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Introducción
Existe una extensa literatura sobre el uso de escalas de calificación numérica (NRS), escalas de
calificación verbal (VRS) y escalas analógicas visuales (VAS) que datan de la década de
1950. Casi toda esta literatura proviene de las ciencias sociales, en particular censos y
encuestas, encuestas de opinión pública e investigaciones de mercado. Dos temas particulares
emergen en esta literatura. El primero es enfocarse en determinar el número óptimo de
opciones de respuesta cuando se usan NRS o VRS; el segundo se relaciona con el valor
comparativo de VAS y NRS.
En el área de la evaluación del dolor por cáncer, el énfasis principal de la mayoría de los
autores ha sido comparar las puntuaciones VAS, la medida más común para la intensidad del
dolor (PI) en la investigación del cáncer, 1,2
con las puntuaciones obtenidas en 10 pasos u 11
pasos. NRS (NRS-10 y NRS-11, respectivamente). Menos documentos parecen centrarse en las
comparaciones que involucran VRS. A pesar de la gran cantidad de documentos, pocos
artículos recomiendan el uso de una escala sobre la otra. Además, el uso de términos es a
menudo ambiguo. A los efectos del presente documento, utilizamos de manera consistente las
abreviaturas y términos descritos en el Apéndice .
para una evaluación más exhaustiva del dolor. En la actualidad, no hay consenso sobre la
terminología de los factores temporales / dolor irruptivo. 11 , 12 , 13
La literatura muestra que los NRS proporcionan suficiente poder discriminativo para que los
pacientes con dolor crónico describan su PI. Invariablemente, los autores informan que el NRS
7
y el VAS son igualmente eficientes para la evaluación del dolor por cáncer; que el NRS puede 5
El European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC) tiene como objetivo diseñar una
herramienta informática para el autoinforme de síntomas frecuentes de cáncer. La primera 17
•
¿Cuál era el objetivo de comparar escalas y qué escalas se compararon con mayor
frecuencia?
•
¿El cumplimiento y la usabilidad diferían entre escalas?
•
¿Se compararon diferentes modos de administración de la báscula, es decir, reglas de
plástico, computadoras?
•
¿Varió el número de opciones de respuesta, descriptores de anclaje verbales y plazos?
•
¿Qué tipo de estadísticas se utilizaron para informar los resultados?
•
¿Se examinaron las preferencias de los pacientes para las escalas?
•
¿Los resultados de los pacientes con cáncer difieren de los resultados en otros grupos de
pacientes?
•
¿Se recomendó alguna de las escalas sobre las otras para fines de investigación y / o uso
clínico, y si es así, por qué?
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Métodos
La búsqueda bibliográfica se realizó en las siguientes bases de datos; MEDLINE (1950–2010,
mayo semana 2), PsycINFO (1806–2010, mayo semana 3) y EMBASE (1980–2010 semana 20) a
través de OvidSP, y Social Science Citation Index en Web of Science (actualización de 1956–
2010 mayo 22) a través de ISI Web of Knowledge. Grupos de términos de
búsqueda que representan 1) la evaluación NRS / VRS / VAS, 2) (incluida la evaluación y
medición), validación, comparación, clinimetría (incluido el filtro clinimétrico para PubMed /
MEDLINE de Terwee et al. ) y 3) dolor , se aplicaron en todas las combinaciones y
19
adaptaciones según la base de datos específica y los requisitos del motor de búsqueda. Se
utilizaron dos limitaciones: "adultos" e "inglés". Los perfiles de búsqueda detallados se pueden
obtener del autor correspondiente a petición.
Se leyeron todos los resúmenes y se seleccionaron los documentos para su posterior lectura si
el resumen contenía alguna información relacionada con comparaciones explícitas de todos o
dos de los NRS, VRS y VAS para la evaluación de PI. Para su inclusión en el presente informe, la
publicación tenía que cumplir con el siguiente criterio: Un estudio con un objetivo primario o
secundario específicamente establecido de comparar NRS / VRS / VAS para el autoinforme de
IP en adultos.
