL

Actividades:

Comentar con el individuo la relación que hay entre ingesta de alimentos y el ejercicio.

Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación

Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo

Desarrollar con el individuo un método para llevar un registro diario de ingesta, sesiones de ejercicio, y cambios en el peso corporal.

Animar al individuo a consumir las cantidades diarias adecuadas de agua.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 17

Nombre de la persona: J. M.L.Z. Edad: 31 años Fecha de ingreso:

Dominio 3 eliminación e intercambio Resultados Esperados (NOC)

Clase 2 función gastrointestinal Dominio: 5 Salud percibida

Clase: V sintomatología

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Escala de Indicadores Puntua Puntuación

Motilidad gastrointestinal disfuncional 00196 Resultado Medición ción Diana

Definición: aumento, disminución, ineficacia o Basal

falta de actividad peristáltica en el tracto gastrointestinal.

Manifestado por: Grave ( 1) 210901dolor 3

dolor abdominal Sustancial (2) 210902 2

alteración de sonidos intestinales. Nivel de Moderado (3) ansiedad Mantener a: 7

abdomen distendido. malestar Leve ( 4) 10919 2 Aumentar a:10

heces duras y formadas. 2 Ninguno (5) tensión facial

Relacionado con: 109

cambios de hábitos alimentarios.

estilo de vida sedentario.

estresores.
 18

Intervenciones (NIC)

CONTROL INTESTINAL 0430

Campo: 1 fisiológico básico

Clase: B control de eliminación

1. Intervención.

Actividades:

Tomar nota de problemas intestinales

Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayuda a conseguir un ritmo intestinal adecuado.

Disminuir la ingesta de alimentos que flatulentos

Instruir al paciente sobre alimentos altos en fibra

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 19

Nombre de la persona: J. M. L. Z. Edad: Fecha de ingreso:

31años

Dominio: 9 afrontamiento /tolerancia estrés Resultados Esperados (NOC)

Clase: 2 respuesta de afrontamiento Dominio:3 salud psicosocial

Clase: M bienestar psicológico

Diagnóstico de Enfermería (NANDA)

ANSIEDAD 00146

Definición: sensación vaga e intranquilizadora de Resultado Escala de Indicado Puntuación Puntuación

malestar o amenaza acompañada de una respuesta Medición res Basal Diana

autónoma (el origen de la cual con frecuencia es

inespecífico o desconocido para la persona) sentimiento

de opresión de anticipación de un peligro

Grave 121107 2

Relacionado con: (1) tensión

insomnio, expresa dolor abdominal Sustancial muscular

 20

expresa tensión (2) 121107 2

verbaliza ciclo de sueño – vigilia alterada 1 Moderado tensión facial Mantener a:8

expresa olvido }211 (3) 121125 fatiga 2 Aumentar a:12

fatiga NIVEL Leve 121129

tensión facial. DE (4) trastorno de 2

Manifestado por: ANSIE Ninguno sueño

Dolor DAD (5)

estresores.

Intervenciones (NIC)

DISTRACCION 5900

Campo: 3 CONDUCTUAL

Clase: T FOMENTO DE LA COMODIDAD PSICOLOGICA

Actividades:

Animar al individuo a que elija la técnica de distracción deseada, como música, participar en una conversación o contar un suceso

Sugerir técnicas coherentes con el nivel de energía y la capacidad según la edad, nivel de desarrollo

Identificar con el paciente una lista de actividades placenteras (ejercicio, salir a pasear, baños de burbuja, hablar con amigos familia.
 21

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: J. M. L.Z. Edad: 31años Fecha de ingreso:

Dominio 9 afrontamiento / Resultados Esperados (NOC)

tolerancia estrés Dominio:3 salud psicosocial

Clase 2 respuesta Clase: M bienestar psicológico
afrontamiento

Diagnóstico de Enfermería

(NANDA) Resultado Escala de Indicadores Puntuación Puntuación

ESTRÉS POR SOBRE Medición Basal Diana

CARGA 00177

Definición: excesiva cantidad y

tipo de demandas que requieren acción

Grave (1) 121205 aumento de 2

Relacionado con: Sustancial tensión muscular en el

 expresa sentirse (2) cuello y hombres 2

 22

presionado Moderado 121211 cambio en la ingesta

 expresa tención 1212 NIVEL (3) alimenticia 2

 Manifestado por: DE ESTRES Leve (4) 121212 malestar estomacal Mantener

 estresores Ninguno (5) 121214 trastorno de sueño 2 a: 15

121217 disminución de la Aumentar

atención a detalles 2 a:19

121222 ansiedad 2

121228 aumento de 3

consumo alcohol
 23

Intervenciones (NIC) Intervenciones (NIC)

