Está en la página 1de 49

[NefrologaMedicina Interna]

UNIVERSIDAD PERUANA
LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA:
NEFROLOGA
Historia clnica
CATEDRA:

Medicina Interna I
Rotacin: Nefrologa

ALUMNA:

Miranda Chvez, Loyda

Jocabed
DOCENTE:

Mg. Lpez Martnez

Olivia
CICLO ACADMICO:

2013 - I

HUANCAYO-2013
1

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

MEDICINA
INTERNA
NEFROLOGA

Medicina Interna

Universidad Peruana Los Andes


Docente: Mg. Lpez Martnez
Olivia
Estudiante: Miranda Chvez
Jocabed
- Universidad Peruana Los
Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Historia Clnica
I.

DATOS GENERALES
Hospital: Hospital Nacional Ramiro Priale Priale EsSalud
Lugar: Huancayo
Fecha: 20/06/13
N de cama: 10

ECTOSCOPA
1. Estado de gravedad: aparentemente no grave
2. Edad aparente: 65 aos
3. Facies: ictrico edematosa abotagada

II.

FILIACIN
1. Nombre : Rojas Balestra Hugo
2. Sexo : Masculino
3. Edad: 69 aos
4. Lugar de nacimiento: La Merced
5. Grado de instruccin: Secundaria
6. Ocupacin: Pensionista - agricultor
7. Estado civil: Casado
8. Religin: Catlico
9. Raza: Mestizo
10. Procedencia: La Merced - Chanchamayo
11. Domicilio actual: Psje Solano s/n La Merced - Chanchamayo
12. Nombre de la persona responsable: Carme Balestra Ayala (hija)
13. Fecha de ingreso al hospital: 11/06/19 13:40 h

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
14. Forma de ingreso: Por Emergencia, referido del Hospital de La Merced.
15. Fecha de ingreso al servicio: 11/06/13 17:40 h
16. Anamnesis: Mixta
17. Confiabilidad de los Datos: Regular

III.

ENFERMEDAD ACTUAL
1. Motivo de consulta: Dolor abdominal, nauseas, vmitos, distensin abdominal,
ictericia, sensacin de alza trmica, malestar general, edema de MMII, disnea y
alteracin de la consciencia de 5 das de evolucin
2. Tiempo de enfermedad: 5 das
3. Forma de Inicio: Insidioso
4. Curso: Progresivo
5. Signos y sntomas principales:
Dolor abdominal
Nauseas
Vmitos
Distencin abdominal
Ictericia
Sensacin de alza trmica
Malestar general
Disnea
Edema de MMII
Alteracin de la consciencia

6. Relato Cronolgico:
Paciente con antecedente de hipertensin arterial hace 10 aos, prostectomizado
hace 7 aos y con arritmia cardaca hace 3 aos, referido del Hospital de La

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
Merced que ingresa por Emergencia de este hospital por presentar desde hace 5
das cuadro de inicio insidioso curso progresivo caracterizando por dolor
abdominal tipo clico de intensidad 6/10 ubicado en el hemiabdomen superior
que no se irradia, que aumenta con el tiempo y no pasa con ninguna infusin
casera, acompaado con nuseas y vmitos en varias ocasiones (ms de 10)
de contenido alimenticio al principio, que se fueron tornando amargos y de
contenido bilioso al progresar los das de aprox. 50 ml cada uno, adems
present hinchazn abdominal, sensacin de alza trmica no cuantificada,
malestar general y leve tinte ictrico en piel y escleras. Un da antes del ingreso
present hinchazn leve de ambas piernas, blando no doloroso, que remita
durante el da adems tuvo dificultad para respirar al reposo que progresaba al
trascurrir el tiempo; horas antes de su ingreso present alteracin del contenido
de la consciencia; evidenciando la gravedad de su cuadro, es trasladado por sus
familiares al Hospital de La Merced, de donde por falta de especialista es referido
al hospital de Huancayo, ingresando por emergencia con una presin arterial de
96/56 mmHg, frecuencia cardaca 85 x | frecuencia respiratoria 20 x|, saturacin
de O2 90% con FiO2 28%; es estabilizado y por la gravedad del cuadro es
trasladado a este servicio.

Funciones Biolgicas:
Sed: conservado
Apetito: disminuido
Orina: aumentado, orina amarilla clara, olor suigneris
Deposiciones: normal (2 vez por da)
Sueo: Conservado
Variacin del peso: aumentado por la distensin abdominal

REVISIN ANAMNSICA

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Cabeza: sin alteraciones en el momento


Ojos: sin alteraciones en el momento
Odos: sin alteraciones en el momento
Nariz: sin alteraciones en el momento
Faringe: leve ardor y picazn al pasar saliva
Cuello: sin alteraciones en el momento
Mamas: no corresponde
Aparato Respiratorio: tos con expectoracin blanquecina
Aparato Cardiovascular: palpitaciones
Sistema Digestivo: sin alteraciones en el momento
Aparato Urinario: sin alteraciones en el momento
Sistema Endodrino: sin alteraciones en el momento
Sistema Nervioso: sin alteraciones en el momento
Aparato reproductor: sin alteraciones en el momento

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES

1. Antecedentes Generales
Ocupaciones Anteriores: Comerciante - Agricultor
Vivienda: material noble con agua, luz y desage.
Alimentacin: variada y abundante, a predominio de carbohidratos y grasas.
Crianza de animales: niega
Situacin socioeconmica: media

2.

Antecedentes Fisiolgicos

Prenatales: embarazo sin ninguna complicacin

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
Parto: eutcico
Desarrollo: sin complicaciones
Vacunacin e inmunizaciones: completas
Actividad sexual: Edad de inicio: a los 21 aos N de parejas: 02
Antecedentes obsttricos: no corresponde
Edad de menopausia: no corresponde

3.

Antecedentes Patolgicos
Enfermedades de la infancia: Niega
Enfermedades del adulto:

Obesidad mrbida hace 35 aos

Hipertensin hace 10 aos controlada con enalapril 1mg 2 tab al da

Enfermedades del adulto mayor:

Hipertrofia benigna de prstata hace 7 aos

Arritmia cardaca hace 3 aos

Enfermedades eruptivas: varicela, sarampin a los 8 y 10 aos respectivamente


Frmacos habituales:

Enalapril 2 tab cada da M/N

Cardioaspirina 1 tab al da

Accidentes y secuelas: niega


Operaciones quirrgicas: Prostectoma hace 07 aos.
Hospitalizaciones anteriores: 1 vez por prostectoma
Transfusiones: niega
Alergias: niega
DM: niega

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
4.

Hbitos Nocivos
Alcohol: espordico
Tabaco: ocasional
Drogas: niega

5.

Antecedentes familiares
Padre: Fallecido por edad
Madre: Fallecida por edad
Hijos: 5 mujeres aparentemente sanas
Hermanos: 6 hermanos vivos con obesidad y 2 fallecidos de IMA

V.

