TEMAS 1 y 2

Concepto de salud:​ “completo estado de bienestar físico, mental y social y no

solo la ausencia de enfermedad”.

Ventajas:

-Salud en términos positivos.

-Visión holística.

-Incluye psíquico-social.

Desventajas:

-Bienestar=salud.

-Utópica.

-Estática.

-Subjetiva.

Concepto salud según M.Terris:​ “estado de bienestar físico, mental y social,

con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedad”.
Continuo salud-enfermedad.

Laframboise-Lalonde:​ los factores biológicos, estilos de vida, el medio

ambiente y la atención primaria forman parte de la salud.

1
Historia natural de la enfermedad

Periodo prepatogénico:

-El individuo está sano.

-Hay equilibrio entre el agente, el huésped y su medio ambiente.

Periodo patogénico:

-El individuo está enfermo.

-Existe desequilibrio entre agente, huésped y medio ambiente.

2
NIVELES DE PREVENCIÓN

Prevención primaria: ​el objetivo es detener la historia. Cuales y cuantos FR.

Grupos diana.

Prevención secundaria:​ diagnóstico y tratamiento precoz.

Prevención terciaria:​ manifiesta corta convalecencia. Rehabilitación física,

psíquica, laboral y social.

3
Estrategias preventivas

De alto riesgo:

-Dirigida a pocas personas con altos niveles de factores de riesgo.

-No producen una gran carga de enfermedad.

-Poco adecuada para solventar grandes problemas de salud pública.

Poblacional:

-Dirigida a muchas personas con niveles moderados de exposición.

-Proporcionan una gran carga de enfermedad.

-Adecuada para resolver problemas de salud pública a gran escala.

-Paradoja preventiva: actuar sobre muchos para beneficiar a muy pocos.

CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA

“Arte y ciencia de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la

vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad” (Donald
Acheson,1987)

“Actividad organizada de la sociedad para promover, proteger, mejorar y,

cuando sea necesario, restaurar la salud de los individuos, grupos específicos
o de la población entera”. (John Last,2007).

3 IDEAS FUNDAMENTALES

1. Reducir la incidencia de enfermedades.

4
2. Mantener y promover la salud del conjunto de la población.

3. Esfuerzos de la sociedad.

Ámbitos de la salud pública

-Epidemiología.

-Administración sanitaria.

-Medicina preventiva.

-Salud ambiental y laboral.

-Promoción de la salud.

Medicina clínica versus salud pública

Medicina clínica: paciente; signos y síntomas; tratamiento; pruebas

complementarias.

Salud pública: poblaciones, colectivos, grupos; indicadores (epidemiológicos,

sanitarios, demográficos…); planes y programas de salud, intervenciones
comunitarias y políticas sanitarias; metodología de la investigación.

¿Qué es la salud pública? Johns Hopkins (Bloomberg school of public

health):

5
En el campo médico, los médicos tratan enfermedades y lesiones de un
paciente a la vez. Pero en salud pública, prevenimos enfermedades y lesiones.
Investigadores de salud pública, profesionales y educadores trabajan con
comunidades y poblaciones. Identificamos las causas de la enfermedad y la
discapacidad, e implementamos soluciones a gran escala.

Por ejemplo, en lugar de tratar una herida de bala, trabajamos para identificar
las causas de la violencia armada y desarrollar intervenciones. En lugar de
tratar a bebés prematuros o con bajo peso al nacer, investigamos los factores
en el trabajo y desarrollamos programas para mantener a los bebés sanos. Y
en lugar de recetar medicamentos para la presión arterial alta, examinamos los
vínculos entre la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardíacas, y
usamos nuestros datos para influir en la política destinada a reducir las tres
condiciones.

Hoy en día, la salud pública abarca áreas tan amplias como la epigenética, las
enfermedades crónicas, la ciencia del envejecimiento, la salud mental, la
respuesta ante desastres, la salud de los refugiados, la prevención de lesiones
y el control del tabaco.

En salud pública, nuestros microbiólogos trabajan para encontrar una vacuna

contra el paludismo, mientras nuestros científicos del comportamiento
investigan maneras de disuadir a las poblaciones de fumar. Nuestros científicos
de salud ambiental trabajan para descubrir qué alimentos previenen el cáncer,
mientras que nuestros analistas de pólizas de salud evalúan los programas de
seguro de salud y hacen recomendaciones. Y nuestros epidemiólogos
identifican tendencias en salud y enfermedad, buscando vínculos, causas e
intervenciones en áreas como el VIH/SIDA, la tuberculosis y la mortalidad
infantil.

Los proyectos recientes aquí en la Escuela Bloomberg incluyen:

-Identificar formas de frenar el acoso escolar.

-Entregar vitamina A a los recién nacidos en los países en desarrollo.

6
-Descubrir correlaciones entre la función renal y las enfermedades cardíacas.

-Examen de los niveles de humo de tabaco de segunda mano y la exposición.

-Explorar factores ambientales y genéticos en el autismo.

-Investigar las consecuencias del uso de antibióticos en la agricultura industrial.

-Desarrollar planes de preparación para emergencias.

-Mejorar las tecnologías que hacen que el agua potable limpia y segura.

-Promover políticas que protejan el medio ambiente mundial y las prácticas

sostenibles.

-Usar evidencia para fortalecer la planificación familiar y los programas y

políticas de salud reproductiva.

-Cuantificar los vínculos entre la derogación de los derechos humanos y la

mala salud.

Medicina preventiva y salud pública​: enfermería familiar y comunitaria;

enfermería del trabajo.

7
TEMAS 3 y 4: Demografía sanitaria

Demografía: ​“Ciencia cuyo objeto es el estudio de las poblaciones humanas

abarcando su dimensión, estructura, evolución y caracteres generales,
considerados principalmente desde un punto de vista cuantitativo” (ONU).