Terapia de relajación 6040 Masaje 1480

Campo: conductual Campo: fisiológico básico

Clase: T fomento de la comodidad psicológica Clase: E fomento de la comodidad

Evaluar el deseo del cliente de hacerse un masaje

Explicar el fundamento de la relajación y sus Establecer un periodo de tiempo para que el masaje

beneficios, límites y tipos de relajación disponibles consiga la respuesta deseada

(música, meditación, respiración rítmica) Seleccionar la zona o zonas del cuerpo que han de

Determinar si alguna intervención de relajación ha masajearse

resultado útil en el pasado Proponer un ambiente cálido, como, íntimo y sin

Ofrecer una descripción detallada de la distracciones

intervención de relajación elegida Colocar al paciente y una posición cómoda que facilite el

Sugerir la persona adapte una posición cómoda sin masaje

ropa restrictivas y los ojos cerrados Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la

Mostrar y practicar la técnica de relajación con el fricción

paciente Hacer un masaje con movimientos continuos, uniformes,

Dejar al paciente un tiempo sin molestar ya que largos,

puede quedarse dormido. Animar al paciente a visar si alguna parte del masaje es
 24

incomoda

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: J. M. L.Z. Edad: 31años Fecha de ingreso:

 25

Dominio: 4 actividad /reposo Resultados Esperados (NOC)

Clase: 3 equilibrio de la energía Dominio: 1 Salud funcional

Clase: A mantenimiento de la energía

Diagnóstico de Enfermería (NANDA)

FATIGA 00093 Resultado Escala de Indicadores Puntuación Puntuación

Definición: sensación sostenida y abrumadora de Medición Basal Diana

agotamiento y disminución de la capacidad para el

trabajo mental y físico al nivel habitual

Gravemente 401 horas 1

Relacionado con: comprometido de sueño

expresa cansancio (1) 402Horas e 1 Mantener a

Manifestado por: Sustancialment sueño 13

Dolor e cumplidas Aumentar a:

mala condición física SUEÑO comprometido 403 patrón 3 16

estresores. 0004 (2) de sueño

Moderadament 404 calidad 3

e de sueño

comprometido 405 3
 26

(3) eficacia del

Levemente sueño 2

comprometido 407 hábitos

(4) de sueño

No

comprometido

(5)

Intervenciones (NIC)

MEJORAR EL SUEÑO 1850

 27

Campo 1 fisiológico básico

Clase: F facilitación del autocuidado

Actividades:

Explicar la importancia del sueño adecuado durante la enfermedad

Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente

Ajustar el ambiente (ruido luz, temperatura, colchón y cama)

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse para facilitar la transición del estado vigilia de sueño

Controlar la ingesta de alimentos y bebidas a la hora de irse a la cama para para determinar los productos que faciliten o

entorpezcan el sueño

Iniciar/ llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación, y contacto afectuoso.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 28

Nombre de la persona: J M. L. Z. Edad: 31años Fecha de ingreso:

Dominio: 1 promoción de la salud Resultados Esperados (NOC)

Clase: 1 toma de conciencia de salud Dominio: 4 conocimiento y conducta de salud

Clase: Q conducta de salud

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Resultado Escala de Indicadores Puntuació Puntuación

ESTILO DE VIDA SEDENTARIA 00168 Medición n Basal Diana

Definición: expresa tener hábitos de vida que se

caracteriza por un bajo nivel de actividad física

Relación con: Participaci Nunca 163304establ 1 Ma

actividad física diaria promedio es menor a la ón en el demostrad ecer ntener a 4

recomendada por edad sexo ejercicio o (1) objetivos Au

no se ejercita durante su tiempo libre. 1633 Raramente realistas a mentar a:

Manifestado por: demostrad corto plazo 1 8

interés inadecuado en la actividad física o (2) 1633307

conocimiento inadecuado de las consecuencias A veces equilibrar la

del sedentarismo demostrad rutina de

dolor o (3) vida para

 29

persona cansada. Frecuente incluir el

mente ejercicio 1

demostrad 163308

o (4) realizar

Siempre ejercicio con

demostrad regularidad 1

o (5) 163310

llevar ropa

cómoda para

hacer

ejercicio

Intervenciones (NIC)
 30

FOMENTAR EL EJERCICIO

0200

Campo: fisiológico básico

Clase: A control actividad y ejercicio

Actividades:

investigar experiencias deportivas anteriores

animar al individuo a comenzar con el ejercicio

ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuados a sus necesidades

ayudar al individuo a establecer metas a corto plazo

ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicio en su rutina semanal

 31

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Nombre de la persona: J. M. L.Z. Edad: 31 años Fecha de ingreso:

Dominio: 2 nutrición Resultados Esperados (NOC)

Clase: 4 ingesta Dominio:4 conocimiento y conducta de salud

Clase: Q conducta de salud

Diagnóstico de Enfermería (NANDA) Resultado Escala de Indicadores Punt Puntuación