EXAMEN CLNICO

1. General

Funciones Vitales:
FC: 113 lat/min
FR: 26 resp/min
PA: 138/67 mmhg
Pulso (radial): 113, amplitud conservada, rtmico, fcilmente depresible, arteria se
delimita bien, simtrico en ambos brazos
T: 38 C
Peso: 110 Kg
Talla: 1,64 m
IMC: 40,9
Aspecto general: paciente somnoliento; orientado en tiempo, persona y espacio, actitu
compuesta, en decbito dorsal activo, hbito constitucional brevelneo, facies ictrico

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
edematoso; regular estado general, aparente buen estado de nutricin, regular estado
de hidratacin. Con electrodos conectados a monitor cardiaco para control de funciones
vitales, ventilando espontneamente con cnula binasal FiO2 40%, con sonda vesical y
bolsa colectora con 800 cc de orina y con va perifrica permeable en antebrazo
derecho.
No presenta movimientos anormales, marcha conservada y buen grado de cooperacin
Piel y faneras: piel color blanca, tibia, de elasticidad aumentada y hmeda conservada,
varios nevos distribuidos en todo el cuerpo de aprox 2 mm de dimetro, lesin cicatrizal
en antebrazo izquierdo cara interna tercio medio de 5 cm x 4 mm, lcera de presin
grado 2 en regin sacra poaterior de 5 mm de dimetro con bordes regulares no
flogticos, sin secrecin. Cabello: Blanco gris de variedad liso, distribucin adecuada,
de implantacin androide, vello cutneo y axilar adecuado segn edad y sexo. Uas:
mano: rosa plido de superficie lisa, brillosa, de consistencia dura, forma convexa sin
lesiones, pie: rosa amarillento de superficie irregular, sin brillo, de consistencia dura,
forma convexa con onicomicosis en todos los dedos.
TCSC: adecuada cantidad aumentada y distribucin troncular abdominal y consistencia
adecuada segn edad, sexo y talla, no edemas
Linfticos: no se observa ni se palpa adenopatas.
Sistema osteoarticular: movilidad articular conservada, no artrosis, marcha y postura
conservada, no hay signos de inflamacin articular
Sistema muscular: trofismo muscular conservado y tono muscular disminuido, no hay
masas ni tumoraciones, no fasciculaciones.
Aparato locomotor: paciente sin alteraciones a la evaluacin pasiva como activa en
regin cervical, cintura escapular, cintura plvica, miembros superiores y miembros
inferiores.
Columna Vertebral: curvaturas conservadas, no escoliosis

2.

Examen Regional

10

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Cabeza
Crneo: normocfalo.
Cara:

Ojos:
o

Globos oculares normales

Pupilas isocricas, reactivas a la luz y a la acomodacin

Nariz: simtrica, ventanas nasales permeables, vimbrias normales

Odo: conducto auditivo externo permeable con tapn seroso

Boca: mucosa oral hmeda, plida, no lesiones. Dientes incompletos en regular


estado de higiene. Lengua rosada papilada, no lesiones. Faringe y amigadalas
inflamadas

Cuello
Inspeccin: forma cilndrica, corto, con abundante TCSC, se ve pulso carotideo, no
ingurgitacin yugular a 45, no se observan adenopatas, no masas ni tumoraciones
Palpacin: no se palpa tiroides, no se palpa adenopatas
Auscultacin: no hay soplos

Trax y pulmones
Inspeccin: taquipnea, trax grande simtrico esttica y dinmicamente, respiracin tipo
torcica abdominal ruda, nevos pequeos numerosos distribuidos indistintamente en
todo el trax anterior y posterior, pared torcica con regular TCSC, no circulacin
colateral.
Palpacin: amplexacin de bases y pices normales y simtricas, vibraciones vocales
disminuidas, no frmitos
Percusin: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares

11

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares, no se
encuentra ruidos agregados, estridor larngeo.

Cardiovascular
Inspeccin: no abovedamientos, no se observa choque de punta, no se observa impulso
ventricular, no circulacin colateral
Palpacin: se palpa choque de punta en el 6 espacio intercostal
Percusin: matidez cardaca conservada que dibuja una silueta de un corazn grande
hasta 6 espacio intercostal
Auscultacin: 1er y 2do ruidos cardiacos arrtmicos, con buena intensidad, buen timbre, no
hay soplos.
Pulsos perifricos:
Carotdeo: +++/+++
Femoral: +++/+++
Poplteo: +++/+++
Tibial posterior: ++/+++
Pedial: +++/+++

Abdomen
Inspeccin: abdomen globoso distendido con abundante TCSC, no circulacin colateral,
no masas, no abovedamientos ni tumoraciones, piel blanca con varias estras atroncas
pardas
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes
Palpacin: blando, fcilmente depresible con abundante TCSC, doloroso a la palpacin
superficial en mesogastrio, epigastrio, ambos hipocondrios y ambos flancos. Signo de
Blumberg (+) No viceromegalia. No masas ni tumoraciones.

Genito urinario:

12

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
PRU superior: doloroso I y D
PRU medio: no doloroso I y D
PRU inferior: no doloroso
PPL: no dolorosa

Neurolgico
Conciencia: paciente somnoliento, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje
espontneo al llamado
Funcin mental:

ndice de coma Glasgow: 15

Test minimental de Folstein: 30 /30

Memoria: sin alteraciones

Lenguaje: Expresa adecuada y coherentemente sus ideas, comprende y repite


adecuadamente lo que se le dice.

Gnosia: reconoce bien los objetos que se le ponen en ambas manos, los que se
le muestran y reconoce bien a las personas

Praxia: paciente puede realizar actividades simples por si mismo con poca
dificultad, como: comer, vestirse, peinarse, caminar, lavarse, etc.

Evaluacin de pares craneales

Par craneal I olfatorio

Conduccin de vas olfatorias normales, percepcin y discriminacin normal de los


olores.

Par craneal II ptico

Agudeza visual: normal en ambos lados


Par craneal III motor ocular comn

Movimiento ocular hacia dentro, arriba, abajo recta y en abduccin normales en


ambos ojos.

13

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Mirada conjugada normal

Pupilas isocricas

Reflejo fotomotor: ambas pupilas reactivas a la luz

Reflejo consensuado: pupila contralateral reactiva a estmulo

Reflejo de acomodacin: convergencia de la mirada y pupilas se hacen


miticas

Apertura de prpado superior: normal en ambos lados

Par craneal IV Pattico

Movimientos oculares hacia fuera normales en ambos ojos

Par craneal VI Abducens

Movimiento ocular hacia arriba en aduccin normal en ambos ojos

Par craneal V Trignimo:

Funcin sensitiva:

Tctil: sin alteraciones

Dolorosa: sin alteraciones

Trmica: sin alteraciones

Reflejo corneal: presente

Funcin motora: msculos de la masticacin con funcin y fuerza conservadas

Par craneal VII Facial:

Funcin motora: simetra del rostro, lneas de expresin facial bien delimitadas,
gestos faciales normales, fuerza muscular conservada
Funcin sensitiva: capacidad del gusto 2/3 anteriores normal

Reflejo corneal: presente

Par craneal VIII Acstico:

Porcin coclear: audicin normal

Porcin vestibular: signo Romberg: no se hizo

14

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Pares craneales IX y X Glosofarngeo y Vago:

Fonacin: normal

Deglucin: normal

Gusto (1/3 posterior): normal

vula en posicin central

Reflejo nauseoso: presente

Par craneal XI Espinal:

ECM con funcin y fuerza conservadas

Par craneal XII Hipogloso:

Lengua en posicin central, movimientos activos normales, fuerza normal.


