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Universidad Autnoma de San Luis Potos

Facultad de Enfermeria. Materia: Fundamentos de Enfermera II

- E.L.E.Alvarez Martinez Luis Angel - E.L.E. Aranda Gonzalez Nancy Elizabeth. - E.LE. Picazzo Silva Manuel Adrian.

Paciente:
Paciente femenina de 56 aos de edad, se encuentra en

el servicio de Medicina Mujeres en la habitacin A-4. Originaria de Tamasopo, refiere vive en un medio sub urbano, con casa propia, piso de cemento y techo de lamina, cuenta con agua y luz, drenaje de letrina a 20 metros, 2 habitaciones para dos personas, zoonosis positiva con perro, gato, conejo y pjaro, cocina de forma frecuente con lea, refiere bao cada tercer da al igual que cambio de ropa, refiere consumir un poco de todos los tipos de alimentos.

Paciente:
Patrn Manejo Percepcin de la Salud: Presenta antecedentes de padre finado por Ca de estomago, su madre de 73 aos refiere tiene diagnostico de osteoporosis, tiene 10 hermanos, una de sus hermanas dice presenta CaCu y otro DM2.
Diagnosticada hace 3 aos con DM controlada con

dieta e HTA hace 10 aos para lo cual tomaba captopril de 10mg. cada 24 horas. Post-operada de histerectoma hace 24 aos. Muestra esquema de vacunacin incompleto.

Paciente:
Patrn Manejo Percepcin de la Salud: Refiere el da 25 de febrero del 2012 haber sufrido una cada de propia lastimndose la extremidad inferior izquierda, teniendo dificultad para deambular, refiere haber presentado dolor en el muslo. Hospital General de Soledad, posterior mente trasladndose al Hospital Central.

Paciente:
Patrn Nutricional Metabolico: En cuanto a dieta, antes de la estancia hospitalaria refiere consumir de todos los tipos de alimentos, una vez ingresada lleva una dieta normal sin alguna restriccin, observando que consume un 90% del alimento proporcionado. Presenta una temperatura de T: 36.1C, encontrndose normotermica. Piel y mucosas hidratadas con coloracin ligeramente palida. Cuenta con tapn CL2000 en brazo izquierdo a la altura de mueca. Con posible obesidad, se calcula una altura de 1.60 metros y un peso aproximado de 100 kilos (IMC=39 obesidad tipo II).

Paciente:
Patrn Nutricional Metabolico: Edad aparente similar a la cronolgica, con facias de luna llena, pupilas isocoricas y reactivas a la luz. Al realizar el bao de esponja por el personal de enfermera, se encuentra la piel integra con presencia de eritema en el rea de sacro, se piensa que puede ser una UPP en desarrollo.

Paciente:
Patrn Eliminacin: Presenta sonda Foley, la orina se percibe amarilla clara con una cantidad de aproximadamente 300 ml desde las 7 de la maana hasta las 12 hrs, usa paal a la altura de glteos y lumbares en espalda, el cual se siente hmedo al rotar a la paciente por sudoracin al realizar el bao de esponja.
Patrn Actividad Ejercicio: La paciente no hace mucho movimiento pues presenta una frula en su pierna izquierda para inmovilizacin del miembro refiriendo dolor al movimiento a causa de una fractura diafisiaria de femur, siendo los movimientos lentos y cortos, generalmente de aduccin y abduccin. Los movimientos de manos, cabeza, pierna derecha son libres sin molesta.

Paciente:
Patrn Actividad Ejercicio: Se encuentra con signos vitales de: Fc: 112x (taquicardia) FR: 20x (eupnea) T/A: 130/80 mmHg (normotenso). Usa puntas nasales aproximadamente a 4ltsx y nebulizaciones de Combivet (Salbutamol/Promuro de Ipratropio).