- Ciencia que estudia estadísticamente la estructura y dinámica de las

poblaciones humanas y las leyes que rigen estos fenómenos.
- Ciencia que estudia las poblaciones, especialmente en lo referente a su
tamaño y densidad, fertilidad, mortalidad, crecimiento distribución de
edades, fenómenos migratorios y estadísticas vitales y la interacción de
estos factores con las condiciones sociales, culturales y económicas de
la población”

Población:​ conjunto de personas que habitualmente residen en un territorio

geográfico concreto.

- Caracterizarla - Como es?

- Conocer su evolución - Cambia mucho?

Demografía estática:​ se encarga del estudio de las poblaciones en momento

determinado, atendiendo a su: dimensión, estructura y características
generales. ¿Cuántos son? ¿Quiénes son? ¿Qué edad, sexo, localización, nivel
de estudios, etc.?

Características personales con interés demográfico: edad, sexo, estado civil,

lugar de nacimiento, nacionalidad, lengua hablada, nivel de formación, nivel
económico, fecundidad de la mujer.

Demografía dinámica:​ se encarga del estudio de la evolución de las

poblaciones a lo largo del tiempo (natalidad, mortalidad y movimientos
migratorios). ¿Cuántos nacen? ¿cuántos mueren? ¿cuántos se van y vienen?

Demografía y salud pública

-Elaboración de tasas e indicadores de utilidad sanitaria (tasas de mortalidad,

natalidad, esperanza de vida...)

8
-Análisis epidemiológico, a través del conocimiento de la distribución de la
población según las características de persona, lugar y tiempo.

-Información necesaria para la planificación y programación en materia de

salud.

“El conocimiento demográfico de una comunidad es esencial para optimizar las

actividades relacionadas con la salud”.

Características personales con interés demográfico

● Edad
● Sexo, estado civil
● Lugar de nacimiento y nacionalidad
● Lengua hablada y nivel de formación
● Nivel económico y fecundidad de la mujer

Fuentes de información

- Demografía estadística: Censo, padrón continuo y otras encuestas

- Demografía dinámica: Registro civil (Natalidad, mortalidad y nupcialidad)

¿Qué son y para qué sirven los censos?

9
El censo es la operación estadística de mayor tradición que existe. En la
mayoría de los países su periodicidad es decenal, debido a que conlleva un
elevado esfuerzo su realización.

A partir del censo de población se obtiene información sobre la cifra de

población de un país, su estructura, crecimiento y características económicas,
sociales y demográficas con un elevado nivel de detalle.

Por otra parte, el censo de viviendas tiene como objetivo establecer el número
total de viviendas, así como las características de estas.

Este tipo de información es muy útil para la elaboración de políticas de

actuación, para la toma de decisiones y también para la realización de
proyectos tanto de los sectores público como privado.

Padrón continuo

El Padrón Municipal es un registro administrativo donde constan los vecinos del

municipio. Su formación, mantenimiento, revisión y custodia corresponde a los
respectivos Ayuntamientos, quienes deben remitir al INE las variaciones
mensuales que se producen en los datos de sus padrones municipales.

La Estadística del Padrón continuo se elabora a partir de la explotación

exhaustiva de las variables básicas que contienen los ficheros padronales
disponibles en el INE. Se ofrecen los datos de la población residente en
España a 1 de enero de cada año, según lugar de residencia, sexo, edad,
nacionalidad y lugar de nacimiento. Los datos de lugar de residencia se facilitan
para distintos niveles de desagregación territorial: nacional, comunidades
autónomas, provincias, municipios y secciones censales.

INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA ESTÁTICA

Tablas de frecuencia, pirámides de población e índices.

Tablas de frecuencia

10
Pirámides de población

Una pirámide de población es un histograma bidireccional que muestra la

estructura demográfica de una población por sexo y edad en un momento
determinado.

Estos gráficos nos dan una visión de la Juventud madurez o vejez de una
población y por tanto su grado de desarrollo.

Según su forma puede haber distintos tipos de pirámides:

-Progresiva:​ existe un alto porcentaje de población joven que va

desapareciendo según avanzan las edades son típicas de países
subdesarrollados cuya esperanza de vida es baja y la tasa de natalidad alta.

11
-Regresiva:​ en la base existe menos población que en el medio y la población
envejecida considerable son típicas de países desarrollados cuya natalidad
está descendiendo y la esperanza de vida es alta.

-Estancada:​ los tramos intermedios de edades tienen la misma población que

la base son típicas de países en vías de desarrollo donde se ha controlado la
mortalidad y se empieza a controlar la natalidad. Nos podemos encontrar varias
series de datos en un mismo gráfico, como, por ejemplo, la población en
distintos años o deja distintos países.

12
Índices

Índices de Fritz y Sundbarg

Tasas de dependencia

13
DEMOGRAFÍA DINÁMICA

Crecimiento demográfico: variación en el nº de efectivos de una población

durante un período de tiempo.

Crecimiento=​ nacimientos – muertes + inmigraciones – emigraciones.

Tamaño de una población al final de un periodo de tiempo​ (PT): PT= P​0​ + C

Tasa anual de crecimiento=​ (crecimiento / población media) X 1000

Saldo vegetativo ​= nº de nacimientos –nº de defunciones

Saldo migratorio​ = Nº EMIGRAN –Nº EMIGRAN

Tasa anual de crecimiento o saldo vegetativo = ​(crecimiento vegetativo /

pobl. Media) x 1000

Tasa anual de crecimiento o saldo migratorio = (​crecimiento migratorio /

pobl. Media) x 1000

Interés:

-Realizar proyecciones sobre el tamaño y estructura de la población.

-Planificar prioridades en las acciones salud pública.

14
SALDO MIGRATORIO

-Positivo (inmigración mayor que la emigración).

-Negativo (inmigración menor que la emigración).

Causas de las migraciones:​ políticas, económicas, familiares, guerras,

religiosas y otros conflictos internacionales y catástrofes generalizadas.

Consecuencias de las migraciones:​ mayor necesidad de servicios; segregados

y marginales.