Funcin motora:

Tropismo muscular: no se observa atrofia de miembros

Tono muscular: tonicidad muscular disminuida

Movimientos involuntarios: ausentes

Movimientos pasivos: no hay resistencias, no rigidez

Movimientos activos: puede realizar movimientos por si mismo sin ninguna


dificultad

Fuerza muscular:

Miembros superiores: conservados


Miembros inferiores: conservados
Reflejos osteo tendinosos:

Braquial: ++/++++

Bicipital: ++/++++

Patelar: +++/++++

Aquiliano: ++/++++

Otros reflejos

15

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Reflejo de Babinski: ausente

Funcin sensitiva: conservada

Sensibilidad superficial

Tctil: sin alteraciones en miembros superiores y en miembros inferiores

Dolorosa: sin alteraciones en miembros superiores y en miembros inferiores

Trmica: sin alteraciones en miembros superiores y miembros inferiores


Sensibilidad profunda:

Batiestesia: sin alteraciones

Barestesia: sin alteraciones

Parestesia: sin alteraciones

Taxia
Esttica: equilibro sin alteraciones
Dinmica

Maniobra ndice - nariz: sin alteraciones

Signos menngeos: no hay signos menngeos


Signos de focalizacin: ausentes

IMPRESIN DIAGNSTICA
1. Diagnstico Sindrmico
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: FR: 26 T 38C
Sndrome doloroso abdominal: Dolor abdominal tipo clico en mesogastrio,

16

epigastrio, ambos hipocondrios y ambos flancos


Sndrome emtico: nuseas y vmitos
Sndrome ictrico: piel y escleras ictricas
Sndrome edematoso: edema de MMII fvea ++/+++
Sndrome renal: edema de MMII fvea ++/+++
Sndrome metablico: Obesidad mrbida, IMC: 39,8, abundante TCSC
Sndrome de insuficiencia respiratoria: taquipnea, SatO2 90% FiO2 28%

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
Sndrome de insuficiencia cardaca: disnea al reposo, edema de MMII,
choque de punta al 6to espacio intercostal, ruidos cardacos arrtmicos,
palpitaciones.
Problema: Hipertensin arterial, arritmia cardaca
2. Diagnstico Anatomopatolgico
Vasos sanguneos:
Capa media
Capa ntima
Capa adventicia
Clulas sanguneas
Pncreas: acinos pancreticos & vescula biliar: mucosa clulas epiteliales o
epitelio del coldoco
Piel: depsito de urea en queratinocitos de la capa cornea de la piel, TCSC
(intersticio)
Pulmn: intersticio
Corazn: miocito
3. Diagnstico Nosolgico

o
o
o
o
o
o
o
o

Sepsis foco abdominal


Abdomen agudo: Pancreatitis aguda grave & colecistitis aguda
Falla renal aguda & insuficiencia renal crnica reagudizada
Obesidad mrbida
Insuficiencia respiratoria tipo 1
Insuficiencia Cardaca hipertrfica
Arritmia cardiaca
Hipertensin arterial

4. Diagnstico Etiolgico

Sepsis foco abdominal: inflamacin sistmica por la diseminacin de


bacterias al torrente sanguneo que provienen de una infeccin abdominal:

pancreatitis o colecistitis
Pancreatitis aguda grave: clculo biliar que obstruy el conducto pancretico
o la ampolla de Vater causando la activacin de enzimas pancreticas dentro

17

del mismo pncreas.


Colecistitis aguda: clculo biliar ocupa la vescula biliar lesionando la mucosa

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Falla renal aguda &: el secuestro de lquido causado por la pancreatitis


provoca una hipovolemia causando una disminucin de la tasa de filtracin
glomerular e hipoperfusin renal daando los tbulos renales (necrosis tubular

aguda Sd intermedio).
Insuficiencia renal crnica: la hipertensin arterial causa el aumento de
presin a nivel renal que va esclerosando las arterial, al aumentar su
resistencia se vasoconstrien lo que disminuye el flujo sanguneo y el filtrado

glomerular.
Obesidad mrbida: ingesta inadecuada y abundante de carbohidratos y

lpidos, la falta de actividad fsica


Insuficiencia respiratoria tipo 1: la congestin pulmonar causada por la
disminucin de la presin onctica por prdida renal de protenas sumada a la
incapacidad de corazn de bombear sangre la cual se remansa en el pulmn
aumentando a este nivel la presin hidrosttica que hace que el lquido pase al

intersticio.
Insuficiencia Cardaca hipertrfica: la hipertensin arterial causa la
arterioesclerosis de los vasos sanguneos aumentando as la fuerza que el
corazn necesita para vencer la mayor resistencia de la aorta, condicin que a
la larga provoca la hipertrofia e hiperplasia de los miocitos, remodelando la

estructura normal del corazn.


Arritmia cardiaca: al aumentar de tamao el corazn, el sistema de
conduccin elctrica del corazn se ve afectado, habiendo la posibilidad de
despertar focos ectpicos que inician la contraccin auricular diferentes al

ndulo sinusal por el retraso de la conduccin elctrica.


Hipertensin arterial: el aumento de resistencia arterial por la acumulacin de
colesterol en las capas de las arterias.

PLAN DE TRABAJO
1. Plan Diagnstico

18

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
Sepsis foco abdominal: hemograma completo, medir la T, medir FR y
FC, hemocultivo.
Pancreatitis aguda grave: amilasa, lipasa, perfil heptico, tomografa
abdominal, verificar dao orgnico, hemograma, ecografa abdominal,
LDH, PCR
Colecistitis aguda: hemograma, perfil heptico, ecografa abdominal
Falla renal aguda & insuficiencia renal crnica reagudizada: Urea y
Creatinina, depuracin de creatinina en orina de 24 h, proteinuria en
orina 24 h, ecografa renal
Obesidad mrbida: cuantificar peso, talla e IMC, medir circunferencia
abdominal
Insuficiencia respiratoria tipo 1: AGA y e-, Rx de trax, medir
saturacin de O2,
Insuficiencia Cardaca hipertrfica: EKG, Rx telediastlica de trax,
ecocardiograma, test Holter
Arritmia cardiaca: EKG
Hipertensin arterial: medir la presin arterial
2.

19

Plan Teraputico
NPO
ClNa 9%0 1000 cc I II
Cefinaxima 1g EV c/4 h
Furosemida 20 mg EV c/12 h
Metamisol 1g PRN T >38,5C
Metroclopramida 10 mg EV c/8 h
Valsartran 80 mg SNG c/12h
Nifedipino 20 mg SNG c/24 h
Vitamina K 1 amp EV c/24 h
Dextrosa 5% + multivitamnico 1 amp c/24 h
Espironolactoma 25mg SNG c/24 h
Insulina cristalina escala
180 250mg/dl 3U 5C
250 350 mg/dl 5U 5C
>350 mg/dl 7U 5C
Colocar sonda Foley
Colocar SNG
Hemoglucotest
Controlar Balance Hdrico
Controlar funciones vitales

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

FISIOPATOLOGA

20

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

21

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

22

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

23

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

EVOLUCIONES

Nota de ingreso (11/06/13)


Paciente varn de 69 aos referido del hospital de La Merced ingresa por una
pancreatitis aguda grave

con falla multiorganica acompaada de una sepsis foco

abdominal, con un APACHE II de 19 puntos, ingresa a UCI para ser monitorizado


minuciosamente y evitar el dao permanente de los rganos afectados por la
hipovolemia

UCI

12/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a) Pancreatitis aguda moderada - grave
b) SIRS: D/C colangitis + colecistitis
c) IRC reagudizada & insuficiencia renal aguda prerrenal
acidosis metablica descompensada
d) Obesidad mrbida + HTA controlada
e) Agitacin psicomotriz, hiposedacin + VM

