Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Carrera de Enfermería
Hospital Regional “Gral. Ignacio Zaragoza”

Alumna: Montiel Sanchez Mercedes Araceli

Valoración de acuerdo a la teoría de Dorothea Orem.

Servicio de urgencias

Docente:
Mtra. Jazmín Tequianes Bravo.
3101

México,CDMX 07/11/2022
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
 FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE ENFERMERÍA

PRIMER AÑO

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE ACUERDO CON LA TEORIA DE DOROTHEA

OREM.
1. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS
1.1. Nombre: Trillanes Guerrero Eduardo
1.2. Edad: 65 años Fecha de nacimiento: 13 de mayo de 1957
1.3. Sexo: masculino
1.4. Estado de desarrollo: Adulto mayor

1.5. Factores del sistema familiar. (Estado civil, características de la familia y su

relación: hijos, hermanos, cónyuge, padres, tíos, tías, abuelos)
1.6. Orientación sociocultural. (Nacionalidad, etnia, raza, religión, nivel educativo,
trabajo, estado socioeconómico)
1.7. Factores del sistema de cuidados de salud. (Asistencia sanitaria, indagar sobre
prácticas y creencias sobre el cuidado de la salud, indagar sobre antecedentes de
hipersensibilidad y/o alergias a fármacos, alimentos, medicamentos, insectos,
animales, cambios estacionales, sustancias químicas, etc.)
1.8. Factores ambientales. (Convivencia con animales, presencia de fábricas,
canales de aguas negras, tiraderos de basura o algún otro elemento que pueda
ser de riesgo ambiental. Valorar el entorno externo)
1.9. Disponibilidad y adecuación de los recursos: (Apoyo social, características de
la vivienda y servicios de urbanización)
1.10. Patrón de vida (Descripción de un día de actividades cotidianas)
El paciente se encontraba bajo estado de sedación por lo que me fue imposible realizar la
anamnesis establecida y así poder obtener datos y antecedentes de los factores
condicionantes anteriores.
Al familiar solo pude verlo una vez pero se me imposibilito establecer comunicación con
ella, así que la información obtenida en este documento fue sacada de la hoja de
enfermería e indicaciones médicas del paciente.

1.11. Estado de salud: (Descripción céfalo caudal de las características del

paciente, incluyendo su estado de conciencia y signos vitales)
A la exploración física el paciente tiene una puntuación 3 de 15, en la escala de
Glasgow ya que no presenta respuesta ocular, verbal ni motora y una puntuación
de 6 en la escala de sedación de Ramsay mostrándose profundamente dormido
sin respuesta a estímulos externos.
Cráneo normocéfalo, integro sin presencia de cicatrices, hundimientos o
equimosis. Cabello con adecuada implantación y distribución sin alteraciones.
 Cara integra sin presencia de edema, se observa palidez de tegumentos
generalizada, sin alteraciones oculares, pupilas con apariencia de midriasis
bilateral arrectivas, mucosas orales deshidratadas con cánula endotraqueal del
número ocho fijada en arcada dental con apoyo ventilatorio mecánico en
parámetros establecidos con circuito cerrado, sondaje nasogástrico en narina
izquierda a derivación con presencia de gasto gástrico (posos de café) no
cuantificable durante el turno.
Cuello alineado, cilíndrico catéter venoso central bilumen subclavio, en la parte
derecha instalado el 31 de octubre del 2022.
Tórax en forma de quilla el paciente se encuentra monitorizado a tres
derivaciones. Miembros torácicos simétricos, íntegros con un llenado capilar >3
segundos.
Abdomen plano depresible a la palpación.
Genitales íntegros, con colocación de sonda vesical instalada el 31 de octubre del
2022 fijada en la parte interna del muslo izquierdo, en la bolsa recolectora se
observa anuria ya que la uresis es <100 ml durante el turno de aspecto café-
verdoso.
Miembros pélvicos íntegros, simétricos con palidez generalizada.
Con una puntuación de 8 en la escala de braden propenso a desarrollar ulceras
por presión sin embargo, al momento del aseo el paciente se observa sin datos
de presencia.

Tensión Temperatura Frecuencia Frecuencia SPo2

arterial respiratoria cardiaca
108/61 36.5 18 94 90%

2. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

2.1. Mantenimiento de un aporte suficiente aire. (Valoración cardiopulmonar.
Inspeccionar la frecuencia, profundidad, esfuerzo, características y la
presencia de tos, aleteo nasal, retracciones esternales, tamaño y forma del
tórax, cianosis, simetría de la tráquea, simetría de movimientos de la pared
torácica y empleo de músculos accesorios. Palpar cara anterior y posterior
del tórax en busca de enfisema subcutáneo, crepitaciones y dolor a la
palpación. Verificar pulsos. Percusión caras anterior y posterior del tórax en
busca de timpanismo, resonancia, matidez. Auscultación de campos
pulmonares, en sus caras anterior y posterior y obsérvese ruidos normales,
anormales o silencio de dichos campos. Valorar patrón de respiración)
El paciente se encontraba con apoyo mecánico ventilatorio en parámetros
establecidos, teniendo una frecuencia respiratoria de 18 encontrándose en
parámetros normales, sin presencia de cianosis peribucal.