Natalidad

Tasa bruta de natalidad= ​(Nº de nacidos vivos en un año/ población a medio

año) X 1000

Interés:

-Capacidad de crecimiento de la población.

-Planificar servicios materno-infantiles.

-Indicador de desarrollo sociosanitario.

Fecundidad

15
Índice sintético de Fecundidad (ISF)

Factores del ISF:​ edad de a madre, nivel de estudios, creencias religiosas,

prácticas anticonceptivas, actividad económica.

Evolución del índice sintético de fecundidad

16
Tasa Bruta de Reproducción (TBR)

Promedio de hijas que tiene una mujer en el transcurso de su vida fértil.

TBR = ISF x niñas/ total

Sabemos que nacen 100 niñas por casa 105 niños.

Si el índice sintético de fecundidad en España es de 1,27, ¿Cuál será la TBR?

Indicar si, garantiza la renovación poblacional.

Niñas/total = 100/205 = 0,488

TBR = 1,27 x 0,488 = 0,61

TASA BRUTA DE MORTALIDAD​ = (Nº de defunciones en un año/ Población a

½ año)

X 1000

Problema: la influencia de la edad en esta tasa cuando quiero comparar. “la

edad nos confunde” idea del “ajuste por la edad”.

TASA DE MORTALIDAD ESPECÍFICA POR EDAD= ​(Nº de muertos con edad

X en un año/ Población de edad X a ½ año) X 1000

17
TASA MORTALIDAD INFANTIL= (​Nº de muertes de < 1 año de vida en un
año/​ ​Total de nacidos vivos del año)​ ​X 1000

No es una tasa estrictamente hablando por asumir que están a riesgo de morir
durante todo el año.

MORTALIDAD POR CAUSA

Tasa de Mortalidad Específica por Causa (TMEC)

18
TMEC= (Nº defunciones por la causa X en un año/Población a mitad de año) X
100.000

Índice de mortalidad proporcional por la causa X

IMP= (Nº defunciones por la causa X/ Nº total defunciones) X 100

MORTALIDAD EVITABLE

Mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE).

Aquella frente a la cual existen medidas preventivas o curativas eficaces.

Detectar problemas de salud: prioridades de intervención; evaluar programas

de salud.

-Utiliza Razón de mortalidad estandarizada (RME).

-La serie de tasas de mortalidad específicas del país como estándar.

-Se calcula las defunciones esperadas en cada comunidad autónoma (RME).

-Se basa en el principio de igualdad de mortalidad.

Esperanza de vida

Es el número medio de años que esperaría seguir viviendo una persona de una
determinada edad en caso de mantenerse el patrón de mortalidad por edad
(tasas de mortalidad a cada edad) actualmente observado.

Esperanza de vida sin discapacidad (años de vida saludable):​ Cuantifica el

promedio de años que vive cada persona sin invalidez ni discapacidades.

19
Indicadores de salud

Son cocientes. los hay simples y complejos (como él IDH).

Diagnóstico de salud de una población:​ indicadores de salud.

Características: mensurable, válido, reproducible, comprensible y fácil de

obtener.

Construcción de indicadores de salud​: a partir de fuentes de información

demográficas (registro civil, censo, padrón, etc…) y sanitarias (EDO, ENS, en
datos hospitalarios y de centros de salud).

INDICADORES DE SALUD

Indicadores de salud propiamente dichos

-De salud negativa (referidos a la pérdida de salud): tasas de mortalidad por

causa.

-De salud positiva (referidos a ganancias de bienestar): expectativa de vida

libre de incapacidad.

Indicadores de los determinantes de salud

-Biológicos: incidencia de determinadas enfermedades hereditarias, etc.

-Estilos de vida: índice del consumo de tabaco, porcentaje de personas que

realizan ejercicio, etc.

-Ambientales: tasa de analfabetismo, incidencia de enfermedades

profesionales, etc.

-Sanitarios: número de habitantes/medico, tasa de readmisión hospitalaria.

20
TEMA 5: Epidemiología y causalidad

¿Qué es la epidemiología?

Es la ciencia que estudia los fenómenos de salud y enfermedad en las

poblaciones, su distribución en el espacio y en el tiempo, así como los
determinantes de dicha distribución; y la aplicación de este conocimiento para
su prevención y control.

PERMITE:

-Describir fenómenos biológicos (epidemiología descriptiva).

-Plantear hipótesis sobre factores que pueden determinar la aparición o

desaparición de dichos fenómenos biológicos (epidemiología analítica).

-Elaborar los estudios adecuados para poder llegar a conclusiones que aclaren,
aunque sea parcialmente, dichas hipótesis (epidemiología analítica).

-Valorar críticamente la validez y la efectividad de procedimientos médicos y

servicios de salud.

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO (método científico)

CAUSALIDAD

Causa:​ la causa de un efecto se define como aquel acontecimiento, condición,

característica o combinación de estos factores que desempeña un papel
esencial en la aparición de dicho efecto.

21
Causa necesaria:​ aquella que tiene que estar presente para producir el efecto.

Causa suficiente:​ aquella cuya presencia inicia produce un efecto sin que sea
necesaria la presencia de otro factor etiológico.

Factor de riesgo:​ cualquier aspecto del estilo de vida, exposición ambiental, o

característica heredada que, según la evidencia epidemiológica, se considera
asociado con unas condiciones relacionadas con falta de salud y cuya
prevención es importante.

Efecto:​ es el desenlace de un mecanismo causal. En sentido más cuantitativo,

se le llama efecto el camino de la frecuencia de un fenómeno causado por un
factor determinado.

Modelos de causalidad

1. Modelo determinista

Causa ↔ Efecto.

