MODELO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA CON TEORIA oREM, TAXONOMIA NANDA, MARGORY GORDOND.

TEORIA ELIZABHET DOROTEA OREM

1. Teoría del déficit de autocuidado: Describe y explica cómo pueden ayudar los profesionales de enfermería en situaciones de déficit del
autocuidado.
Desviación de la salud: desequilibrio electrolítico por hipenatremia, hiponatremia
Etapa I Valoración Teoría Orem
1. Mantenimiento de un ingreso suficiente de aire: Vías aéreas permeables. Tiene buena No esta alterado
coloración de piel y mucosas. A veces presenta secreciones bronquiales, que es
capaz de expulsar con tos eficaz, de aspecto y coloración normal.
2. Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua: La ingesta de líquidos que realiza Se encuentra con desequilibrio electrolítico
el usuario al día es adecuada, unos 2 litros /día. Presenta buen estado de nutrición e
hidratación, así como del estado de la piel y mucosas.
3. Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentos: El usuario realiza 3 comidas al Se encuentra con falta de apetito por náuseas y vomito
día, pueden presentar cualquier alteración bucal o gástrica ejemplo: odinofagia y
disfagia. Alteraciones asociadas a comorbilidades como restricción de sal, agua en
las diferentes comidas. Así como llevar una dieta específica, índice de masa
corporal, como se encuentra su dentadura en buen estado o alterado, uso de
prótesis, así como sus mucosas.
4. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e intestinal: Presenta desequilibrio electrolítico por hipernatremia
Presenta un buen patrón de defecación y de micción, realiza diariamente 2
defecaciones, son de características normales y unas 6-7 micciones diarias
espontáneas,
5. Equilibrio entre actividades y descanso: se encuentra con alguna prótesis. Se encuentra con fatiga y somnolencia
Alteraciones para conciliar el sueño, presenta dolor articular o huesos, realiza algún
ejercicio etc….
6. Equilibrio entre soledad y la comunicación social: El usuario mantiene las Se encuentra alterado ante la ausencia de sus padres por
capacidades cognitivas, mantiene conversaciones, sin problemas ni barreras en la estar hospitalizado por ser dependiente ya que es un
comunicación. Tiene un nivel intelectual alto y se expresa claramente. En su vida pediátrico.
cotidiana, mantiene buena relación con sus familiares.
7. Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano: El usuario Se encuentra alterado por que esta desorientado
está consciente y orientado. Se preocupa de manera normal por su estado de salud
y su aspecto físico, previene accidentes.
8. promoción del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos sociales de Como es pediátrico si necesita estar en todo momento
acuerdo al potencial humano: cuando está solo con llanto, triste, con pequeños con sus padres, pero como se encuentra delicado de

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cuadros de ansiedad, irritabilidad. salud se han restringido que este en contacto con
demasiadas personas
NOMBRE: ZAVALA ALCANTAR RN FEMENINO. Edad: 1 Año/4 meses

NOMBRE: ZAVALA ALCANTAR RN FEMENINO. Edad: 1 año/ 4 meses

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DIAGNÓSTICOS:
RECIEN NACIDO DE 37.5 SEMANAS DE GESTACION POR CAPURRO.