Paciente:
Patrn Sueo Descanso: Cuenta no tener problemas al momento de dormir, pasando una buena noche sin interrupciones.
Patrn Cognitivo Perceptual: Se encuentra alerta, orientada en las tres esferas, refiere dolor al tacto a la altura de trocnter mayor y buscando una posicin lo ms cmoda posible, est en una posicin de semi fowler a 30.

Paciente:
Patrn Autopercepcin Autoconcepto: Cooperadora y amable a las indicaciones, se encuentra tranquila. Patrn Rol Relaciones: Quien se encuentra la mayor parte del tiempo con la seora es su esposo. Tambin cuenta con dos celulares con los que habla frecuentemente.
Patrn Sexualidad Reproduccin: Refiere tener 6 hijos los cuales se encuentran aparentemente sanos.

Paciente:
Patrn Valores Creencias: Es Testigo de Jehov por lo que rechaza las transfusiones, optndose por el uso de eritropoyetina. Se ven unos seores de traje aparentemente testigos de Jehov que fueron a visitarla el da martes .

Diagnostico y parte del tratamiento:


Dx: Obesidad / Mieloma mltiple / Dm2 / HAS /

Anemia normoctica / Fractura diafisiaria de femur izquierdo.


Entre el tratamiento se encuentra radioterapia,

quimioterapia, eritropoyetina, insulina, heparina y micro nebulizaciones con Combivent.

Laboratorios con fecha de 11/marzo/2012:


Elemento
Protenas totales Albumina Globulinas Sodio Cloro

Cifra obtenida
11.36 3.27 8.09 133 112

Cifra ideal
6.4 8.3 3.5-5 2.8 3.2 136 145 98 - 107

Interpretaciones: MM
Mieloma mltiple: Las clulas plasmticas ayudan al

cuerpo a combatir la enfermedad produciendo protenas llamadas anticuerpos. En el mieloma mltiple, las clulas plasmticas crecen fuera de control en la mdula sea y forman tumores en reas de hueso slido.
La proliferacin excesiva de estos tumores seos hace

que sea ms difcil para la mdula producir plaquetas y glbulos sanguneos saludables.

Interpretaciones: MM
El mieloma mltiple afecta principalmente a los

adultos mayores. Es causa anemia, lo cual hace que una persona tenga ms probabilidades de contraer infecciones y presentar sangrado anormal.
A medida que las clulas cancerosas se multiplican en

la mdula sea, se puede presentar dolor en los huesos o en la espalda, sobre todo en las costillas o la espalda.

Interpretacin: Anemia normocitica:


Cuando el cuerpo humano no tiene los suficientes

glbulos rojos pero estos se encuentran de tamao normal.

Interpretacin: Globulinas.
Beta-globulinas: Transferrina: Su funcin es la de transporte de hierro y liberacin del

mismo a las clulas. Lipoprotena de baja densidad (LDL): Liberacin de colesterol a los tejidos.
Disminucin:

- Desnutricin - Cirrosis

Aumentos:

- Hipercolesterolemia - Anemias por falta de hierro - Algunos casos de mieloma mltiple o GMSI (Gamma pata monoclonal de significado incierto.

Interpretacin: Hipercloremia.
Puede ocurrir por deshidratacin, debido a la

privacin de agua o prdida de agua; excesiva ingesta de cloruro; o insuficiencia renal grave, hiperaldosteronimo, algunos tipos de acidosis y algunos frmacos.
Entre los signos y sntomas se encuentran: Letargo,

debilidad, acidosis metablica y respiracin profunda y rpida.

Proceso de cuidado enfermero:


Domino 11: Seguridad/proteccin. Clase 2: Lesin fsica. Etiqueta: Riesgo de deterioro de la integridad

cutnea. Definicin: Riesgo de alteracin cutnea adversa. Diagnostico de enfermera: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c factores externos como: humedad, factores mecnicos (fuerza de cizallamiento y presin), inmovilizacin fsica e internos como: cambios en la pigmentacin, estado de desequilibrio nutricional (obesidad), deterioro de la sensibilidad.