Por lo tanto, se excluyeron los informes de casos, editoriales, cartas, comentarios, revisiones y
resúmenes, al igual que los resúmenes de congresos y los estudios clínicos que simplemente
utilizaron diferentes escalas para la evaluación de IP, sin el objetivo de comparar el uso y las
propiedades de las escalas. Tampoco se incluyeron estudios de validación pura de nuevas
herramientas o herramientas traducidas del idioma original a otro. No se incluyeron versiones
específicas de las escalas, es decir, Escalas de dolor de caras (cerca de los VRS) y la variante de
caja con cajas horizontales o verticales para cada valor del NRS, ni se compararon estudios de
dos tipos de la misma escala. ejemplo, la versión en lápiz y papel versus la versión plástica del
VAS, a menos que también se comparen con otra escala (NRS / VRS).
De acuerdo con los objetivos del estudio y debido a la gran cantidad de herramientas de
evaluación del dolor disponibles, solo se describen en detalle los NRS, VRS y VAS utilizados
para la evaluación unidimensional de IP en los estudios incluidos; otras herramientas para el
dolor se enumeran solo en las tablas.
El proceso de revisión se realizó en dos pasos. Primero, dos evaluadores independientes (MJH
e IB) examinaron todos los resúmenes de acuerdo con los criterios de elegibilidad, consultando
los documentos de texto completo en caso de duda sobre la inclusión. En casos de
incertidumbre, un tercer revisor (DFH) realizó una tercera clasificación independiente y
posteriormente se discutió. En segundo lugar, todos los documentos de texto completo de los
resúmenes seleccionados fueron leídos para finalmente decidir sobre la
inclusión. La función Artículos relacionados en PubMed y las listas de referencias de los
artículos incluidos se examinaron para publicaciones adicionales relevantes que cumplan con
los criterios de inclusión.
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Resultados
Las búsquedas produjeron 359 resultados (MEDLINE 208, Embase 89, PsycINFO 30, SSCI 32) de
los cuales 120 fueron duplicados. Después de examinar los 239 resúmenes, 59 fueron
retenidos para su posterior lectura. La razón principal para la no inclusión en esta etapa (69%,
125/180) fue que comparar escalas para la evaluación unidimensional de IP no era un objetivo
de estudio específicamente establecido ( Fig. 1 ). La lectura de los 59 artículos de texto
completo resultó en la exclusión de otros 13 documentos, mientras que se identificaron ocho
documentos adicionales de las listas de referencias y / o la función Artículos
relacionados . Cincuenta y cuatro documentos fueron finalmente retenidos ( Fig. 1
•Discusión
Se ha demostrado que el nivel de IP en la evaluación inicial es un predictor
dolor. A pesar del aparente consenso en la evaluación de IP, nuestra revisión mostró
Los objetivos en la mayoría de los artículos revisados fueron encontrar la escala más
recomendación específica. Esto puede deberse a que los métodos estadísticos y los
de regla de los VAS, fue un poco sorprendente que ninguno de los estudios
mejoran la validez y la utilidad clínica de las evaluaciones per se, que dependen de
importante. Una escala con solo dos (p. Ej., Dolor / sin dolor) o tres opciones de
mm. 2 , 5 , 6
Una conclusión general de la literatura de medición general es que hay
relativamente poca ganancia en precisión con más de siete opciones y casi ninguna
La escala más utilizada en los estudios revisados fue el VAS-100 mm, que rara vez
mayoría de los encuestados no pueden discriminar PI con precisión más allá de nueve
o 10 niveles distintos. Solo un estudio utilizó un VRS con más de siete puntos. Se ha
central del continuo (2–8) y fue la versión más utilizada de los NRS. Cuatro estudios
79
en esta revisión utilizaron NRS que van de 0 a 100 (NRS-101). Sin embargo, en la
la escala preferida en los pocos estudios que investigaron las preferencias de los
pacientes en línea con los informes anteriores, 77 , 78 ,
pero debe tenerse en cuenta
que algunas escalas de VRS-6 pueden puntuarse como 0–2–4–6–8– 10, cumpliendo así
incorporaron una gama de valores personales, no solo una descripción del dominio
PI. 80
Otro estudio realizado por el mismo autor mostró una falta de concordancia
nuestra opinión, parece probable que las etiquetas influyan en las respuestas, tal vez
qué dirección se ven influenciados los puntajes reales, sigue siendo una pregunta
óptima.