RN femenino hija de madre de 30 años de edad, originaria y residente de Morelia Michoacán escolaridad: primaria completa, ocupación: hogar, estado civil: Casada,
religión: católica, hemo tipo: o RH positivo, niega tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías. Quirúrgicos: hace 1 año Cesárea, alergias negadas. Transfusiones hace 1
año. Gesta: 1, Cesárea 1, inicia control prenatal en segundo trimestre con 6 consultas en total, se realizó 6 US reportados normales; hasta el 19.02.2023, refiere
inmunizaciones para COVID 3 dosis, si aplico vacuna TDPA y de influenza. Cuenta con pruebas para VIH y VDRL no reactivas, amenaza de parto pretérmino, enfermedad
hipertensiva asociada a gestación.
Padre de 31 años de edad, escolaridad: preparatoria incompleta, ocupación: comerciante, niega tabaquismo, niega consumo de alcohol u otras toxinas, hemo tipo RH o
negativo. niega enfermedades crónico degenerativas.
Con diagnóstico de embarazo de 37.5 SDG por FUM +, ruptura de membranas transcesarea con salida de líquido amniótico claro, nace el día 19.02.2023 a las 24:30
horas, , recién nacido femenino, con frecuencia cardiaca mayor a 101 x PM, y adecuado esfuerzo respiratorio, se califica con APGAR: 7/9 y se obtiene la siguiente
somatometría peso: 2900 gr, talla: 50 cm, pc: 35 cm, Capurro: 37.5 semanas, silverman-andersen: 0, se verifica permeabilidad de coanas, esófago y ano, cordón umbilical
con 1 vena y 2 arterias, se administra profilaxis con vitamina k 1 mg IM y cloranfenicol oftálmico.
exploración física:
paciente inactivo, inconsciente, fontanela anterior normal, posterior puntiforme, simetría facial, pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivos aparentemente
permeables, ojos simétricos, presencia de ambos globos oculares, apertura ocular espontanea, narinas permeables, labios y paladar integro, cuello cilíndrico, tórax
normolíneo con, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, sin agregados, precordio normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y
frecuencia, no soplo audible, abdomen blando, depresible, no doloroso, peristalsis inicial, muñón umbilical ligado, con dos arterias y una vena, genitales externos de

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fenotipo femenino, meato uretral localizado encima y delante del introito vaginal, cadera estable, barlow y ortolani negativo, extremidades simétricas, integras, tono
muscular disminuido, pulsos periféricos presentes, sincrónicos y homocrotos, llenado capilar de dos segundos.
Se corrobora US prenatal con imagen de secuestro a nivel basal izquierdo en región precordial su rx no se aprecia la malformación adecuado broncograma.
Estado de salud: delicado

Pronóstico reservado a evolución.

Evoluciona de forma inestable con intolerancia de la vía oral y medio ambiente se reporta con signos vitales estables dentro de parámetros normales FC 144
xpm, FR 37 rpm, T° 36.5°c, uresis y evacuaciones al corriente a la exploración física se encuentra inactivo y tegumentos deshidratados sin compromiso a
nivel cardiopulmonar ni en abdomen.

Indicaciones:
1.- alojamiento conjunto.
2.- lactancia materna exclusiva a libre demanda.
3.-cita y control con su médico familiar.
4.- cita con EEMF 30 de marzo para vigilancia de crecimiento y desarrollo.
5.- se aplicó vacuna de BCG.
6.-se realiza tamiz ampliado metabólico.
7.- se orienta sobre el desequilibrio electrolítico por hipenatremia
8.- monitorización de signos vitales, monitorización de equilibrio electrolítico, monitorización de la fatiga

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2. Teoría del autocuidado: Describe el porqué y el cómo las
personas cuidan de sí mismas.
Requisito de autocuidado universal (son 8 requisitos universales)
1, 2, 3 Mantenimiento de un Aporte suficiente de aire, agua,
alimentos. anexo 1
Requisito de desarrollo de autocuidado (Son las diferentes
etapas del desarrollo del ser humano) Lactante 1 año 4 meses.
anexo 2
Condiciones que afectan el desarrollo (es cuando existe alguna
comorbilidad o algún tratamiento terapéutico y está afectando en
alguna etapa del desarrollo). Desequilibrio electrolítico por
hipenatremia e hiponatremia (tratamientos médicos por cefalea) y la
edad. anexo 3
Capacidad de Autocuidado: Limitación del autocuidado: Se
Es un usuario pediátrico (por encuentra con tratamiento en un
sí solo no puede atenderse) servicio de hospitalización de
cuidados intensivos
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3. Teoría de los sistemas de enfermería: Describe y explica las relaciones del
personal de enfermería en las distintas situaciones de déficit
• Monitorizar los signos vitales.
Sistema de enfermería totalmente • Manejo de la energía:
compensatorios: son los cuidados que regulación del uso de la energía para
desarrolla la enfermera cuando el usuario tratar o prevenir la fatiga y optimizar el
no puede realizar ninguna actividad y funcionamiento
depende totalmente del cuidado. • Manejo de líquidos y
electrólitos: regulación y prevención
de las complicaciones derivadas de la
alteración de las concentraciones de
líquidos y electrólitos
Sistemas de enfermería parcialmente Son los cuidados que se le otorgan en
compensatorios: Cuando los usuarios si un servicio de hospitalización de
pueden realizar actividades. cuidados intensivos y el paciente está
inconsciente, reposo total.
Sistemas de enfermería de apoyo- Orientar a los familiares sobre la
educativo: Son los cuidados que desarrolla monitorización de los signos vitales,
la enfermera por medio de la educación a manejo de líquidos y electrolitos
los usuarios y cuidador primario
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Valoración Taxonomía NANDA