(S) no evaluable, se moviliza al estmulo verbal


(O) Paciente en DDO, AREG, REN, MEH, delicado, bajo sedacin en VM, A/C se
moviliza al estmulo verbal
Cuello: corto, no IY, tiroides no palpable, trquea central, no adenopatas, pulso
carotideo presente simtrico.
ApR: asistida, MV pasa por AHT, Rx de Trax: silueta cardiaca aumentada de tamao
ApCV: RCR de regular intensidad, no soplos, pulsos perifricos presente, llenado
capilar distal conservado
Abd: globuloso, RHA (+) abundante tejido graso, doloroso en epigastrio
Dbito urinario: algo disminuido
Extremidades: no edemas

24

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizaci
(A) Paciente portador de pancreatitis aguda que evoluciona con agitacin psicomotriz
que requiere sedacin y apoyo ventilatorio, paciente con Insuficiencia renal que
responde a tratamiento mdico.
(P) se agrega Haloperidol fluido terapia AGA y e - corregir la acidosis metablico,
posibilidad de trabajo para destete

UCI

13/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad en su 2do da de hospitalizacin

con los siguientes problemas:


a) Encefalopata multifactorial
b) Pancreatitis aguda moderada grave Baltazar B +
colistitis
c) ARIC
d) Obesidad mrbida + HTA controlada
e) Agitacin psicomotriz, hiposedacin + VM
(S) no evaluable, se moviliza al estmulo verbal
(O) Paciente en DDO, AREG, REN, MEH, delicado, bajo sedacin en VM, A/C se
moviliza al estmulo verbal
Cuello: corto, no IY, tiroides no palpable, trquea central, no adenopatas, pulso
carotideo presente simtrico.
ApR: asistida, MV pasa por AHT, Rx de Trax: silueta cardiaca aumentada de tamao

ApCV: RCR de regular intensidad, no soplos, pulsos perifricos presente, llenado


capilar distal conservado
Abd: globuloso, RHA (+) abundante tejido graso, doloroso en epigastrio
Dbito urinario: algo disminuido
Extremidades: no edemas
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizaci

25

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
(A) Paciente portador de pancreatitis aguda que evoluciona con agitacin psicomotriz
que requiere sedacin y apoyo ventilatorio, paciente con Insuficiencia renal que
responde a tratamiento mdico.
(P) se agrega Haloperidol fluido terapia AGA y e - corregir la acidosis metablico,
posibilidad de trabajo para destete

UCI

14/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a)
b)
c)
d)
e)

Pancreatitis aguda grave


Falla cardaca crnica
Insuficiencia Renal crnica reagudizada
HTA no controlada
Congestin pulmonar

(S) no evaluable, se moviliza al estmulo verbal


(O) Paciente en DDO, AREG, REN, REH, delicado, bajo sedacin en VM, A/C se
moviliza al estmulo verbal
ApR: asistida, MV pasa por AHT, crpitos finos, sincronizados con VM
ApCV: hemodinmica estable, RCA, llenado capilar oncervado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), RG: 270 cc bilioso
Renal: Diuresis: 1300cc/24 h BHA: +4600 aumentando
Medio Interno: K+ 4mmol/l HCO3 13 mmol/l glucosa 93 mg/cl
Extremidades: no edemas
SNC: Glasgow 15/11, + TET no signos menngeos ni de focalizaci
(A) Paciente hemodinmicamente estable curso con disfunciones orgnicas (cardiaco
renal respiratorio), afebril, evolucin estacionaria.
(P) Destete progresivo de VM, mantener BH negativo y controlar la HTA.

UCI

15/06/13

26

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
a)
b)
c)
d)
e)

IRA tipos 1
ICC descompensado
Insuficiencia Renal crnica reagudizada
Pancreatitis aguda grave
HTA controlada

(S) destete de VM, residuos lquidos 300cc, afebril


(O) Paciente obeso despierto, comunicacin gestual, obedece rdenes, con sujecin
mecnica
ApR: polipneico, roncantes y sibilantes difusos > en HTD, Mv disminuido en base de
HTD
ApCV: hemodinmica estable, RCA, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: Sonda Foley permeable Cr 5,07 mg/dl Dep de Cr 23 ml/min
Extremidades: edema retromaleolar discreto y en manos
SNC: Glasgow 15/11, + TET no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente tolera el destete pero hay broncoespasmo d/c insuficiencia cardaca por
antecedente de ICC en relacin con cardiopata hipertrfica: Pancreatitis aguda leve,
de posible origen biliar (alto FA, BD), elevacin profunda de productos nitrogenados
pero con buena diuresis
(P) Hemocultivo, Urocultivo, anticoagulacin profilctica.

UCI

16/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a) IRA tipos 1
b) ICC descompensado
c) Insuficiencia Renal crnica reagudizada acidosis
metablica
d) Pancreatitis aguda leve en remisin
e) Litiasis vesicular
f) Broncoespasmo d/c TEP

27

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
(O) Paciente Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, se comunica
Cuello: corto, IY (+)
ApR: MV pasa por AHT, crpitos en AHT
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente con evolucin con aumento de U y Cr, cursa con broncoespasmo, reducir
hidrocortisona por dao renal
(P) Dieta lquida Renal.

UCI

17/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a) Insuficiencia Renal crnica reagudizada no oligrico
b) Pancreatitis aguda grave
c) Litiasis vesicular

(S) paciente refiere sentirse mejor


(O) Paciente obeso despierto, obedece rdenes, colaborador
ApR: MV pasa bien por AHT, no estertores
ApCV: hemodinmica estable, RCA, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: Sonda Foley permeable conj bolsa con 500 cc e orina clara Cr 4,72 mg/dl
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente estable, de evolucin favorable
(P) pasar a UCIT

UCI

18/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a) Pancreatitis aguda leve en remisin

28

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
b)
c)
d)
e)

Falla cardiaca crnica


Falla Renal crnica
HTA no controlada
Obesidad morbida

(S) Paciente con evidente mejora


(O) Paciente Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, se comunica
ApR: MV pasa por AHT, no estertores, patrn ventilatorio conservado
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: diuresis: 3800cc/24 h BH: -2590
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) paciente hemodinmicamente estable evolucin lenta favorable.
(P) Hgt c/12h, controlar HTA

UCI

19/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a)
b)
c)
d)

Pancreatitis aguda Baltazar B


Falla cardiaca crnica
Insuficiencia Renal crnica reagudizada
HTA no controlada

(S)paciente despierto, obedece ordenes, con obesidad, afebril, tolerancia oral


(O) Paciente Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, se comunica
ApR: MV pasa por AHT, no ruidos agregados
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, pulsos perifricos presentes
Abd: globuloso B/D con abundante TCSC, RHA (+), no doloroso a la palpacin
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) paciente con evolucin favorable, hemodinamicamente estable, cursa con Cr 2,2
mg/dl U117 mg/dl
(P) pasar a UCIT
UCIT

29

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
20/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a)
b)
c)
d)
e)

Pancreatitis aguda leve


Falla cardiaca crnica
Insuficiencia Renal crnica reagudizada
HTA
Obesidad morbida

(S) paciente refiere sentirse bien


(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente con evolucin favorable: pancreatitis en resolucin, ICC por el momento
estable
(P) I/C cardiologa
UCIT

21/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a)
b)
c)
d)
e)
f)

Falla cardiaca crnica


FARVC
Insuficiencia Renal crnica reagudizada
Pancreatitis aguda leve
HTA controlada
Obesidad morbida

