PROCEDIMIENTO DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS F.E.

: DIC2019
FARMACIA C.S. FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS F.V.: DIC2025
MIGUEL GRAU Versión: 1.0

FORMATO N° 01

FORMATO DE PRIMERA DISPENSACION

Nombre y Apellidos……………………………………......... Fecha: ……………. Hora de inicio: ………...
¿Es para Ud. el medicamento o alguien a su cuidado? Uso propio…… Cuidador…….
¿Algún medicamento nuevo o en la forma de tomarlo? SI…... NO…….
¿Tiene alergia algún medicamento? SI…… NO…… ¿Está embarazada? SI….

NO…. ¿Está dando de lactar? SI… NO…. ¿Tiene otros problemas de salud (PS)? SI…….

NO…... ¿Está tomando otros medicamentos además de los prescritos? SI…. NO…. ¿Cuáles?:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Duplicidades de medicamentos SI…. NO…… ¿Existe alguna interacción? SI…... NO……
¿Existe alguna contraindicación? SI…. NO……

MEDICAMENTOS NOMBRE
COMERCIAL
DCI
¿Para qué toma / conoce No conoce No conoce No conoce No
utiliza el conoce conoce conoce conoce
medicamento? IPM IPM IPM IPM
Posología conoce No conoce No conoce No conoce No
conoce conoce conoce conoce
IPM IPM IPM IPM
¿Cómo Pauta conoce No conoce No conoce No conoce No
toma/utiliza el conoce conoce conoce conoce
medicamento? IPM IPM IPM IPM
Forma de conoce No conoce No conoce No conoce No
Administrar conoce conoce conoce conoce
IPM IPM IPM IPM
¿Hasta cuándo conoce No conoce No conoce No conoce No
tiene que conoce conoce conoce conoce
tomar/utilizar el IPM IPM IPM IPM
medicamento?
¿Cómo sabe si el conoce No conoce No conoce No conoce No
medicamento le conoce conoce conoce conoce
hace efecto? IPM IPM IPM IPM

Número de medicamentos dispensados………….

¿Ha dado información específica del medicamento? …….….

Información dada: ……………………………………………………………………………………………………

SOSPECHAS DE PRM

PRM Necesidad/ PRM Efectividad/ PRM Seguridad

Causa(s)………………………………………………………………………………..……………………………….

Número de medicamentos involucrados…………….

Servicio al que se ha derivado: Seguimiento Farmacoterapéuticos Farmacovigilancia Prescriptor

Hora de término: ……

FIRMA Y SELLO DEL QF

Av. César Vallejo S/N El Agustino 1

 PROCEDIMIENTO DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS F.E.: DIC2019
FARMACIA C.S. FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS F.V.: DIC2025
MIGUEL GRAU Versión: 1.0

FORMATO DE DISPENSACIÓN REPETIDA

Nombres y Apellidos: ……………………………………Fecha: Hora de inicio:
¿Es para Ud. el medicamento o alguien a su cuidado? Uso propio…… Cuidador…….
¿Algún medicamento nuevo o en la forma de tomarlo? SI……. NO…….
¿Tiene otros problemas de salud (PS)? SI…... NO…...
¿Está tomando otros medicamentos además de los prescritos? SI…. NO…. ¿Cuáles?:
……………………………………………………………………………………………………………………………
¿Existe alguna interacción? SI…... NO…… ¿Existe alguna contraindicación? SI…. NO……
Duplicidades de medicamentos SI…. NO……

MEDICAMENTOS NOMBRE
COMERCIAL
DCI
PERCEPCION DE EFECTIVIDAD
¿Considera Ud. que Percepción del SI NO SI NO SI NO SI NO
controla/ mejora su paciente
PS
¿Coincide con los Observados SI NO SI NO SI NO SI NO
indicadores de por el Químico
efectividad? Farmacéutico

PERCEPCION DE SEGURIDAD

¿Ha notado algún Percepción del SI NO SI NO SI NO SI NO

P.S. nuevo desde paciente
que toma el
medicamento?
¿Coinciden con los Observados SI NO SI NO SI NO SI NO
indicadores de por el Químico
seguridad? Farmacéutico

Número de medicamentos dispensados…………….

SOSPECHAS DE PRM

PRM Necesidad/ PRM Efectividad/ PRM Seguridad

Causa(s)……………………………………………………………………………………………….

Número de medicamentos involucrados…………….