Datos Objetivos. De acuerdo a la escala de Borg se encuentra en grado 0 reposo total
 Datos subjetivos: Náuseas y vómitos, dolor de cabeza,

desorientación, pérdida de energía, somnolencia y cansancio,

agitación e irritabilidad y debilidad, espasmos o calambres

musculares

Valoración Teoría Marjory Gordon (11 patrones funcionales de salud)

Patrón 1: Percepción-manejo de la salud: Este patrón pretende determinar, la percepción del individuo sobre la mamá y el papá acude a sus visitas médicas
su estado de salud, el manejo de su enfermedad y las acciones preventivas
Patrón 2: Nutricional-metabólico: Este patrón pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos su desarrollo se ve afectado por desequilibrio
y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas del individuo, los posibles problemas en su ingesta. electrolítico, en este momento de acuerdo a la escala de
Se determinarán las características de la piel y mucosas, y su estado. Se indagará sobre talla, peso y Borg se encuentra en grado 0 reposo total
temperatura.
Patrón 3: Eliminación: Patrón de la función excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos Se encuentra alterado por desequilibrio electrolítico por
relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control o producción y diarrea y vomito
características de las excreciones.
Patrón 4: Actividad-ejercicio: Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la En este momento se ve alterada ya que tiene que estar
actividad, y para la realización de ejercicio. También describe las costumbres de ocio y recreo. Busca en el hospital por hiponatremia.
conocer el nivel de autonomía del individuo para las actividades de la vida diaria que requieran algún grado
de consumo de energía.
Patrón 5: Sueño-descanso: Describe los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo del día, y los usos y sin alteración
costumbres individuales para conseguirlos.
Patrón 6: Cognitivo-perceptual: Se observa la adecuación de las funciones visuales, auditivas, gustativas, Se encuentra alterado por cefalea y desorientación
táctiles y olfativas; comprobando, si fuera el caso, la existencia de prótesis para su corrección. También se
determina la existencia o no de dolor. Asimismo, se comprueban las capacidades cognitivas relativas a la
toma de decisiones, la memoria y el lenguaje.
Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto: Patrón del concepto y percepción de uno mismo. Incluye la actitud El usuario no se ve afectado por su enfermedad ya que
del individuo hacia sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad. Observa el patrón de conversación y es un lactante que aún no tiene convivencia con más

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las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal, contactos oculares. niños de su edad.
Patrón 8: Rol-relaciones: Papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral. Así como las Como se encuentra en la etapa de desarrollo pediátrica,
responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Es importante valorar la existencia de problemas si es dependiente de sus padres y se ve afectado desde
en las relaciones familiares o sociales. el momento que es hospitalizado.
Patrón 9: Sexualidad-reproducción: Describe la satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, el patrón Sin alteración.
reproductivo, y todo lo relacionado con él mismo.
Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés: Patrón general de adaptación y efectividad en términos de Es un usuario pediátrico y se ve afectado en el momento
tolerancia al estrés. Incluye las formas de manejar el estrés, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y cuando sus padres tienen que dejarlo solo para
capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. procedimientos invasivos con el personal de salud.
Patrón 11: Valores-creencias: Patrón de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían Sin alteración
las decisiones y opciones vitales del individuo. Incluye lo percibido como importante en la vida y la
percepción de conflicto en los valores, creencias y expectativas que estén relacionados con la salud.