(S) paciente refiere sentirse bien


(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2600cc/24h
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente con evolucin favorable

30

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
(P) pase a hospitalizacin

UCIT

22/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a) Deposiciones diarreicas d/c Clostridium
b) Falla cardiaca crnica + HTA
c) Obesidad mrbida

(S) paciente refiere sentirse bien


(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente estable
(P) continuar tto. Metronidazol VO

UCIT

23/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a) HTA + ICC
b) Colecistitis litiasica
c) Obesidad mrbida

(S) paciente refiere sentirse bien, refiere tendencia la sueo


(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: Cr: 1,36 mg/dl
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin

31

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
(A) Paciente con evolucin favorable
(P) posibilidad de alta

UCIT

24/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a)
b)
c)
d)
e)

HTA + ICC
Diarrea aguda
Colecistitis litiasica
Obesidad mrbida
THE: hipokalemia

(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo


ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2200 BH: -2280
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente hemodinamicamente estable, afebril.
(P) continuar tratamiento

UCIT

25/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a)
b)
c)
d)

HTA + ICC
EDA a remisin
Colecistitis litiasica
Obesidad mrbida

(S) paciente refiere dolor en articulacin interfalangica distal de ambos primeros dedos
de ambos pies.
(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores

32

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2500 BH: -2080
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente hemodinamicamente estable, afebril, tolera dieta
(P) continuar tratamiento, pasar a piso

UCIT

26/06/13

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:


a)
b)
c)
d)

HTA + ICC
Obesidad mrbida
Colecistitis crnica litiasica
d/c gota

(S) paciente refiere dolor en articulacin interfalangica distal de ambos primeros dedos
de ambos pies en mayor intensidad que ayer
(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2200 BH: -2280
Ext: aumento de volumen y dolor en 1dedo de pie izq
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente hemodinamicamente estable, afebril.
(P) iniciar indometacina

UCIT

24/06/13

33

Paciente varn de 69 aos de edad con los siguientes problemas:

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
a) Falla cardiaca descompensada
b) Dilatacin severa del AI, crecimiento moderado de VD,
disfuncin diastlica VI
c) HTA controlada
d) Colecistitis crnica litiasica
e) Obesidad mrbida
(S) paciente refiere sentirse bien, no hay molestias
(O) Paciente en DDA, AREG, REN, REH, despierto, comunicativo
ApR: MV pasa por AHT, no estertores
ApCV: RCR de buen tono, no soplos, llenado capilar conservado
Abd: globuloso B/D, RHA (+), no doloroso a la palpacin
Renal: D: 2430 BH: -2130
SNC: Glasgow 15/15, no signos menngeos ni de focalizacin
(A) Paciente senil, obeso, no tolera DD, presenta taquicardia a esfuerzos min
(P) continuar manejo

34

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

RESULTADOS DE LABORATORIO Y OTROS EXMENES


Hemograma
Hb mg%
Hcto
Hemates cel x mm3
Leucocitos cel x mm3
Plaquetas cel x mm3
Eosinfilos %
Basfilos %
Abastonados %
Segmentados %
Linfocitos %
Monocitos %

11/06/13
12,3
38,2
4.61
19,680
146
0,3
0.0
07
84
4.2
7,6

17/06/13
12,6
37,9
4,97
16,000
273
0
0,2
--4,7
6,4

BIOQUMICA
Glucosa- urea- creatinina
11/06/13
64
79
3,74

Glucosa (mg/dL)
Urea (mg/dL)
Creatinina(mg/dL)

16/06/13
222
183
6,25

17/06/13
186
188
4,72

19/06/13
-117
2,24

Perfil Heptico
Protenas totales (mg/dL)
Albumina (mg/dL)
Globulinas (mg/dL)
Bilirrubina total (mg/dL)
Bilirrubina directa(mg/dL)
Bilirrubina
indirecta

11/06/13
5,5
3,1
2,4
-2,67
----

21/06/13
5,3
3,1
2,4
0,68
0.51
0.17

(mg/dL)
TGO(U/L)
TGP
Fosfatasa alcalina
GGTP
Deshidrog. Lctica

70
72
638
-----

38
28
363
339
---

35

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

25/06/13
113
113
2,9

[NefrologaMedicina Interna]

Perfil de coagulacin bsico


11/06/13
15.1 seg
10.7 seg
1.01
1.24

Tiempo de protrombina
Control normal
ISI
INR

Informe de ecografa
HGADO:

altura

heptica

140mm,

DAP=81mm,

parnquima

homogneo

,discretamente graso no lesiones focales.


VESCULA BILIAR y COLDOCO: 8mm, muestra imagen hiperecoica de 4mm a
nivel distal sugestiva de clculo.
PNCREAS: CA: 18mm CU: 9mm, conducto pancretico 4mm a nivel de la cabeza
pancretica.
BAZO: 72X28 mm, normal
RIONES: Rin derecho de ecogenicidad aumentada, con disminucin de
volumen, espesor cortical: 13 mm
Conclusiones
1.-Higado graso.
2.-Coledocolitiasis Residual.
3.-Atrofia renal derecha

COMENTARIO

Paciente adulto mayor con antecedente de hipertensin arterial hace 10 aos


medicado con enalapril 10 mg 2 tab al da, acude a este nosocomio por cuadro de 5
das de evolucin que inicia de forma insidiosa y tiene curso progresivo, caracterizado

36

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
por dolor abdominal tipo clico en hemiabdomen superior, adems de distensin
abdominal, nauseas y vmitos postandriales, ictericia, edema de MMII, dificultad para
respirar, sensacin de alza trmica y malestar general, el cuadro empeora con
trastornos del contenido de conciencia, al juntar la anamnesis con los datos obtenidos
por examen fsico podemos notar que estamos frente a un abdomen agudo y
sospechamos de una Pancreatitis aguda o una colecistitis aguda o ambas, para
dilucidar dudas solicitamos una hemograma, un perfil heptico, amilasa y una
ecografa abdominal, donde hay evidencia de una leucocitosis marcada 19,680, una
amilasa de 275 U/l que nos gua a determinar una pancreatitis, pero adems tenemos
un perfil heptico alterado, con transaminasas elevadas TGO 70 U/l y TGP 72 U/l, BD:
2,67 mg/dl que nos explica la ictericia marcada, acompaando a estos resultados; los
dems sntomas y otros resultados de laboratorio nos evidencian la falla de otros
rganos: Falla renal aguda: Cr: 3,74 mg/dl U: 79 mg/dl, la disnea una Rx de trax con
lneas de Kerley B y obturacin de los senos costo diafragmticos nos habla de
congestin pulmonar con efusin pleural leve, adems una silueta cardiaca prominente
nos indica una posible hipertrofia cardiaca por la hipertensin arterial, la cual nos da
indicios de una insuficiencia cardiaca crnica descompensada por el cuadro agudo
pancretico y posiblemente nos explique la arritmia cardiaca que tiene el paciente
hace 03 aos. Pero antes de continuar, debemos determinar si en si el cuadro que
tenemos es una pancreatitis grave o no, para lo cual utilizamos los criterios de
Ranson, APACHE II, PAN 3 y los criterios de Baltazar en tomografa abdominal para
determinar la gravedad del cuadro y el pronstico:
** Segn Ranson: paciente > de 55 aos, leucocitosis 19,680. Y a las 48 h: hay un
elevacin de nitrgeno ureico por encima e 5mg/dl, PO 2 < 60 mmHg, dficit de base >
de 4 mEq/l, secuestro de lquido + de 6L; estos niveles nos indican la gravedad de
cuadro
** APACHE II de 19 puntos nos indica una pancreatitis aguda severa