Las tasas de cumplimiento fueron sorprendentemente altas en todos los estudios que
los diferentes métodos estadísticos o aritméticos utilizados para examinar esto, que
ser que un sesgo de selección entre en juego en estos estudios relativamente bien
del NRS en relación con las otras escalas, mientras que el VAS parecía ser más
complicado con tasas de error más altas, especialmente en los ancianos o con
hayan diferenciado entre las poblaciones de estudio, por ejemplo, los ancianos, las
personas con discapacidad cognitiva o física, etc. Sin embargo, la evaluación del
dolor en adultos con discapacidad cognitiva implica otros desafíos además de los
puntajes con el paciente con más detalle que con lo cognitivamente intacto, y así
mayoría de los coeficientes entre los cambios en las puntuaciones a lo largo del
tiempo fueron altos, lo que indica que las escalas tendían a medir variaciones en la
misma dirección. 45 , 48
Sin embargo, varios autores señalaron la variación en los
puntajes del NRS dentro de cada grupo del VRS e informaron que las calificaciones no
eran matemáticamente equivalentes, lo cual fue tomado como una indicación de baja
no sea realista que los pacientes proporcionen valores iguales en escalas con
evaluación del dolor VRS que se consideran en este artículo tienen opciones de
respuesta elegidas que son ordinales y generalmente se supone que tienen intervalos
rara vez se ha probado y muchos estadísticos argumentan que los métodos ordinales
para comparar escalas. Por lo tanto, fue interesante notar que varios de estos
utilizaron tanto NRS como VAS, y simplemente informaron los valores medios para
concluir sobre la eficacia del tratamiento analgésico. Puede ser que algunos de
espectro de estudios que comparan las herramientas de evaluación de PI, por lo que
que pueden ser fundamentalmente diferentes, por ejemplo, en el dolor crónico por
cáncer versus el dolor posoperatorio agudo. Sin embargo, los 11 estudios que
(dolor agudo, crónico o por cáncer) y las recomendaciones se basaron entre otros en
criterios de viabilidad, que son características importantes tanto para uso clínico
como para investigación. Los resultados de los estudios en pacientes con cáncer no
de IP. El IP como dimensión es primordial para todo el manejo del dolor y debe seguir
escala unidimensional.
Esto significa que se debe aplicar la misma metodología (misma escala, redacción,
acuerdo con esto. Además, es obvio que deben considerarse ciertas características
edad y otros impedimentos hace que esta escala sea menos aplicable en personas
está en línea con una carta reciente basada en un estudio que compara NRS y VRS
enfatizando la necesidad de ser selectivo en el uso de escalas para uso clínico. Sin
83
de los estudios y hará posibles las comparaciones entre los estudios. También puede
investigación.