Disposición para mejorar la nutrición 00163 Medición uaci Diana

Definición: patrón de aporte de nutrición que ón

resulta suficiente para satisfacer las necesidades Basa

metabólicas y que puede reforzada l

1621conduc Nunca 16103Buscar 1 Ma

Relacionado con ta de demostra información sobre ntener a 16

expresa deseo de mejora la nutrición. adhesión: do (1) pautas Au

dieta Rarament nutricionales mentar a:

saludable e establecidas 20

demostra 16105Selecciona
 32

do (2) raciones 1

A veces compatibles con las

demostra pautas

do (3) nutricionales

Frecuent recomendadas

emente 16108Lava la fruta 5

demostra fresca y las

do (4) verduras antes de

Siempre comérselas

demostra 16110 cocina la 5

do (5) carne, la carne de

aves, el pescado y

los huevos con

recomendaciones

de seguridad

16111 come las 2

raciones

recomendadas al
 33

día

161116 mantiene la 2

hidratación
 34

Intervenciones (NIC)

Campo: 1 fisiológico- básico

Clase: apoyo nutricional

1. Intervención. Asesoramiento nutricional

Actividades:

Establecerla duración de la reacción de asesoramiento

Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente

Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se deben cambiar

Ayudar al paciente a considerar los factores de edad y enfermedades en la planificación de las formas de cumplimiento con las

necesidades nutricionales

Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente

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EJECUCIÓN

Se realizo una plática para el señor juan Manuel sobre la ingesta de alimentos que

pueden ayudar a mejor la motilidad intestinal mostrándole alimentos ricos en fibra como

lo es , cuales alimentos son los que el paciente tendrá que bajar su ingesta como los son

los irritantes y esto se ha ido realizando de manera escalonada, bajando los picantes a una

solo ingesta cada que juan se le antoje con un máximo de 2 o 3 veces al día, el tomar café

solo por la mañana, y tomando te por las noches para que puede mejorar la calidad de

sueño y disminuir la ingesta de café. Se le ha incorporado a su dieta una ingesta de

verduras y se le ha pedido que ingiera dos litros de agua en el lapso del día.

Se lean mostrado por medio de videos como poder respirar para poder relajarse, se

han realizado actividades como juegos de mesa y se ha ido armando un rompecabezas

para que se distraiga después del trabajo y realizados masajes relajantes en hombros para

poder bajar la tensión muscular y puesto sus pies en agua caliente después de que llega de

trabajar para que sus músculos descanses.

Se ha incorporado en su rutina el caminar 3 veces a la semana teniendo como

objetivo 30 minutos en cada salida y empezó a jugar futbol en sus horas de descanso en el

trabajo 2 veces la semana de esta manera se puede observar que se encuentra más activo.

El paciente empezó a realizar una rutina antes de irse a dormir se baña y después

entra al sanitario en donde entra con el celular, después de eso se pone a platicar con su

pareja en donde ya no ocupa el celular en donde ambos ya se encuentran en su cama y sin

ningún distractor tecnológico lo que le permite tener estar 30 o 40 minutos sin su celular

lo que le permite conciliar el sueño más fácil, pero sigue mencionando que se siente un

poco cansado como si no durmiera. Él se encuentra ya en su cama 9:30 y esto le permite

dormir más tiempo.

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EVALUACION

Las actividades realizadas al señor J.M.L.Z. ha favorecido su salud de acuerdo a

las actividades realizadas y con colaboración de el y su esposa ha podido disminuir las

molestias de dolor.

Se ha podido observar a que el señor Juan Manuel ha aumentado los indicadores

del NOC manera adecuada, al realizar las diferentes actividades de amanera constante y

adecuada para determinar que conforme a el diagnostico de riesgo de síndrome

metabólico era de 11 y se logro un aumento de 13 en puntuación diana, el diagnostico de

motilidad gastrointestinal disfuncional de estar en una puntuación 7 se aumento a 11; se

puede concluir que el diagnostico y las intervenciones que se van realizando al señor se

han logrado y favorecido al paciente.

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MATERIAL UTILIZADO

Estetoscopio

Cinta métrica

Bau manómetro

Reloj

Hoja para realizar anotaciones

Cuestionario de patrones funcionales

Lapiceros

Internet

Laptop
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BIBLIOGRAFIA

i. Herdman, T. H., Kamitsuru, S. & NANDA International. (2018).

NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses: Definitions &

Classification 2018-2020. Georg Thieme Verlag.

ii. Butcher, B. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería

(NIC) (7.a ed.). Elsevier España, S.L.U.

iii. Moorhead, S. (2018). Clasificación de Resultados de Enfermería

(NOC): Medición de Resultados en Salud (6.a ed.). Elsevier España,

S.L.U