37

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
**PAN 3: un hematocrito de 38,2 %, un IMC: 40,9 kg/m2 y derrame pleural evidenciado
en la Rx de trax, nos hablan de la gravedad de la pancreatitis
**Baltazar nos dice que estamos ante un pncreas incrementado de tamao en forma
difusa y alteracin del contorno glandular, un Baltazar B.
Al saber que la pancreatitis es grave debemos actuar rpido reponiendo volumen y
protegiendo a los rganos para evitar una falla multiorgnica; as vemos que el rion
esta haciendo una falla renal aguda prerrenal, por lo cual una correccin pronta de la
volemia corregir el dao que se est produciendo que an es reversible si actuamos
oportunamente, de la misma manera la correccin de volumen compensara la
insuficiencia cardiaca y descongestionara los pulmones algn diurtico.
Es oportuno tambin resaltar que el paciente no lleg en shock sptico, pero si
present al ingreso una sepsis foco abdominal, donde podemos ver que hay una
respuesta inflamatoria sistmica por la bacteriemia, as que tambin es necesario
recordar la fisiopatologa de la pancreatitis aguda: en el contexto de nuestro paciente
podemos mencionar que los hbitos alimenticios y el IMC que nos revela una obesidad
mrbida marcan el gran riesgo del paciente a tener clculos en la vescula, como se
sabe, una obstruccin del conducto pancretico o de la ampolla de Vater por un
clculo biliar es la principal causa de una pancreatitis, al obstruirse el paso normal del
jugo pancretico se ve alterado, habiendo estasis y la pronta activacin de las pro
enzimas pancreticas (tripsina, fosfolipasa, quimiotripsina, elastasa, etc) que,
literalmente, devoran el pncreas, causando su inflamacin y esta puede complicarse
con necrosis, formacin de abcesos y falla multiorganica por secuestro de lquido que
induce una hipovolemia disminuyendo la perfusin renal y descompensando la funcin
cardiaca, estos mecanismo se ven evidenciados en la sintomatologa del paciente:
dolor abdominal por la activacin de las terminaciones nerviosas pancreticas, del
plexo solar que emiten seales del dao pancretico y la inflamacin local, la nauseas
y vmitos se explican por la hipotona gstrica al igual que el mnimo peristaltismo e
leo que se provoca por la inflamacin del segmento posterior en este caso el

38

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
pncreas, el proceso inflamatorio en el pncreas provoca la activacin de los agentes
pirgenos endgenos, las citoquinas, liberadas por los polimorfos nucleares, que
aumentan la temperatura de centro termorregulador hipotalmico, la obstruccin de los
conductos biliares por los clculos evidenciados en una ecografa abdominal, provocan
la estasis de bilis, la inflamacin de la vescula biliar y el aumento de la bilirrubina
directa en sangre, y el depsito de este tinte en la piel y escleras.
Durante la hospitalizacin del paciente, este fue conectado al ventilador mecnico por
la eminente falla multiorganica y la necesidad de apoyo ventilatorio, a los 5 das fue
destetado pero persiste con cnula binasal y oxigenoterapia FiO 2 40%, puesto en NPO
desde su ingreso para evitar otro nuevo episodio de pancreatitis al ser estimulado y
secretar jugo pancretico por la ingesta de alimentos, monitorizado permanentemente
controlando los cambios electrocardiogrficos en el EKG, con un control estricto de
balance hdrico y de los trastornos hidroelectrolticos por los riesgos cardiacos y
renales mediante el AGA diario, un ecocardiograma que revela: Dilatacin de la Ai
severa, crecimiento VD moderado, hipertrofa del VI concntrica grado leve, disfuncin
diastlica VI tipo 2, funcin sistlica Vi lmite; que nos direcciona a una insuficiencia
cardiaca que empeora por esta pancreatitis y se descompensa. Ademas casi al salir
empez a cursar con dolor de la articulacin interfalangica distal de los dos primeros
dedos de los pies, presumindose gota por acumulacin de cido rico a este nivel por
la retencin de productos nitrogenados.
Al ver a nuestro paciente podemos darnos cuenta que tiene el Sndrome X, sus
condiciones lo llevan al alto riesgo para cualquier enfermedad cardiovascular, renal,
metablica, sin mencionar sus antecedentes, que ya de por si son insuficiencias de
varios rganos ya establecidas y

otros a la larga si mantiene el estilo de vida

terminaran con lo ltimo sano que queda, deteriorando su calidad de vida y llevndolo
a la muerte.

39

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

SUSTENTO DE PRUEBAS DE LABORATORIO

El Hemograma forma parte del estudio rutinario en prcticamente cualquier estudio


diagnstico.
En el dolor abdominal agudo es importante valorar el descenso del hematocrito y de la
concentracin de hemoglobina que sugiere prdidas hemticas por lesin de vasos
sanguneos, bien traumticas o espontneas (aneurisma disecante de aorta,
embarazo extrauterino, etc.),pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o
retroperitoneal, siendo raro que una hemorragia digestiva sea causa de un cuadro
doloroso agudo. Hay que tener en cuenta que en las primeras horas, el valor del
hematocrito no vara en los cuadros hemorrgicos agudos. La determinacin del
hematocrito en situaciones no hemorrgicas, es til para valorar el grado de
deshidratacin (prdida de lquido extracelular) motivado por vmitos, atrapamiento de
lquido en asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en nios y
ancianos).

40

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
Cuadro Hemtico
En ciertos cuadros hematolgicos especficos que cursan con cuadros de dolor
abdominal agudo, el estudio de las caractersticas de los glbulos rojos puede ser
diagnstico ( esferocitosis, etc.).
El recuento de leucocitos est alterado en los procesos inflamatorios, presentando
leucocitosis con neutrofilia, pero este es un dato inespecfico y tiene un valor muy
limitado, debiendo ser valorado junto con el cuadro clnico y otras exploraciones. Hay
que recordar que un recuento leucocitario normal no excluye una infeccin activa y
que en pacientes inmunodeprimidos, ancianos, en dficits nutricionales, etc., la
respuesta leucocitaria a la inflamacin puede retrasarse o no presentarse. La
intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relacin con la gravedad del proceso,
aunque es comn encontrar recuentos elevados en procesos graves como isquemia
intestinal, peritonitis, etc.
La neutropenia tampoco es especfica de ningn proceso, aunque cuando aparece en
procesos abdominales que cursan con sepsis, es signo de mal pronstico. La
eosinofilia aparece en ciertos procesos digestivos como linfomas, gastritis eosinfila,
hidatidosis complicada, etc. la eosinopenia junto con un cuadro clnico compatible
aparece en la fiebre tifoidea.
Perfil de coagulacin
Las pruebas de coagulacin tienen su utilidad cara a una intervencin quirrgica para
la valoracin del riesgo hemorrgico, tambin nos proporcionan un ndice de la
funcionalidad heptica estando alteradas en procesos tales como cirrosis heptica,
hepatopatias agudas graves, estadios finales del shock, etc.