2. Modelo multicausal

Pluralidad disyuntiva de causas:

C1

C2 E​+

C3

Pluralidad conjuntiva de causas:

C1 + C2 + C3 E​+

En ambos casos se puede da multiplicidad de efectos:

E1

C E2

E3

3. Modelo determinista modificado por Rothman

22
De estas reglas generales del modelo determinista modificado pueden
deducirse los siguientes hechos:

-El momento en que todos los componentes de una causa suficiente están
presentes coincide con el inicio de una enfermedad.

-Normalmente desconocemos la mayoría, y a veces, la totalidad de las causas

contribuyentes de una causa suficiente.

-Para prevenir la enfermedad no es necesario conocer las causas

componentes de una causa suficiente, con la eliminación de tan solo una causa
contribuyente, se eliminarán todos los casos de enfermedad atribuibles a la
causa suficiente de la cual forma parte de la causa componente eliminada.

¿Cómo reconocer que un fenómeno es la causa de otro?

Diferencia entre asociación estadística y causalidad.

Criterios de causalidad de Bradford Hill

-Secuencia temporal: causa→ efecto. Único criterio imprescindible.

-Fuerza de la asociación: magnitud de la medida de efecto (NO confundir con la

P de significación estadística).

GRADIENTE O EFECTO DOSIS-RESPUESTA.

-Consistencia: coincidencia con los resultados de otros estudios en otras

poblaciones,

-Especificidad: criterio clásico: un solo efecto para cada causa. Definición

ampliada en la actualidad.

23
-Plausibilidad biológica: la hipótesis estudiada debe tener sentido con lo
conocido sobre los fenómenos biológicos subyacentes al problema de interés.

-Coherencia: con los conocimientos generales sobre la historia natural de la

enfermedad.

-Evidencia experimental: el factor es causa de la enfermedad cuando su

reducción o eliminación conduce a la eliminación del riesgo.

-Analogía: si un fármaco produce anomalías congénitas, por analogía podemos

pensar que también las producirán otros fármacos similares.

Criterios epidemiológicos de causalidad

los criterios son orientativos y tanto el sentido común como la experiencia del
investigador desempeñarán un papel importante en la determinación de
causalidad.

Si existe un criterio absolutamente necesario, por definición, para hablar de

causalidad, es la ​secuencia temporal:​ no es posible hablar de asociación
causal si la supuesta causa no se produce antes del efecto.

24
TEMA 6: Medicina, enfermería y práctica clínica basadas en la
evidencia

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Concepto de Medicina basada en la evidencia:​ el uso consciente, explícito y

juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre
los pacientes teniendo en cuenta la experiencia del clínico. (David Sackett)

Precursor de la medicina basada en la evidencia:

ARCHIE COCHRANE:

Epidemiológico de Reino Unido, quien consideraba que el excesivo gasto

sanitario podría poner en peligro el mantenimiento del sistema y, por tanto,
propuso la necesidad de justificar la eficacia de las intervenciones que
formasen parte de las prestaciones del sistema sanitario público dada la
limitación de recursos. Ese planteamiento originó una metodología de trabajo
que consistía en buscar, evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible para
responder a preguntas clínicas concretas.

De ahí partió su propuesta utilizar los ensayos clínicos controlados y

aleatorizados con base en la toma de decisiones clínicas. En esa misma línea,
Cochrane ponía de relieve la necesidad de adquirir habilidades para acceder a
dicha información basada en evidencia científica y para canalizar dichos
conocimientos de calidad hacia la práctica clínica.

La expresión medicina basada en la evidencia fue utilizada por 1ª vez en 1991

por​ Gordon Guyatt ​en un artículo publicado en el ACP Journal club.

En 1992 se constituyó el primer grupo de trabajo en MBE la Universidad de

McMaster en Canadá.

A partir de 1995, ​David Sackett ​adoptó el concepto de MBE como un

movimiento de cambio en relación a la medicina, quien la presentaba como un
nuevo método para aprender la medicina y ejercerla, pasando de un viejo

25
paradigma centrado en autoridad tradicional a un nuevo paradigma
fundamentando sus actuaciones en la evidencia.

La difusión de los primeros libros sobre MBE fueron publicados principalmente

por​ David Sackett a partir de 1997.

La MBE considera el método científico como la mejor herramienta de la que se

dispone actualmente para conocer la realidad y expresarla de forma inteligible y
sintética. Permite transformar los datos clínicos en conocimiento
científicamente válido, estadísticamente preciso y clínicamente relevante para
la moderna práctica médica.

La práctica de la MBE requiere el conocimiento y la comprensión de los

diferentes tipos de estudios, su nivel de evidencia, su idoneidad para responder
a una pregunta clínica específica, y un análisis crítico del dinero y de los
resultados del estudio. Ante la lectura de un estudio, el médico debe plantearse
tres preguntas:

¿Cuáles son los resultados del estudio?

¿Son estos resultados válidos?

¿Me ayudarán estos resultados en la toma de decisiones sobre mi paciente?

Ventajas de la MBE

-La práctica de la MBE permite a los médicos mantenerse al día ante el rápido
crecimiento de la literatura médica.

-La MBE mejora las habilidades de los médicos para hacer preguntas y
encontrar respuestas fundamentadas en la mejor evidencia disponible.

-La MBE puede proporcionar un marco para evaluar críticamente la evidencia.

-La práctica de la MBE favorece que los médicos integren pruebas válidas y
útiles, teniendo en cuenta las particularidades de cada paciente y la experiencia
clínica adquirida por el profesional.

Enfermería basada en la evidencia (EBE)

26
“Uso consciente, explícito y juicioso de información derivada de la teoría y
basada en la investigación, para la toma de decisiones sobre la prestación de
cuidados a sujetos o grupos, teniendo en cuenta sus preferencias y
necesidades individuales” (ingersoll)

A pesar de haberse demostrado que la práctica de la enfermería basada en la

investigación ofrece mejores resultados que la práctica de cuidados basada en
la rutina (experiencia, intuición, tradición), sólo una pequeña parte de la
práctica enfermera se basa en la investigación.