cáncer. 2 , 5 , 8
Sin embargo, combinar directamente las puntuaciones de IP con otras
mediciones, como las puntuaciones de interferencia del dolor, puede ser menos
cada dominio. 2 , 84
Para la mayoría de los propósitos clínicos, PI es la dimensión
síntomas múltiples pueden discriminar entre el dolor y otros factores que interfieren
con su funcionamiento. 85
Aunque el dolor por cáncer puede diferir del dolor agudo, postoperatorio y crónico en
percepción del dolor de los pacientes de manera estandarizada. A este respecto, una
clasificación del dolor por cáncer en Milán en septiembre de 2009. En relación con el
8
IP, la recomendación fue que se midiera mediante un NRS de 0-10 con los puntos
finales estándar "sin dolor" y "dolor tan fuerte como te puedas imaginar", con marcos
población de pacientes son el nivel de función cognitiva, que puede hacer que un NRS
bienvenida a todos los enfoques basados en el consenso que tienen como objetivo
En conclusión, los resultados muestran que NRS-11, VRS-7 o VAS funcionan bastante
bien. Por lo tanto, es razonable decir que la opción más importante no es el tipo de
escala per se, sino las condiciones relacionadas con su uso, que incluyen: una
Creemos que todas estas áreas pueden mejorarse mediante un proceso de consenso
Introducción
El Royal College of Surgeons y el Royal College of Anesthetists (1990) describieron
una serie de deficiencias en el tratamiento del dolor. Esto condujo a un aumento en la
provisión de servicios de dolor agudo desde el nivel de preinforme de 2,8% en 1990 a
42,7% en 1994 ( Windsor et al. 1996 ). En 2000, el número de hospitales del NHS
(Trusts) con un servicio de dolor agudo era de hasta 200 (88%) ( Spence 2000 ). Las
pautas actuales para una buena práctica de manejo del dolor establecen que el dolor
debe evaluarse y documentarse regularmente ( Royal College of Surgeons & Royal
College of Anesthetists 1990 , Spence 2000 ). Los fideicomisos con servicios de dolor
agudo tienden a estandarizar las herramientas de evaluación del dolor en todo el Trust
( Spence 2000), pero se escribe poco sobre los procesos de toma de decisiones
empleados por los servicios de manejo del dolor en la elección de estas herramientas.
Recomendaciones
La complejidad del dolor.
... intensidad del dolor, es, sin duda, la dimensión más destacada del dolor. ( Turk y
Melzack 1992 , p. 6)
La intensidad no es el único factor importante en la experiencia del dolor; El dolor
ocurre dentro de un contexto. En pacientes con cáncer, el componente sensorial del
dolor es menos importante que el aspecto evaluativo-emocional ( Kremer et
al. 1981 , Clark et al. 1989 ). En el entorno clínico, así como en muchas
investigaciones publicadas, la dependencia de la intensidad del dolor por sí sola sugiere
que es la única dimensión del dolor que es importante evaluar y registrar, aunque este
no es el caso.
La intensidad del dolor está influenciada por el significado del dolor para el paciente y
su duración esperada ( Turk y Melzack 1992 ). El entorno también tiene un impacto en
la experiencia del dolor, al igual que las expectativas, actitudes y creencias. El dolor
rara vez es causado por factores psicológicos, pero se asocia con efectos psicológicos y
emocionales como el miedo, la ansiedad y la depresión. El dolor agudo o crónico puede
conducir a diversos grados de comportamiento alterado, disfunción o
discapacidad. Varios estudios han demostrado que la patología no se correlaciona bien
con el dolor; Es importante destacar que la ausencia de patología identificable no
significa la ausencia de dolor ( Wiesel et al. 1984 , Boden et al. 1990 , Turk &
Melzack 1992)
Propiedades de la escala visual analógica
El VAS se presenta como una línea de 10 cm, anclada por descriptores verbales,
generalmente 'sin dolor' y 'peor dolor imaginable' ( Fig. 1 ). Se le pide al paciente que
marque una línea de 100 mm para indicar la intensidad del dolor. La puntuación se mide
desde el ancla cero hasta la marca del paciente. El uso de una escala milimétrica para
medir la puntuación del paciente proporcionará 101 niveles de intensidad del dolor. Una
de las limitaciones del VAS es que debe administrarse en papel o electrónicamente
( Kremer et al. 1981 , Dixon 1986 , Jensen et al. 1986 , Guyatt et al. 1987 ). Se
requiere precaución al fotocopiar la escala, ya que esto puede conducir a cambios
significativos en su longitud (Jensen y col. 1986 , Snow y Kirwan 1988 ).
Figura 1
En un estudio de pacientes chinos ( Aun et al. 1986 ) la escala vertical demostró menos
error que la escala horizontal. Un estudio similar ( Scott y Huskisson 1979b ) que
explora el uso del VAS por los hablantes de inglés encontró que había una tasa de falla
del 7% para el VAS cuando se presentó verticalmente, pero menos cuando se presentó
horizontalmente. Esto sugiere que la orientación gráfica del VAS debe decidirse de
acuerdo con la tradición de lectura normal de la población en la que se está utilizando.