Bioqumica (Amilasa, glucosa, urea, creatinina,CPK)


Dentro de la bioqumica tiene especial importancia la determinacin de amilasa que,
aunque puede estar alterada en mltiples procesos abdominales y extraabdominales,
con cifras superiores a 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda. Otras

41

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
determinaciones como Glucosa, Urea y Creatinina nos ayudan a valorar el estado
general del paciente, su funcin renal y estado de hidratacin. La CPK es importante
realizarla en el diagnstico diferencial con dolores abdominales referidos provocados
por infarto de miocardio. El estudio del ionograma debe realizarse siempre en
pacientes que han vomitado; nos informan del estado general del paciente y de las
posibles causas de un ileo paraltico.
Gasometra arterial

La gasometra arterial y venosa contribuyen al estudio de los procesos pulmonares


implicados en cuadros de dolor abdominal y es importante realizarla cuando
sospechemos que puedan existir alteraciones del equilibrio cido-base como
obstruccin intestinal, diarrea grave, fstulas biliares, etc. Existe una acidosis
metablica en los procesos que cursan con lesin necrtica intraabdominal como la
isquemia mesentrica y la pancreatitis necrohemorrgica. Puede aparecer una
alcalosis metablica en cuadros que cursen con vmitos de repeticin o en el caso de
adenomas secretores.

Anlisis de orina

Un anlisis de orinal, sobre todo si sospechamos patologa renal o de vas urinarias.


La presencia de hematuria junto con un cuadro clnico compatible sugiere una litiasis
renoureteral. Tambin puede aparecer hematuria y dolor abdominal en tumores,
vasculitis, infecciones, etc. La leucocituria o la presencia de nitritos en la orina nos
sugiere la presencia de un cuadro infeccioso urinario.

ELECTROCARDIOGRAMA:

42

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]

Se debe realizar un ECG ante cualquier enfermo con dolor abdominal en


hemiabdomen superior de manera rutinaria para descartar patologa isqumica
cardaca como causante de dolor referido y como estudio preoperatorio, sobre todo en
pacientes aosos o con factores de riesgo.
IMAGENOLOGA
LA RADIOGRAFA DEL TRAX .- Es altamente confiable en cuanto a la
demostracin de anormalidades como neumonitis, falla cardaca congestiva,
neoplasmas del pulmn y derrames pleurales; la ausencia de tales hallazgos
generalmente excluye su presencia clnica. En cuanto al abdomen, seala la presencia
de aire libre bajo el diafragma .Por lo cual se descartara generalmente si no
hubiera anormalidad.
En contraste, la radiografa simple del abdomen es de reconocida poca utilidad en
cuanto a hallazgos especficos en los pacientes con dolor abdominal agudo.
Aunque se encuentran hallazgos anormales en alrededor del 40% de los casos, tales
son diagnsticos en apenas el 20%. Su valor es notoriamente limitado en los casos de
apendicitis, infeccin del tracto urinario y dolor abdominal no especfico.
Aunque muchos recomiendan que la radiografa simple del abdomen sea ordenada
slo en forma selectiva, personalmente considero, que este examen est indicado en
todo paciente con dolor abdominal agudo porque aporta informacin indiscutiblemente
valiosa, especialmente en el que es candidato para operacin.
LA ECOGRAFIA.-

Es el estudio de preferencia en los pacientes con dolor en el

cuadrante superior derecho del abdomen, y permite excelente visualizacin de la


vescula biliar y de la va biliar intraheptica, pero no del coldoco. Posee una
sensibilidad de alrededor de 80% en la apendicitis aguda y es de singular utilidad en

43

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
pacientes embarazadas y en las que se presentan con cuadros atpicos de apendicitis
o de enfermedad plvica inflamatoria.
LA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA.- Es de gran valor en la valoracin de los
rganos slidos y el retroperitoneo, en el diagnstico y gradacin de las
pancreatitis agudas, la diverticulitis y la isquemia con infarto mesentrico.
Evolucin para el diagnostico (diagnsticos diferenciales del sndrome
doloroso abdominal)

A) Causas de origen
intraperitoneal
1) Inflamacin peritoneal
*irritacin de la pared peritoneal por causas qumicas, bacteriana y cuerpo extrao.
El examen clnico y la pruebas que se deberan de hacer y que sugieren este episodio
ser
2) Obstruccin de vscera hueca
*obstruccin intestinal
El 75% debido a adhesiones por operaciones quirrgicas previas;
otras causas son hernias, torsiones, neoplasias benignas y malignas dependiendo de la sospecha
por el examen clnico y la anamnesis se pedir exmenes auxiliares. Se considera una emergencia
quirrgica. Comenzar con una radiografa abdominal.
*obstruccin va biliar
provoca una colecistitis, Junto a la historia clnica y la
exploracin fsica, el diagnstico suele confirmarse mediante la ecografa abdominal.
*obstruccin del conducto pancretico
la presencia de clculos en la va biliar
principial, presenta un dolor clico seguido de ictericia, acolia y coluria y su diagnostico se
puede hacer por: colangiografia por perfusin o preoperatotia, ecografa y CPRE.
*obstruccin ureteral
El dolor del clico nefrtico es debido a espasmos musculares
causados por la incrustacin de una piedra de cristales en el urter El anlisis de orina a menudo
se acompaa de hematuria macroscpica o microscpica, la ecografa o la urografa (rayos X con
contraste) sirven como diagnostico.
3) Alteracin vascular
*embolia o trombosis
la trombosis (en vena) mesentrica causa isquemia es una
enfermedad en la que la inflamacin y lesin de intestino delgado, el resultado del suministro
inadecuado de sangre. Cualquier paciente con una arritmia como la fibrilacin auricular que se
queja de dolor abdominal es altamente sospechosos de haber hecho embolizacin de la arteria
mesentrica superior hasta que se demuestre lo contrario.se presentan con acidosis metbolica, Fc
>100en 33%, nauseas en 44%, sangre por el recto en 16%. En el Dx debe observarse acido
lctico elevado en 57-95% .La TC se utiliza a menudo.
*isquemia sin obstruccin
Cualquier paciente que toma digital y diurticos y que se
queja de dolor abdominal, debe considerarse que han hecho isquemia no oclusiva hasta que se
demuestre lo contrario.
44
Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes
*torsin de rganos

[NefrologaMedicina Interna]

4) Distensin de capsula visceral


*hgado (infeccin y congestin)
*bazo (infeccin y congestin)
Habitualmente el dolor no suele ser tan intenso como para pensar en un abdomen agudo .
5) Rotura visceral
*espontanea
*traumtica
Los traumatismos cerrados con el paciente conmocionado o inconsciente puede pasar
desapercibida una rotura de una viscera,sobre todo las macizas.
6) Paredes abdominales
*Traumatismo
lesin grave en el abdomen debido a golpes contusos o por heridas
penetrantes .El diagnstico puede implicar la ecografa, tomografa computarizada y el lavado
peritoneal, y el tratamiento con frecuencia incluye la ciruga.
*Hematoma muscular
7) Afectacin retroperitoneal.
*pancreatitis
Sus causas ms frecuentes son piedras procedentes de la vescula
(colelitiasis), y el alcohol (en general consumo muy elevado de alcohol de forma continuada)
aunque tambin la ingesta abundante de grasas contribuye a su aparicin. La TC es prueba
ideal para el diagnostico. La amilasa pancretica suele estar elevada. Los sntomas y signos
son, nuseas, vmitos, aceleracin del pulso, fiebre, disminucin de la presin sangunea y
color amarillo de la piel y ojos.
*diseccin o rotura aortica .La diseccin artica ocurre con mucha frecuencia debido a la
ruptura o dao en la pared interior de la arteria suele presentarse en la porcin torcica de la
aorta (tipo A), aunque tambin puede ocurrir en la porcin abdominal (tipo B). Se puede
escuchar un sonido de "soplo" sobre la aorta, un soplo cardaco u otros ruidos anormales. El
dolor suele describirse como fuerte, agudo, punzante, desgarrador. Suele sentirse por debajo
del esternn y se irradia luego bajo los omplatos o a la espalda. La diseccin artica es
potencialmente mortal. El trastorno se puede curar con ciruga si sta se realiza antes de que
se presente la ruptura de la aorta. Menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura
artica logran sobrevivir .Puede haber una diferencia en la presin arterial entre el brazo
izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas. Se suele observar mediante angiografa
aortica, ecografa doppler y TC.
*alteracin nivel del rin
Nefrolitiasis,
45 hidronefrosis, pionefrosis.
Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes
*tumor y fibrosis retroperitoneal