FLORENCE NIGHTINGALE​ fue la primera en observar que es esencial

conocer el resultado de cada intervención para planificar los cuidados más
efectivos. Además, defendió que la evaluación cuidadosa de la investigación es
necesaria para ganar conocimiento sobre lo que es mejor y lo que no lo es para
los pacientes.

En el contexto sanitario actual no se puede esperar que los cuidados que se

aplican a los pacientes sean sólo buenos, sino que deben ser los mejores,
siendo indispensable el uso racional de los recursos disponibles.

La práctica clínica además de ser efectiva, debe ser eficiente en relación con el
esfuerzo empleado en términos de recursos humanos, materiales y costes.

La EBE contribuye a aumentar el cuerpo de conocimientos propio de la

enfermería, garantizando el desarrollo de la profesión.

La incorporación de la mejor evidencia, procedente de la investigación, a la

práctica clínica requiere en primer lugar la publicación y la difusión de los
resultados de esos estudios para así poder extraer la mejor evidencia. Además,
implica un compromiso por parte de los profesionales para buscar, seleccionar
e implementar dichas evidencias a su práctica asistencial.

A finales del siglo XX la profesión enfermera no está basada en la

investigación, y por tanto no hay suficiente evidencia de calidad disponible,
fruto de una menor tradición, formación y madurez de la investigación en
enfermería con respecto a otras disciplinas.

27
Etapas de la práctica basada en la evidencia

1.​ Formular preguntas susceptibles de respuesta​: esta etapa consiste en

hacerse preguntas sobre la práctica clínica según un esquema compuesto por
cuatro elementos: el paciente o problema, la intervención a considerar, la
intervención a comparar y las variables de interés clínico.

Pregunta de tipo “general”: ¿cómo se trata la onicomicosis?

Pregunta de tipo “específico”: ¿en un paciente inmunocompetente con

onicomicosis confirmada el itraconazol es más eficaz que la terbinafina en
lograr la curación clínica y microbiológica con una mejor tolerancia?

Sistema pico de elaboración de preguntas

2. ​Localizar las mejores evidencias​, a través de la revisión bibliográfica, para

responder a las preguntas planteadas (revisión sistemática y metaanálisis).

3. ​Valorar la validez y la utilidad de las evidencias encontradas en la

literatura científica​. la validez depende del diseño de la investigación, de
forma que las mejores evidencias son las que proceden de los de los ensayos
clínicos y metaanálisis. para esta etapa se usan herramientas o guías de
lectura crítica y, posteriormente, se utilizan clasificaciones para jerarquizar las
evidencias.

28
4. ​Aplicar los resultados hallados a la práctica clínica.​ esta etapa supone la
implementación de los hallazgos seleccionados.

5. ​Evaluar los cambios realizados​, los resultados obtenidos tras la aplicación

de la evidencia. Es decir, en esta etapa se evalúa la evidencia en la práctica
clínica.

BENEFICIOS DE APLICAR LA EBE A LA PRÁCTICA CLÍNICA

1. Los pacientes reciben el mejor cuidado y el más efectivo, mejorando la

atención individualizada.

2. Los profesionales tienen la seguridad de que su práctica se apoya en la

investigación.

3. Cuando la PBE se aplica con una visión multidisciplinar favorece la visión de

la situación, el trabajo en equipo y una forma de trabajar más efectiva.

4. Incrementa la satisfacción laboral de los profesionales al cubrir de manera

más efectiva las necesidades de los pacientes y al ser conocedores de la
investigación que se desarrolla y de sus resultados.

5. Produce mejoras en las habilidades clínicas de comunicación con los

pacientes.

6. Apoya y mejora las habilidades necesarias para encontrar y valorar

críticamente los estudios de investigación.

7. Aumenta el interés y anima a fomentar la educación continuada.

8. Incremento de la seguridad del paciente.

Factores determinantes en la aplicación de práctica clínica basada en la

evidencia

Factores individuales:

-Creencias y actitudes.

-Características profesionales, sociodemográficas y/o socioeconómicas.

29
-Pensamiento crítico. -Participación en actividades de investigación.

-Búsqueda de información. -Formación.

Factor organizacional:

En general, no existen políticas en las organizaciones que reconozcan como

valor la investigación en cuidados ni existe una concienciación extendida sobre
su importancia.

La persistencia de un modelo de atención sanitaria medicalizado dificulta que

las enfermeras desarrollen una investigación cercana a la esencia del cuidado.

Esto hace que las enfermeras tengan dificultades para entender y poner en
práctica los hallazgos de la investigación y si lo hacen, difícilmente se mide el
impacto de sus actuaciones.

Obstáculos en la aplicación de la práctica clínica basada en la evidencia

Los enfermeros están poco dispuestas a leer informes de investigación y a

cambiar la práctica clínica a una manera diferente de como lo han hecho
siempre.

El cambio en la práctica clínica puede ser percibido como una amenaza y

requiere esfuerzo para modificar antiguos hábitos del trabajo.

Los enfermeros desconocen los resultados de la investigación, no los

entienden o no se los creen.

Los enfermeros que conocen los resultados de la investigación, los entienden y

se los creen, desconocen cómo deben utilizarlos en la práctica.

Los enfermeros que se sienten seguros con la información basada en

investigaciones perciben falta de apoyo de la organización para su
implementación en la práctica.

A los enfermeros, en ocasiones, no les está permitida la aplicación de los

resultados de la investigación en la práctica clínica.

No hay tiempo suficiente en el trabajo para poner en práctica nuevas ideas.

30
Los enfermeros no consideran que tengan la suficiente autoridad para cambiar
la práctica.

Los enfermeros consideran que tienen falta de tiempo para leer estudios de
investigación.

Los enfermeros carecen de las habilidades necesarias y, en menor grado, de la

motivación para utilizar los resultados de la investigación en la práctica clínica.