Servicio al que se ha derivado: Seguimiento Farmacoterapéuticos Farmacovigilancia Prescriptor

Hora de término: ……

FIRMA Y SELLO DEL QF

Av. César Vallejo S/N El Agustino 2

 PROCEDIMIENTO DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS F.E.: DIC2019
FARMACIA C.S. FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS F.V.: DIC2025
MIGUEL GRAU Versión: 1.0

FORMATO N° 02

REGISTRO DE LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA N°

Nombre del Paciente
Teléfono Fecha
Oficina Farmacéutica Edad
Ámbito en el cual se realiza la intervención Farmacéutica
Teléfono Chat/Video llamada
Email Presencial
Diagnóstico
Motivo de la intervención Medicamento causante

PRM: Potencial Real

Intervención sugerida

Químico Farmacéutico Responsable (Firma y Sello)

Av. César Vallejo S/N El Agustino 3

 PROCEDIMIENTO DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS F.E.: DIC2019
FARMACIA C.S. FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS F.V.: DIC2025
MIGUEL GRAU Versión: 1.0

Nº DE REGISTRO
FARMACIA C.S. MIGUEL GRAU ERROR DE DISPENSACION

PACIENTE: PRESCRIPTOR:
MEDICAMENTO PRESCRITO:
MEDICAMENTO ENTREGADO:

RESPONSABLE DEL ERROR:

TIPO DE ERROR.
1a ( ) 1b ( ) 1c ( ) 1d ( ) 1e ( ) 1f ( ) 2a ( ) 2b ( )

FECHA DE LA DISPENSACION FECHA DE DETECCION DEL ERROR:

DIA: …………… HORA: ……………… DIA: ……………………. HORA: …………

DESCRIPCION DEL ERROR:

DETECCION DEL ERROR POR:

LOCALIZADO EL PACIENTE A TRAVES DE:
El dispensador ( )
Guía telefónica ( )
Durante la revisión de recetas ( )
Nº de Teléfono en la receta ( )
El paciente ( )
No localizado ( )
Otros ( )
Otros…………….

SOLUCION ADOPTADA: SE COMUNICA AL:

Prescriptor ( )
Paciente ( )
Al cuidador ( )
DESENLACE DEL CASO: REGISTRADO POR:

Fecha:

FORMATO N° 03

• Grupo 1: Errores cuya repercusión es escasa sobre la salud del cliente, tales como:
1a: Error en el tamaño del envase. Se da un envase mayor/menor del necesario para que el
paciente cumpla el tratamiento.
1b: Error en la forma farmacéutica. Se da un envase del mismo nombre del prescrito pero de
distinta forma farmacéutica.
1c: Error al dar un medicamento de mayor o menor potencia que el prescrito para un
tratamiento de enfermedad aguda.
1d: Error al dar un medicamento de mayor o menor potencia que el prescrito para un tratamiento
crónico.
1e: Error por equivocación del principio activo.
1f: Errores varios. Errores no contemplados en los apartados anteriores.
• Se da un medicamento de igual dosis, igual tamaño, igual forma farmacéutica, pero de distinto
fabricante, no siendo motivado por un proceso de sustitución.
• Grupo 2: Errores al dar un medicamento que pueda perjudicar gravemente al cliente.
2a: Error por equivocación del principio activo que pueda producir daño importante a la salud del
cliente.

Av. César Vallejo S/N El Agustino 4

 PROCEDIMIENTO DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS F.E.: DIC2019
FARMACIA C.S. FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS F.V.: DIC2025
MIGUEL GRAU Versión: 1.0

FORMATO N° 01
FARMACIA CAMILA
CARACTERISTICA
RECETA/N° RECETA
Nombre y número de
colegiatura del profesional que
la prescribe, así como nombre y
dirección del establecimiento de
salud. Dichos datos deben
figurar en forma impresa o
sellada
Nombre, apellido y edad del
paciente
Denominación Común
Internacional (DCI) y,
opcionalmente, el nombre de
marca, si lo tuviere. Para el
caso de productos compuestos
por más de un ingrediente
farmacéutico activo y de
aquellos que no tienen
Denominación Común
Internacional (DCI),
Concentración del Ingrediente
Farmacéutico Activo-IFA
Forma farmacéutica
Unidad de dosis, indicando el
número de unidades por toma y
día, así como la duración del
tratamiento
Vía de administración
Indicaciones
Lugar, fecha de expedición,
vigencia de la receta y firma del
facultativo que prescribe
Tiene la receta adiciones,
tachaduras, enmendaduras,
borrones y sustituciones?

N° Recetas cumplen: ………. N° Recetas no cumplen: ……….

-------------------------------------------

Av. César Vallejo S/N El Agustino

 PROCEDIMIENTO DISPENSACIÓN DE PRODUCTOS F.E.: DIC2019
FARMACIA C.S. FARMACÉUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS F.V.: DIC2025
MIGUEL GRAU Versión: 1.0

DIRECTOR TECNICO

Av. César Vallejo S/N El Agustino