Etapa II: Etiqueta Diagnostica NANDA

Código Dx: 00093 Dominio Clase 3: Equilibrio de la energía Clasificación del Dx: Página:
4: Actividad/reposo Real
Dx Enfermero y/o etiqueta diagnostica y/o patología:
 Fatiga relacionado con Hipernatremia, manifestado por reposo total por agotamiento
Objetivo del usuario, de la etiqueta DX: responde a las interrogantes Quien, como, cuando, donde.
 El usuario no colabora con enfermería en cuanto su dieta (ingesta de leche) e hidratación, en el momento de su atención

Etapa III: Planeación y / o Planificación de las intervenciones o cuidados de enfermería

Objetivo del personal de enfermería (responder a las interrogantes como, cuando, cuanto).

 Realizar monitorización al usuario de equilibrio electrolítico, náuseas y vomito durante su atención con máximo de tiempo de 10 minutos cada 8
horas.
ESCALAS DE MEDICIÒN SEGÚN NOC.
Código NOC: 0007Nivel de fatiga. Página 429
00701 Agotamiento Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido Ninguno
Mantener a 4 aumentar a 5 1 comprometido comprometido 4 5
2 3
00704 Pérdida de apetito Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido Ninguno
Mantener a 4 aumentar a 5 1 comprometido comprometido 4 5

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2 3
00706 Alteración de la concentración Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente comprometido Ninguno
Mantener a 4 aumentar a 5 1 comprometido comprometido 4 5
2 3

Etapa IV Ejecución de las intervenciones o cuidados de enfermería

Intervenciones Dependientes Fundament Intervenciones Fundamento Intervenciones Independientes “NIC”, Fundamento
Administración y ministración o científico: Interdependientes científico: página. 278 científico:
de Paracetamol 210 mg cada 8 Anexo 4 Dieta suave Anexo 5 código NIC Manejo de la energía0180 Anexo 6
horas. Hidratación Tratamiento de la hiponatremia
Actividades:
 Disminuir las molestias físicas que
puedan interferir con la función
cognitiva y el autocontrol/regulación de
la actividad.
 Establecer límites a la hiperactividad
cuando interfiera con otras personas o
con el paciente.
 Monitorizar los signos vitales.
 Manejo de la energía: regulación del
uso de la energía para tratar o

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prevenir la fatiga y optimizar el

funcionamiento
 Manejo del entorno: manipulación
del entorno del paciente para
obtener beneficio terapéutico,
atractivo sensorial y bienestar
psicológico
 Manejo del estado de ánimo:
proporcionar seguridad,
estabilización, recuperación y
mantenimiento a un paciente que
experimenta un ánimo deprimido o
anormalmente elevado
 Manejo de la nutrición: ayudar con,
o proporcionar, una dieta
equilibrada de alimentos y líquidos

Etapa V Evolución. Resultado Esperado NOC: 0007Nivel de fatiga. Página 429.

 Manejo de la energía, manejo de la nutrición

Etapa II: Etiqueta Diagnostica NANDA

Código Dx: 00128 Dominio 5: Percepción/cognición Clase 4: Cognición Clasificación del Página:
Dx: Real
Dx Enfermero y/o etiqueta diagnostica y/o patología:
 Confusión aguda relacionado con Hipernatremia, manifestado por Seguimiento inadecuado de una conducta dirigida al objetivo


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Objetivo del usuario, de la etiqueta DX: responde a las interrogantes Quien, como, cuando, donde.
 El usuario no colabora con enfermería en cuanto a la ingesta de su dieta e hidratación, en el momento de su atención

Etapa III: Planeación y / o Planificación de las intervenciones o cuidados de enfermería

Objetivo del personal de enfermería (responder a las interrogantes como, cuando, cuanto).