[NefrologaMedicina Interna]

1. Torcicas
Neumona: caracterstico de un sndrome de condensacin.
Embolia pulmonar: obstruccin arterial pulmonar por causa de un trombo desarrollado in
situ o de otro material procedente del sistema venoso. Ms del 70% de los pacientes con
TEP presentan trombosis venosa profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables
clnicamente. El diagnstico de TEP, con sospecha clnica sobre la base de dificultades en la
respiracin (disnea) y dolor en el trax, con o sin radiografa de trax anormal, puede ser
confirmado con una gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin (gammagrafa V/Q
Scan), presentando reas de pulmn no perfundidas pero bien ventiladas.
LaCausas
determinacin
en sangre del dmero-D tiene un alto valor predictivo negativo para
B)
de origen
descartar
el
TEP.
extraperitoneal
Infarto de miocardio: criterios diagnosticos.
1. Historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos
2. Cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos, onda T picuda,ST elevado.
3. Incremento o cada de bio-marcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y
la troponina.
Pericarditis aguda: Dolor de pecho: uno de los sntomas ms frecuentes de una
pericarditis aguda, que puede estar acompaada de fiebre.
Roce pericridco: un signo muy especfico de una pericarditis aguda, caracterizada por un
sonido que se escucha a nivel del diafragma con un estetoscopio. til RX trax..
Insuficiencia cardiaca congestiva: til la radiografa de trax
*Si se piensa de estos procesos es recomendable comenzar con una radiografa de trax, un
EKG, marcador de enzimas troponina T e I, todo esto debe seguir con una buen examen
fsico.
2. Metablicas
Acidosis diabtica: tiene que tener un cuadro de diabetes.
Porfiria aguda intermitente
46
Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes
Insuficiencia suprarrenal aguda
Uremia

[NefrologaMedicina Interna]

Enfoque del Tratamiento

Exmenes de la funcin heptica sumados al uso de ultrasonido abdominal, pueden


ser usados para predecir la coledocolitiasis (6, 15, 16). Excepto la ictericia obvia, un
aumento de la GGT, ha sido sugerido ser el ms sensible y especfico indicador de
coledocolitiasis (15), niveles mayores de 90 U/L obligan a descartar litiasis en
coldoco.
Ningn indicador clnico individual es completamente exacto para predecir por s solo
coledocolitiasis antes de ciruga; la probabilidad de coledocolitiasis es proporcional al
nmero de factores de riesgo positivos y sirven ms para descartar (valor predictivo
negativo) ( 97,71% ) que para confirmar (15,63%) coledocolitiasis (exactitud global
90,83%), seleccionando los pacientes que no necesitan estudios complementarios; de
esta manera se permite el uso selectivo de otros mtodos de diagnstico
(CPRE,CRM,USE).

47

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
La edad mayor de 69 aos, ictericia, fiebre, coluria, BT > 3,5 mg/dl, BD > 3,1mg/dl,
fosfatasa alcalina > 500 U/L, dilatacin y presencia de clculo en ecografa son
factores predictores. Los factores predictivos nos permiten seleccionar los pacientes
ydeterminar la conducta a seguir (16). La ecografa abdominal en el diagnstico de
coledocolitiasis, presenta una sensibilidad que va de55%-99%(17).
El dimetro del coldoco por ecografa mayor de 6 mm, est asociado a una mayor
prevalencia de coledocolitiasis (el coldoco aumenta un milmetro en su dimetro por
cada dcada por encima de los 50 aos).

Colangio pancreatografa retrograda endoscpica (CPRE)

Se considera la tcnica de referencia (20) con una sensibilidad de 90%, especificidad


de 98% y eficiencia de 96%. La extraccin endoscpica de los clculos se logra en
85% a 90% de los casos (21, 22, 23, 24, 25, 26) con el uso de canastilla o baln de
extraccin, usualmente previa papilotoma endoscpica.
Con el uso de litotripsia mecnica biliar se logra aumentar la extraccin exitosa a ms
de 90% de los casos (27, 28). Sin embargo, por su naturaleza invasiva se describen
complicaciones en 5% a 10% de las CPRE y una mortalidad de 0,02% a 0,5%
Coledocolitiasis

La forma de eliminar los clculos del coldoco depende de que el paciente vaya a ser
sometido a colecistectoma o no. Clsicamente, los clculos en el coldoco han sido

48

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes

[NefrologaMedicina Interna]
extrados

en

el

curso

de

la

colecistectoma

abierta

mediante

una

coledocoduodenostoma externa. En la actualidad, en que cada vez se realiza con


ms frecuencia la colecistectoma laparoscpica, la exploracin del coldoco y la
extraccin
de los clculos alojados en l -aunque es posible- se ha hecho ms difcil, por lo que,
en general, la colecistectoma debe ir precedida de una CPRE con esfinterotoma si se
sospecha que puede haber clculos en el coldoco. Esta decisin es fcil de tomar
cuando el paciente presenta signos claros de coledocolitiasis (elevacin de la
fosfatasa alcalina, ictericia, dilatacin del coldoco, etc.); sin embargo, es ms difcil
cuando se trata de cambios mnimos y la sospecha no est bien fundamentada. Si la
sospecha de coledocolitiasis surge tras la colecistectoma, la actitud a seguir depende
de que exista un tubo en T o no. Si hay, se debe utilizar para confirmar el diagnstico y
para extraer o forzar la salida de los clculos; en el caso contrario, el diagnstico y la
extraccin de los clculos se debe hacer por va endoscpica mediante CPRE y
esfinterotoma. Esta tcnica ha demostrado ser segura y eficaz.
Se puede lograr la limpieza del coldoco en el 90%-95% de los casos. En ocasiones
(divertculo periampular, ciruga previa, clculos intrahepticos o muy grandes), no es
posible extraerlos por va endoscpica. En estos casos se puede recurrir a su
fragmentacin mecnica con litotripsores (80%) o a su disolucin qumica (25%). El
metil-tert-butil-eter (MTBE) es un poderoso solvente de contacto del colesterol que
puede disolver los clculos de esta composicin en 1 a 3 horas. Esta disolucin
requiere la cateterizacin de las vas biliares, generalmente por va percutnea, la
aspiracin de la bilis seguida de la inyeccin del MTBE. Tras 20 a 30 minutos, se
aspira el disolvente y se repite la operacin varias veces hasta lograr la disolucin de
los clculos. Tiene el inconveniente de que su paso al duodeno produce gran irritacin
y que se puede absorber y provocando diversos efectos secundarios.

49

Medicina Interna - Universidad Peruana Los Andes