Instrumentos para medir la aplicación de la práctica clínica basada en la

evidencia

El NURSING WORK INDEX (NWI)​ original lo diseñaron Kramer y Hafner en

1989 para evaluar factores relativos a la satisfacción de las enfermeras con su
trabajo, la calidad de los cuidados prestados y las características
organizacionales de los hospitales magnéticos.

En España, De Pedro et al. determinaron la validez y fiabilidad de una versión

adaptada culturalmente al entorno español de la escala de entorno de práctica
enfermera del Nursing Work Index para su uso en Atención Primaria y
hospitalaria.

La BARRIERS TO RESEARCH UTILIZATION SCALE​ fue desarrollada por

Funk et al. en 1991 para identificar las barreras percibidas por los profesionales
de Enfermería respecto a la utilización de los resultados de la investigación.

En España, Moreno-Casbas et al. publicaron un estudio sobre las barreras para

la utilización de la investigación en profesionales de enfermería de la práctica
clínica y en investigadores activos, para lo cual las autoras realizaron la
traducción y la adaptación cultural, mediante revisión por expertos hasta
conseguir la equivalencia semántica, idiomática y conceptual. Posteriormente,
valoraron mediante una prueba piloto la comprensión de los ítems, la
aceptabilidad y la factibilidad del cuestionario.

El EVIDENCE-BASED PRACTICE QUESTIONNAIRE (EBPQ)​ fue diseñado y

validado por Upton y Upton en 2006, entre el colectivo de profesionales de
Enfermería en el Reino Unido. Se trata de un cuestionario que tiene 24 ítems

31
organizados en 3 subescalas para determinar la opinión de las enfermeras en
tres áreas relacionadas con la práctica, como son el conocimiento, el uso y las
actitudes hacia la EBE.

En España, De Pedro et al. llevaron a cabo un estudio de adaptación y

validación de este cuestionario en el contexto de práctica enfermera de cara a
su utilización en procesos de implementación de evidencias en la práctica y en
actividades encaminadas a la mejora de la competencia profesional en esta
materia. Los autores obtuvieron un modelo trifactorial (EBPQ-19) con suficiente
evidencia empírica para su utilización, tanto desde el punto de vista de la
validez de constructo como desde el análisis de la fiabilidad de las variables
latentes. Los 19 ítems se distribuyen en tres factores identificados por “actitud”,
“práctica” y “conocimientos y habilidades”.

La RESEARCH UTILIZATION IN NURSING SURVEY​ fue diseñada por

Estabrooks en 1999 para medir las actitudes de las enfermeras hacia el uso de
la investigación en la práctica clínica.

En España existen herramientas (Rufaza-Martínez et al.) para valorar la actitud

de los profesionales hacia la PCBE y para valorar la actitud, conocimientos y
habilidades en PCBE de los estudiantes de Enfermería. Este último instrumento
puede resultar muy útil a los educadores en el ámbito universitario, ya que será
interesante medir las competencias adquiridas por los futuros profesionales en
PBE en la formación pregrado de Enfermería.

DIFUSIÓN DE LA PCBE EN ENFERMERÍA A TRAVÉS DE INTERNET

-Centre for Evidence–Based Nursing en el Reino Unido (Universidad de York).

-Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.

-El Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs para los Cuidados
en Salud basados en la Evidencia.

-Observatorio de EBE y revista Evidentia, recursos promovidos por la

Fundación Index.

32
-Área de Cuidados Cochrane.

-Proyecto de Implantación de Guías de Buenas Prácticas en España.

-Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

-GuiaSalud.

-Blog Ebevidencia.com

NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA

En la búsqueda de la mejor evidencia disponible, es necesario otorgar un valor

jerárquico a la evidencia disponible, con el objetivo de tener una guía para
decidir si aplicar o no una determinada intervención, tratamiento o
procedimiento; a partir de la cual se pueda emitir una recomendación basada
en la solidez de la evidencia que la respalda.

Los artículos seleccionados deben ser asignado a algún ESCENARIO CLÍNICO

(tratamiento, prevención, etiología, daño, pronóstico e historia natural,
diagnóstico diferencial, prevalencia, tamizaje, estudios económicos y análisis
de decisión), a propósito de lo cual se elegirá la pauta de lectura crítica
correspondiente con la que se evaluará cada artículo.

Una vez identificado el escenario en el que corresponde catalogar al artículo,

se aplica según el tipo de diseño del estudio en cuestión, la propuesta de nivel
de evidencia y grado de recomendación. por lo tanto, es fundamental identificar
el escenario y los diseños de investigación para poder valorar la evidencia
utilizando alguna de las clasificaciones existentes.

33
US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE

Descripción de los niveles de evidencia para exámenes periódicos de salud

Grados de recomendación para exámenes periódicos de salud

34
NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE)

Niveles de evidencia para estudios de pruebas diagnósticas

Grados de recomendación para estudios de pruebas diagnósticas

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GRADE, Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la
fuerza de la recomendación

Grados de recomendación

36
TEMA 7: Promoción de la salud y educación sanitaria

Promoción de la salud proceso que permite a las personas incrementar su

control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla.

-Trasciende el ámbito de las medidas individuales.

-Requiere de acciones estructurales que mejoren los factores con impacto en

salud pública.

-Beneficiar y proteger la salud y la calidad de vida individual mediante la

prevención y solución de las causas primordiales de los problemas de salud.

Conferencias internacionales sobre promoción de la salud

1ª ottawa (canada). 1986

2ª adelaida (australia). 1988

3ª sundsvall (suecia). 1991

4ª yakarta (indonesia). 1997

5ª méxico (mexico). 2000

6ª bangkok (tailandia). 2005

7ª nairobi (kenia). 2009

8ª helsinki (finlandia). 2013

9ª shanghai (china). 2016

LOS TRES PILARES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD (OMS):

1. Buena gobernanza: fortalecer la gobernanza y las políticas para que todas

las personas puedan elegir opciones saludables accesibles y asequibles, y
para crear sistemas sostenibles que hagan realidad la colaboración de toda la
sociedad.