 Realizar monitorización al usuario en orientación temporal, equilibrio electrolítico, náuseas y vomito durante su atención con máximo de tiempo de
10 minutos cada 8 horas.
ESCALAS DE MEDICIÒN SEGÚN NOC.
Código NOC: 0916 nivel de delirio. Página 425
091601 Desorientación temporal grave sustancial moderada leve Ninguno
1 2 3 4 5
091608 Dificultad para interpretar grave sustancial moderada leve Ninguno
estímulos 1 2 3 4 5
del entorno

Etapa IV Ejecución de las intervenciones o cuidados de enfermería

Intervenciones Dependientes Fundament Intervenciones Fundamento Intervenciones Independientes “NIC”, Fundamento
Administración y ministración o científico: Interdependientes científico: página 208. científico:
de Paracetamol 210 mg cada 8 Anexo 4 Dieta suave Anexo 5 código NIC Estimulación cognitiva 4720 Anexo 6
horas. Hidratación manejo del estado confusional
Actividades:
 Hablar con el paciente.
 Fomentar el uso de un programa de
multiestimulación (p. ej., cantar y
escuchar música, actividades creativas,
ejercicio, conversación, interacciones

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sociales o resolución de problemas)

para estimular y proteger la capacidad
cognitiva.
 Proporcionar períodos de descanso.

Etapa V Evolución. Resultado Esperado NOC: 0916 nivel de delirio. Página 425
 Estimulación cognitiva , manejo del estado confusional

Etapa II: Etiqueta Diagnostica NANDA

Código Dx: 00195 Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Clasificación Página:
del Dx: Riesgo
Dx Enfermero y/o etiqueta diagnostica y/o patología:
 Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con hipernatremia
Objetivo del usuario, de la etiqueta DX: responde a las interrogantes Quien, como, cuando, donde.
 El usuario no colabora con enfermería en cuanto a la ingesta de su dieta e hidratación, en el momento de su atención

Etapa III: Planeación y / o Planificación de las intervenciones o cuidados de enfermería

Objetivo del personal de enfermería (responder a las interrogantes como, cuando, cuanto).

 Realizar monitorización al usuario en orientación temporal, equilibrio electrolítico, náuseas y vomito durante su atención con máximo de tiempo de
10 minutos cada 8 horas.
ESCALAS DE MEDICIÒN SEGÚN NOC.
Código NOC: 0606 Equilibrio electrolítico. Página 328
060601 Disminución del sodio sérico Desviación grave Desviación Desviación Desviación leve Sin desviación
del rango normal sustancial del moderada del del rango normal del rango normal
1 rango normal rango normal 4 5
2 3
060033 Deterioro cognitivo Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido
1 comprometido comprometido comprometido 4 5

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2 3
060034 Fatiga Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido
1 comprometido comprometido comprometido 4 5
2 3
060036 Calambres musculares Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido
1 comprometido comprometido comprometido 4 5
2 3
060038 Náuseas Gravemente comprometido Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido
1 comprometido comprometido comprometido 4 5
2 3
Etapa IV Ejecución de las intervenciones o cuidados de enfermería
Intervenciones Dependientes Fundamento Intervenciones Fundamento Intervenciones Fundamento
Administración y ministración de Paracetamol 210 científico: Interdependientes científico: Independientes “NIC”, página científico:
mg cada 8 horas. Anexo 4 Dieta suave Anexo 5 2004 Anexo 6
Hidratación código NIC Manejo de
electrólitos: hipernatremia
Tratamiento de la
Hipernatremia.
Actividades:
 Control electrolítico
 Controlar la evolución de
los niveles séricos de
sodio
 Realizar un control
exhaustivo de los niveles
de sodio
 Buscar indicios de
deshidratación
(disminución de sudor,
oliguria, disminución de
la turgencia de la piel y
sequedad de mucosas).
 Observar si se producen
pérdidas insensibles de
líquidos.
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 Controlar las entradas y

salidas.
 Pesar a diario y observar
las tendencias.
 Mantener una vía i.v.
permeable.
 Ofrecer líquidos a
intervalos regulares a
pacientes debilitados.
 Administrar una ingesta
adecuada de agua a
pacientes que reciben
terapia de alimentación
enteral.

Etapa V Evolución. Resultado Esperado NOC: 0606 Equilibrio electrolítico. Página 328
 Manejo de líquidos y electrolitos

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