Proceso de cuidado enfermero:


Objetivos:
Proporcionar ayuda para evitar el desarrollo de la

herida. Disminuir la humedad a la medida de lo posible. Disminuir la presin sobre el rea afectada y otras en riesgo.

Proceso de cuidado enfermero:


Criterio de Resultados:
Analizar el riesgo, as como la evolucin de la ulcera con las

escalas adecuadas (Braden, Norton y PUSH tool 3.0) La paciente estar libre de ulceras por presin y el eritema desaparece. La paciente referir un estado de comodidad y ausencia o minimizacin de humedad. La piel se denota integra y sin ninguna alteracin causada por presin, cizallamiento o deslizamiento. La paciente cooperara y pedir ayuda en ser necesario para cambios de posicin.

Proceso de cuidado enfermero:


Intervenciones / fundamentos:

Otras sugerencias del NIC:


Utilizar mtodos de medicin de la temperatura corporal para

determinar el riesgo de lceras de presin, segn el protocolo del centro.

Animar al individuo a no fumar y a evitar la ingesta de alcohol. Documentar cualquier incidencia anterior de formacin de lceras por

presin.

Documentar el peso y cambios de peso. Registrar el estado de piel durante el ingreso y luego diario. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin, el

drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinarial.

Otras sugerencias del NIC:


Aplicar barreras de proteccin, como cremas o compresas

absorbentes para eliminar el exceso de humedad, si procede.


Darse la vuelta con cuidado (ej. Evitar golpes) para evitar lesiones

de una piel frgil.


Colocar el programa de giros al pie de cama, si procede. Inspeccionar la piel de las prominencias seas y adems puntos

de presin al cambias de posicin al menos una vez al da.


Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.

Otras sugerencias del NIC:


Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al

individuo.
Evitar mecanismos de tipo flotador para la zona sacra. Humedecer la piel seca, intacta. Vigilar las fuentes de presin y friccin. Aplicar protectores para los codos y talones, si procede.

Otras sugerencias del NIC:


Proporcionar con frecuencia cambios del peso

corporal.
Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en

los cambios de peso frecuentemente.


Controlar la movilidad y la actividad del individuo. Ayudar al individuo a mantener un peso saludable.

Uso de las escalas: Norton.

Uso de las escalas: Norton.


Tenemos que la paciente se encuentra:
En un estado fsico general mediano pues presenta palidez (3).

No presenta incontinencia urinaria (4).


Su estado mental es alerta (4) Su actividad es encamado por la frula(1). Teniendo a su vez una movilidad disminuida, puede mover brazos, cabeza, cuellos sin problema excepto la pierna izquierda (3).

Uso de las escalas: Norton


La suma de estos puntos nos da de resultado: 3+4+4+1+3=15
13-03-12 15

Vemos que es una paciente de riesgo.

Uso de las escalas: Braden.

Uso de las escalas: Braden


Muy similar a la de Norton:
- La paciente no presenta alguna limitante en la percepcin

sensorial (4).

- Ocasionalmente hmeda (principalmente por sudoracin y

evacuacin) (2)

- Se encuentra encamada (1). - Con movilidad muy limitada (2). - Una nutricin exelente pues consume 90% de su plato (4).

- El riesgo de lesiones cutneas es un problema potencial (2).

Uso de las escalas: Braden


La suma de los puntos seria: 4+2+1+2+4+2= 15,

pudindose interpretar como: Paciente de bajo riesgo.

La reevaluacin de la herida seria dentro de 7 dias.

Uso de las escalas: PUSH Tool 3.0


PUSH: Pressure Ulcer Scale for Healing.

0 2

Uso de las escalas: PUSH Tool 3.0


Valora la evolucin de la lcera por presin:
- El ancho x longitud se encuentra en entre 0.3 y 0.6 cm

(2).
- La cantidad de exudado es nula (0).

- El tipo de tejido es cerrado (0)

Sumando nos da una puntuacin total de 2.