2.2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. (Valoración hídrica:

cantidad, calidad y tipo de líquidos ingeridos, valorar volemia, incluyendo
 PVC, presión en cuña, suministro parenteral, balance hídrico, valorar
electrolitos séricos, valorar distribución de volemia: edema, anasarca,
síndrome de lienzo húmedo)
A la valoración hídrica el paciente por el estado que se encontraba no ingería
nada de líquidos por vía oral.
Estaba con una solución de cloruro de sodio al 0.9% de 1000 cc para 24 horas
más cuatro ámpulas de NACL a pasar en 24 horas.
Se le administro omeprazol de 40mg
Metoclopramida diluida en 10 ml de solución salina
Ceftriaxona 1g diluida en 50 mg de solución salina
Y una infusión de 50 ml de propofol a dosis respuesta.
Durante el turno se hizo el control estricto de líquidos teniendo un balance hídrico
negativo
No se observa presencia de edema.

2.3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos. (Indagar sobre la

cantidad, calidad y características y frecuencia de alimentación, así como la
forma de administración. Valoración gastrointestinal: inspeccionar,
auscultar, palpar, percutir y medir. Incluir hígado, páncreas, resaltando
resultados de laboratorio y/o gabinete)
El paciente se encontraba en ayuno.

2.4. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación y excreción.

(Valorar patrón de eliminación vesical, intestinal, ciclo menstrual, drenajes,
ostomías, vomito, perdidas insensibles, integridad de la piel)
Eliminación de uresis por medio de sondaje vesical durante el turno se observa
anuria ya que la uresis es <100ml durante el turno.
No hay evacuaciones ni presencia de diaforesis durante el turno en la bolsa
recolectora de la sonda nasogástrica hay presencia de secreciones (posos de
café) no cuantificables.

2.5. Equilibrio entre actividades y descanso. (Valorar estado de conciencia e

indagar patrones de actividad o ejercicio, recreo, aficiones, patrones de
sueño y reposo, tipo de ocupación. Verificar la necesidad de usar
aditamentos especiales para la movilización. Limitación del arco de
movimientos de la articulación)
Puntuación 3 de 15 en escala de Glasgow ya que no hubo respuesta a estímulos.
 2.6. Equilibrio entre soledad y la interacción social. (Indagar sobre estilos de
vida y pertenencia a grupos sociales, capacidad de comunicación, cognitiva
y de interpretaciones, así como de costumbres y creencias de interacción
social de acuerdo con su cultura)
No se pudo establecer comunicación con la familiar y eso imposibilita la respuesta
a este rubro de la valoración.

2.7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano.

(Identificar factores de riesgo biológicos, psicológicos, físicos y
ambientales)
El paciente se encuentra vulnerable al estar hospitalizado se agrega el riesgo de
las infecciones asociadas a la atención de la salud, el desarrollo de otra patología
asociada a su diagnóstico es decir que haya complicaciones por todos los
procedimientos realizados, si hay una mejoría las consecuencias de un déficit
neurológico condicionaran algunas funciones que antes podía realizar de manera
independiente lo que automáticamente hará que su autoestima baje.
Hablando del procedimiento de intubación el cual es sumamente invasivo, cuando
se retire la cánula endotraqueal puede haber secuelas como disfagia o daño en
las cuerdas vocales.

3. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN EL DESARROLLO. (Establecer el estado de

desarrollo e investigar los factores bilógicos, psicológicos, culturales,
espirituales y trascendentales que pueden influir en el desarrollo del individuo)
No se pudo establecer comunicación con la familiar y eso imposibilita la respuesta a
este rubro de la valoración.

4. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN LA DESVIACION DE LA SALUD. (Establecer

el diagnóstico y tratamiento médico, así como las medidas asistenciales y
terapéuticas. Verificar y analizar los estudios de laboratorio y gabinete)
Diagnóstico: Déficit neurológico
Solución cloruro de sodio al 0.9% 1000cc para 24 horas más cuatro ámpulas de NACL
a pasar en 24 horas.
Medicamentos:
Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
Metoclopramida 10mg IV cada 8 horas
Ceftriaxona 1g IV cada 12 horas
Paracetamol 1g IV cada 8 horas en caso de temperatura mayor a 38ºC
Posición semifowler
Control estricto de líquidos y balance por turno
Vendaje de miembros pélvicos
Colocación de cojines en las zonas de presión para evitar la aparición de úlceras por
presión.
Cambio de sabanas
Aseo general al paciente