HISTORIA CLINICA BASADA EN PROBLEMAS

Presentado por: Ana Lucia Llanos Gómez

1.1 DATOS PERSONALES: EPS: Ecopetrol
NOMBRE: Luis Felipe Rodríguez Rodríguez FECHA DE NACIMIENTO: 17/ 03/ 1975
EDAD: 45 años DIRECCIÓN: Cra 1D 71 -36 Madrigal
NÚMERO DE IDENTIFICACION: 1075317823 TELÉFONO: 315-875-2565
SEXO: Masculino
1.2 DATOS DEL RESPONSABLE

NOMBRE: Ana Maria Castiblanco (Esposa) TELÉFONO: 3205592568

2.0 MOTIVO DE CONSULTA: “ME ESTA DOLIENDO LA CABEZA”

3.0 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 45 años, quien ingresa acompañado de su esposa, quien
menciona cuadro clínico de 3 semanas de evolución, consistente en cefalea ocasional de inicio en zona occipital,
irradiado a la zona frontal, de sensación pulsátil, de intensidad inicial 5/10 según escala análoga al dolor,
actualmente comenta dolor de intensidad 8/10 según la misma escala. Refiere consumo de acetaminofén de 1
gramo de acuerdo a la aparición del síntoma, indica mejoría temporal. Sugiere no estar relacionada con la
actividad física, ni con estrés laboral.

4.0 REVISIÓN POR SISTEMAS:

Cabeza y cuello: Niega síntomas como fosfenos, fotofobia, parestesias, vértigo, nauseas o emesis, menciona
marcha normal.

5.0 ANTECEDENTES:

Socioeconómicos: Refiere vivir en Neiva, en una casa propia, que cuenta con todos los servicios públicos
Patológicos: Niega
Hospitalarios: Infección de vías urinarias hace 3 años
Quirúrgicos: Niega
Medicamentoso: Refiere consumo de acetaminofén ocasional
Familiares: Padre con hipertensión arterial, madre con diabetes mellitus.
Tóxico- alérgicos: Niega alergias a medicamentos, comidas. niega consumo de tabaco, sustancias psicoactivas,
menciona consumo de alcohol social.
Inmunológicos: Niega
Transfusiones: Niega
Estrés laboral: Menciona trabajar en una oficina como ingeniero de obras civiles, trabaja 8 horas de lunes a
viernes, y sábados medio día.
Alimentación: Menciona comer en un plato normal, sopa, papa, arroz, la proteína, poca o nada ensalada, y jugo
6.0 IMPRESIÓN GENERAL: Paciente ingresa por sus propios medios, es acompañado por su esposa, con facie
álgida.

7.0 SIGNOS VITALES:

TA: 180/120 mmHg FC: 90 LPM FR: 16 RPM. Sato2: 98% Peso: 95 kg Talla 170 cm IMC: 32.9 (obesidad 1)

8.0 EXAMEN FISICO:

Cabeza: Normocefalo, simétrico, no hay lesiones palpables, no auscultan soplos.

Órganos de los sentidos:

- OJOS: Pupilas normo reactivas, escleras anictericas. Se realiza fondo de ojo bilateral no se observan
lesiones.
- NARIZ: No impresionan lesiones, ni doloroso.
- BOCA: Mucosa humedad, halitosis moderada.
- OIDOS: No impresiona doloroso, ni defectos en la audición, se realiza otoscopia, se observa impactación
de cera, estructuras conservadas.

Cuello: No impresiona masas visibles, simétrico, móvil, no doloroso a la palpación

Cardiotorácico: Tórax normo expansible, simétrico, no masas visibles, ruidos cardiacos rítmicos, no presencio
soplos, ruidos respiratorios conservados, no sobre agregados respiratorios

Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, no se observan lesiones, ruidos intestinales conservados.

Extremidades: pulsos periféricos conservados, llenado capilar de 3 segundos

Neurológico: Alerta, consciente, colaborador durante la consulta, paciente efectúa sin ayuda las preguntas y
movimientos solicitados.

9.0 PROBLEMAS

- Emergencia hipertensiva
- Cafelea tensional
- Obesidad grado 1
- Malas prácticas alimenticias
10. EJES DE LA MEDICINA FAMILIAR
I. Adulto maduro
II. Familia nuclear en consolidación
III. Diagnósticos:
- Emergencia hipertensiva
- Cefalea tensional
- Obesidad grado 1
IV. Análisis: Paciente de 45 años, que asiste por cafelea, al examen físico se encuentras cifras tensionales
elevadas, por lo cual decido indicarle al paciente que acuda al servicio de urgencias lo antes posible.
Pedir cita de control en30 días con el reporte de urgencias.
Plan: Acudir al servicio de urgencias por sus propios medios
V. Mantenimiento a la salud:
Se educa la paciente con respecto a los hábitos saludables (consumo de frutas y verduras, 1 o 2 carbohidratos
por día, el aumento del consumo de agua, evitar los azucares procesados, y bebidas endulzados) realizar
ejercicio 3 o 4 veces semanas por lo menos durante 30-40 minutos día. Manejo del estrés en su estancia laboral.
Se deja para el próximo control la toma de paraclínicos, creatinina sérica, BUN, potasio, Uroanálisis, glicemia,
perfil lipídico, ácido úrico, hemograma, microalbuminuria, electrocardiograma
Próximo control verificar los medicamentos recomendados en urgencias y así mismo realizar ajuste.