El VAS tiene propiedades de relación ( Price et al. 1983, 1994 ) y es lineal pero no
siempre se distribuye normalmente. La distribución de datos influye en la prueba
estadística empleada. Algunos autores abogan por el uso de pruebas no paramétricas
cuando los puntajes obtenidos de VAS no se distribuyen normalmente ( Ohnhaus y
Adler 1975 , McCormack et al. 1988 , Dexter y Chestnut 1995 , Ogon et
al. 1996 ). Si la distribución de datos es normal, se permite el uso del análisis estadístico
paramétrico, que es más poderoso que las pruebas no paramétricas.
Prueba-prueba de fiabilidad
En el contexto de dolor agudo, se ha establecido la fiabilidad test-retest del
VAS. Cuando se repite un VAS en un corto espacio de tiempo, el 90% de los puntajes
están muy juntos ( Bijur et al. 2001 ). Los pacientes con un deterioro cognitivo no
pueden reproducir los puntajes VAS de manera tan consistente ( DeLoach et
al. 1998 ). La repetibilidad del VAS es buena, como se puede ver por los coeficientes de
correlación que van desde 0 · 97 a 0 · 99 ( Bijur et al. 2001 , Gallagher et al. 2002 )
( Tabla 1 ).
Tabla 1. Coeficientes de correlación de la escala visual analógica
Los pacientes con deterioro cognitivo tienen menos probabilidades de informar dolor y
menos posibilidades de usar el VAS ( Kremer et al. 1981 , Price et al. 1999 , Allen et
al. 2002 , Gabre & Sjoquist 2002 ). Kremer y col. (1981) encontraron que había una
diferencia de edad significativa entre los pacientes capaces de completar el VAS y los
que no (edad media 75 · 3 años frente a 54 · 4 años, P <0 · 01). Explicaron esto como
el deterioro de la capacidad abstracta con el aumento de la edad.
Las tasas de falla con el NRS y el VRS son más bajas que las tasas de falla con el
VAS. En un estudio de 56 pacientes con dolor crónico, las tasas de fracaso del NRS y el
VRS fueron del 2% ( n = 1) y 0 respectivamente ( Kremer et al. 1981 ).
Las tres escalas de calificación del dolor exploradas en esta revisión son confiables y
válidas. El VAS es estadísticamente el más robusto, ya que puede proporcionar datos de
nivel de relación. Sin embargo, los datos no siempre se distribuyen normalmente y los
pacientes no siempre usan toda la escala. Los puntajes repetidos utilizando el VAS
pueden variar hasta en un 20%. Esto podría contribuir a la reducción clínicamente
significativa del dolor, que se sugiere que sea aproximadamente del 30 al 33%. El VAS
es la más difícil de las tres escalas para usar en la práctica clínica y tiene la tasa de
fracaso más alta.
El VRS es la herramienta menos sensible de las tres, pero es fácil de usar. Una de las
mayores preocupaciones acerca de esta herramienta es que los números de rango
asignados para facilitar la grabación pueden inducir a error al médico sobre el nivel de
datos que proporciona la herramienta. El VRS no se ha investigado exhaustivamente,
pero probablemente sea confiable y válido.
El NRS proporciona datos a nivel de intervalo y es tan sensible como el VAS. La escala
es fácil de administrar, registrar y permite a los pacientes usar 11 o 21 puntos de
intensidad.
Los pacientes prefieren el NRS cuando quieren sensibilidad y el VRS por simplicidad,
pero la evidencia no es concluyente. La herramienta menos favorita es el VAS, que
también es la herramienta más difícil de usar y tiene la tasa de falla más alta. En la
práctica clínica, el NRS o el VRS son apropiados. Como herramienta para la evaluación
del dolor, así como para la auditoría e investigación, el NRS es probablemente más útil
que el VRS o el VAS.
El dolor es completamente subjetivo y sus vínculos con la patología son indirectos, la
única forma de evaluar con éxito el dolor es creerle al paciente. El dolor es lo que el
paciente dice que es ( McCaffrey y Beebe 1989 ).