CASO CLÍNICO 3

Paciente mujer de 22 años refiere que desde que empezó su menstruacion se presenta
cada 40 dias con duración del ciclo menstrual de 2 a 3 días con hipomenorrea además de
gran dolor al menstruar de gran intensidad 8/10 por lo que se auto médica(ibuprofeno) de
400mg, razón por la cual acude a este centro de salud.
 ANTECEDENTES PERSONALES Menarquia: 15 años FUM: 20-02-2020 Frecuencia:
ciclo menstrual irregular cada 40 días con duración de 2 a 3 días con disminución de
flujo menstrual. Refiere Dismenorrea: Presente de intensidad 8/10 Actividad sexual: No
refiere Anticoncepción: No refiere Papanicolau
ANTECEDENTES PATOLOGICOS Clínicos : Ninguno Quirúrgicas: Ninguno
Traumatológicos: Ninguno Alergias : Ninguno Transfusiones: Ninguno Farmacológicos:
Ninguno
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Madre: HTA
HÁBITOS FISIOLÓGICOS   Alimentación: 3 veces al día. Dieta balanceada.   Diuresis:
5 veces durante el día.   Catarsis: 1 ves durante el día   Sueño: 7 horas por la noche,
reparador.  Actividad Física: No realiza PATOLÓGICOS   Alcohol: 1vez cada 2 a 3
meses  Tabaco: No consume.  Drogas: No consume.
 EXAMEN FÍSICO GENERAL o T.A: 130/80 o F.C: 90 X o F.R:.12X´ o T: 37°C axilar o
Peso: 82 kg. o Talla: 1.60 cm
EXAMEN FISICO REGIONAL
ESTADO DE CONCIENCIA. Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.
CABEZA: Normo-cefálica, cabello de implantación normal, sin elevaciones ni
depresiones.
CARA: ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas, reflejos consensual, de acomodación y
fotomotor presente, escleras blanquecinas, conjuntivas pálidas, fosas nasales permeables,
mucosas orales húmedas. CUELLO: Móvil, estructuras osteocartilaginosas y musculares
normales, tiroides 0a, pulsos presentes.
EXAMEN FISICO REGIONAL REGIÓN GENITAL. Monte de venus triangular, vulva
normal, himen integro, sin presencia de lesiones ni secreciones. EXTREMIDADES.
Normal.
TV diferido por no RS
PREGUNTAS
1.-¿Qué PREGUNTAS MAS ADICIONARIA A LA ANAMNESIS?
2.-¿Qué MAS EVALUARIA EN EL EXAMEN FISICO?
3.-¿Cuál SERIA SU IMPRESIÓN DIAGNOSTICA?
4.-¿Qué ANALISIS DE AYUDA DIAGNOSTICA SOLICITARIA?
5.-¿Cuál SERIA SU ESQUETA TERAPEUTICO SEGÚN SU IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA?
6.-¿RECOMENDARIA ALGUN CAMBIO DE ESTILO DE VIDA O ALGUNA
RECOMENDACIÓN?

1.- Preguntaría si ha tenido acné o si ha notado cambios en su voz, además si

anteriormente hubo intento de gestar.
2.- Exploraria la región de abdomen para buscar hirsutismo, la región de cuellocpara
buscar acantosis nigricans.
3.- Mi diagnóstico es síndrome de ovario poliquístico.
4.- Primero solicitaría una ecografía TV, para poder clasificar el síndrome según
ROTTERDAM. En exámenes laboratoriales solicitaría LH, FSH TSH, esperando encontrar
una aumentada relación LH/FSH>2, glucosa ya que sabemos que el SOP se asocia a
resistencia a la insulina y DM2, triglicéridos, lípidos.
5.- En esta paciente debo considerar un tratamiento integral ya que la paciente es
obesa (IMC=32,03). El primero es el no farmacológico que se trata de medidas
higiénico - dietéticas le recomendaría a la paciente que baje de peso
aproximadamente del 5%al 7% ya que es la primera opción terapéutica y se ha visto
que el 70% presenta una mejoría solo con bajar de peso.
El tratamiento farmacológico esta orientado a si la paciente tiene deseos o no de
gestar, dada la edad lo que suponemos es que no así que le indico anticonceptivos
orales y agentes anti androgénicos.
6.- Como recomendación para el cambio de estilo de vida le recomendaría haer de 30 a
40 minutos diarios de ejercicios aerobicos, que mejore su alimentación, ya que es el
componente mas importante y requisito indispensable en estas pacientes.