37
2. Ciudades saludables: crear ciudades preocupadas por el medio ambiente
que permitan vivir, trabajar y divertirse en armonía y buena salud.

3. Conocimientos sobre la salud: mejorar los conocimientos y las competencias

sociales para ayudar a las personas a elegir las opciones y tomar las
decisiones más saludables para su salud y la de sus familias.

12 consejos para gozar de buena salud:

1. Seguir dieta saludable.

2. Mantenerse físicamente activo a diario y cada uno a su manera.

3. Vacunarse.

4. No consumir tabaco en ninguna de sus formas.

5. Evitar el consumo de alcohol.

6. Gestionar el estrés para una mejor salud física y mental.

7. Mantener una buena higiene.

8. No conducir a velocidad excesiva ni bajo efectos del alcohol.

9. Abrocharse el cinturón de seguridad en el automóvil y ponerse casco al ir en

bicicleta.

10. Mantener prácticas sexuales seguras.

11. Someterse a revisiones médicas periódicas.

12. Amamantar a los bebés: es lo mejor para ellos.

PROMOVER LA SALUD, PROMOVER EL DESARROLLO SOSTENIBLE.

NORMAS SOCIALES Y SALUD

-Estilos de vida individuales y conductas determinados por el contexto en el

que se vive.

-Las normas sociales arraigadas y aceptadas son muy influyente.

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-La salud pública trata de curar sociedades enfermas utilizando como
“tratamiento” la promoción de la salud.

-Necesidad de ir a contracorriente para mantener estilos de vida saludables.

-Si la sociedad se comporta de forma saludable todo resulta mucha más fácil y
de forma casi automática.

-Los cambios sociales o culturales proporcionan soluciones duraderas y

definitivas frente a los cambios personales que muchas veces son superficiales
y más costosos.

-La promoción de la salud trata de lograr un ambiente favorecedor de las

condiciones que mejorarán la salud.

TEORÍA NUDGE Y TOMA DE DECISIONES

“Ingeniárselas” para que lo más fácil para las personas sea decidirse
libremente por las opciones saludables.

PATERNALISMO LIBERTARIO VS PATERNALISMO AUTORITARIO.

ACCIONES DE GOBIERNO

Es imposible que un gobierno no influya en las elecciones individuales.

-Proteger la libertad de elección, sin paternalismos autoritarios.

-Contener las fuerzas contrarias a la salud.

-Posibilitar las decisiones adecuadas mediante información veraz.

LOS GOBIERNOS DEBEN PRIORIZAR LOS TEMAS DE SALUD EN SUS

POLÍTICAS.

Intervenciones de promoción de la salud

Pueden ser muy variadas y aplicarse a distintos niveles: individual, comunitario,

nacional o global.

-Educación por semejantes: el educador tiene las mismas características que

los receptores. se basa en la teoría del aprendizaje social.

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-Campañas de comunicación de masas: pueden lograr influir en la
aceptabilidad social o concienciar a la población sobre un determinado
problema de salud. Más eficaz cuando se transmiten mensajes sencillos.

-Medios de comunicación: como estrategia para promover una determinada

política de salud pública.

-Marketing social: emplear las técnicas de marketing del sector comercial a la

promoción de la salud.

-Lugares saludables: intervenciones de promoción de la salud en lugares

específicos como colegios, institutos, universidades, hospitales, … en las que
se destaca el movimiento Ciudades Saludables.

-Políticas saludables: introducir la promoción de la salud en políticas ajenas al

ámbito sanitario, como pueden ser, vivienda, educación o transporte.

Educación sanitaria

Constituye un proceso educativo que persigue el que los individuos, grupos y

colectividades adquieran o modifiquen en sentido favorable sus conocimientos,
actitudes y comportamientos en relación con la salud (OMS).

CIENCIAS SOCIALES + EDUCACIÓN SANITARIA + MEDICINA

Principales objetivos:

-Hacer de la salud un patrimonio de la colectividad.

-Modificar las conductas insanas y promover los comportamientos sanos.

-Promover cambios ambientales que resulten favorables para la salud.

-Capacitar a las personas para que tomen decisiones sobre su propio estado
de salud y el de la comunidad al que pertenecen.

La educación sanitaria conlleva la alfabetización en salud, lo cual puede ser

predictor de la buena o mala salud de la persona; O proporciona habilidades

40
cognitivas sociales para acceder, entender y utilizar la información necesaria
para mantener y promover la salud.

La educación sanitaria no es solo transmitir la información; la persona debe

querer, saber y poder cuidar de su salud.

DETERMINANTES DEL COMPORTAMIENTO

Individuales:

-Factores fisiológicos: herencia.

-Factores físicos: capacidades psicomotoras.

-Factores psicológicos: conocimientos, creencias, actitudes, valores,

personalidad, capacidades cognitivas.

-Factores sociodemográficos: Sexo, raza, edad, educación.

-Factores religiosos. -Factores culturales. -Factores socioeconómicos.

Ambientales: ​características físicas, económicas y socioculturales del medio en

el que se halla inmerso un individuo.

Predisponentes:​ preceden al comportamiento y pueden ser factores personales

o ambientales. incluyen los conocimientos, actitudes creencias, valores y
percepciones que motivan a una persona o grupo a actuar.

Facilitadores: ​preceden al comportamiento y corresponden con las habilidades

o capacidades personales y los recursos que ayudan a que un determinado
comportamiento de salud se desarrolle y se mantenga.

Reforzadores:​ Ocurren después del comportamiento y sirven de recompensa o

de castigo y así contribuyen a la persistencia o a la extinción de una conducta.

Modelos de la modificación de los comportamientos en salud

Modelo basado en las creencias en salud

Según este modelo, lo que explica que un individuo siga las recomendaciones
preventivas (consejos sanitarios) son sus percepciones sobre:

41
-La susceptibilidad personal a la enfermedad.

-La gravedad probable de la enfermedad.