Uso de las escalas: PUSH Tool 3.0


Se captura en el formato:

13/03/12

2
0 0 2

Uso de las escalas: PUSH Tool 3.0


Y se grafica:

13/03/12

Uso de las escalas: PUSH Tool 3.0


Esta escala no maneja algn parmetro, ayuda

mediante el uso de la grafica a comprobar la evolucin de la recuperacin de la ulcera.

Proceso de cuidado enfermero:


Evaluacin: Estructura.
Se conto con el material necesario para las acciones de

prevencin (colchon, apositos, material para curacin, sabanas, paales.).


Se cuentan con las escalas de Norton, Braden y PUSH.

Proceso de cuidado enfermero:


Evaluacin: Proceso.
La paciente muestra inters y cooperacin con los

cambios de posicin.
Se conto con el personal de enfermera entrenado para

llevar a cabo las intervenciones de curacin forma adecuada y correcta.

Proceso de cuidado enfermero:


Evaluacin: Resultado.
El personal de enfermera sabe manejar adecuadamente las

escalas de Braden y Norton; estas a su vez indican que el riesgo de lcera es minimo. escala de Push Tool 3.0 e indica que la evolucin de la curacin es favorable. signos de desarrollo de UPP.

El personal de enfermera sabe manejar adecuadamente la

La piel se encuentra integra, sin mostrar enrojecimientos o

Algoritmos:

Algoritmos:

Bibliografia:
T. Heather Herdman, Editor. NANDA International Diagnsticos

Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea, pg. 311. Espaa: Elsevier; 2010. y prctica: Capitulo 34: Integridad cutnea y cuidados de las heridas. 7 Ed. Volumen 1. Madrid 2005, paginas 934-960 Interamericana; MacGraw-Hil Madrid 2002, Ediciones Harcourt

Kozier Barbara, et al. Fundamentos de enfermera: Conceptos, procesos

Potter, Patricia Ann, ed. Fundamentos de enfermera. 5 edicin. 2 vol. Directora Clusek Hamilton Helen. Procedimientos de enfermera.

Primera edicin. Mxico 1986, Nueva Editorial Interamericana, paginas 733-739.

Bibliografia:
Wolff Lewis Luverne. Fundamentos de Enfermera. Segunda edicin.

Mxico 1983. Editorial Harla. Paginas: 180-189.

Editoras: Joanne McCloskey Dochterman, Gloria M. Bulechek.

Clasificacin de intervenciones de Enfermeria (NIC): Prevencin de lceras por presin (3540). Cuarta edicin. Espaa 2005. Pgina 699. Editorial Elsevier. Homeostasis hidroelectrolctica y cido-base (cuadro 27.2) 11a ed. Mxico: 2006. Pgina 1052 Mdica Panamericana.

Tortora, Gerard J. et al. Principios de anatoma y fisiologa. Capitulo 27:

Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) Tool 3.0. The National

Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) [Sitio de internet] [Consultado el dia 19 de marzo del 2012] Disponible en: http://www.npuap.org/PDF/push3.pdf

Bibliografia:
De Franco M. Danilo A. Resumen Causas de la Alteracin de

Globulinas en Sangre. [Presentacin en internet]Subido el 03 de octubre del 2010. [Consultado el 18 de marzo del 2012] Disponible en: http://www.slideshare.net/dadefranco/causasde-alteracin-de-globulinas-en-sangre

C. Dugdale David, Mieloma Mltiple. MedlinePlus [Internet].

2011 [Consulta el 18 de marzo del 2012]. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000 583.htm

Bibliografia:
Muoz Gonzlez, Vzquez Chozas. Actualizacin en

Enfermera. [Internet] [Consultado el 18 de marzo del 2012] Disponbile en: http://www.esemoticon.com/enfermeria-actual/index.htm

American Academy of Family Physicians. Anemia:

Descripcin general. [Internet] Septiembre 2010 [Consultado el 18 de marzo del 2012] Disponible en: http://familydoctor.org/familydoctor/es/diseasesconditions/anemia.html

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