-Los beneficios potenciales de la medida preventiva recomendada.

-Las barreras o dificultades encontradas en la adopción de las prevenciones

recomendadas.

Modelo basado en la comunicación persuasiva o KAP (knowledge,

attitude, practice)

-Información: la información produce conocimiento, requisito previo para

adoptar un cambio de comportamiento.

-Motivación: la información debe ser pues persuasiva o motivante, capaz de

inducir un cambio de actitud frente al problema. sólo una persona motivada,
pasará a la acción.

-Acción: adecuadamente motivado, el sujeto pasaría a la acción, es decir,

modificaría su conducta.

Modelo transteórico de los estadíos de cambio (Prochaska y diClemente)

1. Precontemplación: fase en la que la persona no tiene intención seria de

cambiar su conducta en un futuro cercano. El sujeto percibe más beneficios
que inconvenientes asociados a su conducta no saludable (ej., “fumar no es tan
malo”). El sujeto puede estar informado sobre los efectos nocivos, pero no los
asume como ciertos.

2. Contemplación: etapa en la que la persona tiene conciencia del problema y

considera seriamente el cambiar su conducta. La percepción del sujeto en
cuanto a los beneficios y perjuicios de su conducta están nivelados (ej., “fumar
sí es malo”).

3. Preparación: en esta fase, el sujeto percibe más inconvenientes que

beneficios asociados a su conducta y asume que tiene que cambiar (ej., “tengo
que dejar de fumar”). el sujeto combina la intención (considera seriamente
cambiar de conducta) y la conducta (hace esfuerzos por cambiar su

42
comportamiento; por ejemplo, reduce el número de cigarrillos que fuma
habitualmente).

4. Acción: etapa (primeros 6 meses tras cesar en la conducta no saludable), la

persona se plantea unos objetivos aceptables y cambia su conducta (“he
dejado de fumar”).

5. Mantenimiento: fase iniciada a los 6 meses. Cambio continuado (“ya no

fumo”).

6. Recaída: en algunas conductas (ej. tabaquismo) son frecuentes las recaídas

tras fases de mantenimiento de 6 meses, e incluso de años, si bien cuanto más
se prolonga la fase de mantenimiento menor es la probabilidad de recaída.

Modelo o enfoque crítico (ambiental)

Propone que lo que realmente determina la conducta es el medio ambiente, de

modo que, si el ambiente es desfavorable, nunca se va a iniciar la acción. Sus
defensores insisten en que solo la modificación o mejora del medio ambiente
puede lograr un cambio en las pautas de conducta de la población.

No olvidar la responsabilidad personal asociada a la elección de los estilos de

vida.

Modelo pragmático

Este modelo se sitúa entre los modelos clásicos y el modelo crítico. Este
enfoque resalta la importancia de la comunicación persuasiva, pero admitiendo
que no es suficiente la motivación como único requisito para la acción.

Para que se produzca un cambio de comportamiento, en un sujeto motivado,

habría que facilitarle:

-Instrucciones claras sobre cómo actuar.

-Medios necesarios para la ejecución.

-Cambios en el medio ambiente, tanto comunitario como individual.

43
Modelo precede (predisposing, reinforcing and enabling causes in
educational diagnosis and evaluation)

Sigue la filosofía del modelo pragmático, constituyendo una formulación más

actual de la sistemática que debe seguirse a la hora de emprender un modelo
de educación sanitaria.

1. Realizar un diagnóstico preciso de las necesidades prioritarias de salud.

2. Diferenciar los problemas de salud que están relacionados con el

comportamiento y los que no los están.

3. Determinar los factores que predisponen, los facilitadores y los reforzadores.

4. Establecer objetivos.

5. Analizar los recursos disponibles.

6. Llevar a cabo la intervención educativa.

7. Evaluar su resultado y todo el proceso anterior.

Programa de educación sanitaria

Elementos de un programa de educación sanitaria:​ educador, educando,

mensaje sanitario y canal de transmisión.

Educación de personas sanas:

-Estrategia de prevención primaria y secundaria.

-Colegios, trabajo, comunidad.

-Contenidos nunca contradictorios.

44
-Apoyo de un programa nacional efectivo.

Educación de personas enfermas:

-Hospital, centro de salud, domicilio particular.

-Personas muy receptivas.

Métodos de educación sanitaria en función de la relación

educador-educando

Métodos bidireccionales:

-Se produce un intercambio activo entre el educador y el educando.

-Métodos bidireccionales: educación sanitaria individual: diálogo (entrevista

sanitaria en consulta) y educación de grupos: discusión en grupos.

Métodos unidireccionales:​ no hay posibilidad de intercambio activo entre el

educador y el educando. Método unidireccional: los medios de comunicación
de masas.

Educación sanitaria directa:​ existe contacto directo entre el educador y el

educando, utilizándose la palabra hablada con o sin ayuda de medios auxiliares
audiovisuales, como medio de comunicación. Métodos directos: diálogo,
discusión en grupo, charla, clase.

Educación sanitaria indirecta:​ existe una lejanía en el espacio y/o tiempo

entre el educador y el educando, utilizándose la palabra hablada, escrita o la
imagen, pero interponiéndose entre ambos, una serie de medios técnicos
(medios de comunicación. Métodos indirectos: medios visuales (carteles,
prensa, etc.), medios sonoros, medios audiovisuales (televisión).

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Tipos de educación sanitaria según relación educador-educando,
planificación y ámbito en el que se produzca

Programa de educación sanitaria: EVALUACIÓN

Estructura del consejo clínico preventivo

-Acuerdo terapéutico.

-Consejo universal.

-Investigación de hábitos insanos de los pacientes.

-Considerar los obstáculos para el cambio de conducta.

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-Seleccionar la conducta que se va a modificar.

-Diseñar un plan educativo.

-Ejecución del plan educativo.

-Registrar los progresos del paciente.

-Implicar al personal de la consulta.

-Dar ejemplo.

Taller de educación sanitaria

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