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- Artículo principal

Evaluación de la confiabilidad y reproducibilidad de

los sistemas de clasificación AO y Lauge-Hansen para
lesiones de tobillo
Meng-chen Yin, MD; Xue-fei Yuan, MD; Jun-Ming Ma, MD; Vosotros Xia, MD; Dr. Tao Wang; Xiao-li Xu,
MARYLAND; Yin-Jie Yan, MD; Jin-hai Xu, MD; Jie Ye, MD; Zheng-Yi Tong, MD; Yan-qi feng, MD;
hong-bo Wang, MD; Xue-qun Wu, MD; Wen Mo, MD

abstracto

Las lesiones de tobillo son responsables de más de 5 millones de visitas al departamento de

emergencias cada año. Los sistemas de clasificación AO y Lauge-Hansen son ampliamente utilizados
en el diagnóstico clínico de las lesiones de tobillo. Este estudio tuvo como objetivo analizar la
confiabilidad intraobservador y la reproducibilidad interobservador de los sistemas de clasificación
AO y Lauge-Hansen. Además, los autores exploraron las diferencias entre las respuestas de
clasificación de los médicos y evaluaron el valor clínico para el diagnóstico. Se incluyeron 56
pacientes con lesión de tobillo con datos clínicos y radiológicos completos. Se explicaron en detalle
la definición del tipo de lesión, los métodos de tipificación de la puntuación del índice y los criterios
específicos del estudio. Cinco observadores, que eran cirujanos ortopédicos, determinaron las
clasificaciones según los sistemas AO y Lauge-Hansen. La clasificación se repitió 1 mes después. Se
utilizaron las pruebas alfa de Cronbach y kappa de Cohen para determinar la confiabilidad
interobservador y la reproducibilidad intraobservador. Los médicos realizaron 560 clasificaciones (56
casos × 5 médicos × 2 veces por paciente). Los valores kappa inter e intraobservador promedio para
el sistema AO fueron 0,708 y 0,608, respectivamente. Los valores kappa inter e intraobservador
promedio para el sistema de Lauge-Hansen fueron 0,402 y 0,398, respectivamente. El coeficiente alfa
de Cronbach fue 96,7% para el sistema AO y 76,0% para el sistema Lauge-Hansen. El sistema de
clasificación de Lauge-Hansen es un sistema completo pero engorroso. Comparativamente, el
sistema de clasificación AO es más fácil de entender. Este estudio muestra que el sistema de
clasificación AO tiene más confiabilidad y reproducibilidad y, por lo tanto, tiene más valor en la
práctica clínica. que el sistema de clasificación de Lauge-Hansen. [Ortopedía.2015; 38(7):e626-e630.]

Los autores son del Departamento de Ortopedia (MY, JM, YX, TW, XX, YY, JX, JY, ZT, YF, HW, XW, WM),
Longhua Hospital; y el Departamento de Ginecología (XY), Hospital Yueyang de Medicina Tradicional China y
Occidental Integrada, Universidad de Medicina Tradicional China de Shanghái, Shanghái, China.

Los Drs. Yin, Yuan y Ma contribuyeron igualmente a este trabajo y deben ser considerados como primeros autores iguales.
Los autores no tienen ninguna relación financiera relevante que revelar.
Este estudio fue apoyado por The Project of Shanghai City Health System Excellent Discipline Leader Training
(subvención XBR2013104) y la construcción de los principales proyectos nacionales de descubrimiento de fármacos
de 5 años: evaluación clínica de medicina china (enfermedad tumoral maligna) (subvención 2011ZX09302-006-04 ).
La correspondencia debe dirigirse a: Wen Mo, MD, Department of Orthopaedics, Longhua
Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China
(mw2218@hotmail.com).
Recibido: 30 de junio de 2014; Aceptado: 2 de septiembre de 2014.
doi: 10.3928/01477447-20150701-62

e626 Copyright © SLACK incorporado


A
Las lesiones en los tobillos son responsables
de más de 5 millones de visitas al
departamento de emergencias por año.1,2
Los esguinces de tobillo comprenden el 85% de
estas lesiones y las fracturas de tobillo representan
el 15% restante.3Las fracturas de tobillo son
fracturas intraarticulares, representan el 3,9% de las
fracturas en adultos, y son el tipo más común de
fractura de miembros inferiores.4Las fracturas
intraarticulares a menudo ocurren durante el
ejercicio físico, el trabajo extenuante y otras
actividades. Las causas más frecuentes de fracturas
de tobillo son las caídas (37,5 %), seguidas de las
lesiones por inversión (31,5 %) y las lesiones
deportivas (10,2 %).5
El mecanismo de una fractura de tobillo es
complejo y su definición precisa suele ser difícil.
Además de dañar el hueso en sí, el ligamento
puede dañarse. Por lo tanto, una mejor
comprensión del mecanismo de la lesión puede
ayudar a los cirujanos a elegir el tratamiento
adecuado y puede proporcionar una base para
el pronóstico.
Actualmente, existen diferentes visiones y
interpretaciones de los mecanismos en la
práctica clínica. Los sistemas de clasificación AO
y Lauge-Hansen son ampliamente utilizados en
el diagnóstico clínico de las lesiones de tobillo. El
sistema de clasificación AO es fácil de entender y
destaca el papel de coordinación del peroné y la
sindesmosis de la articulación del tobillo. El
sistema de clasificación de Lauge-Hansen
enfatiza las diferentes etapas del daño
patológico además del patrón de fractura y
enfatiza la comprensión del daño al sistema de
ligamentos del tobillo. Puede proporcionar una
evaluación completa de las lesiones de tobillo.
Este estudio tuvo como objetivo analizar la
confiabilidad intraobservador y la reproducibilidad
interobservador de los sistemas de clasificación AO
y Lauge-Hansen. Además, los autores exploraron las
diferencias entre las respuestas de clasificación de
los médicos y evaluaron el valor clínico para el
diagnóstico.
Materiales y métodos
Datos clinicos
Todos los pacientes del departamento de ortopedia de
los autores que fueron tratados quirúrgicamente por
JULIO 2015|Volumen 38 • Número 7
Se analizaron retrospectivamente las lesiones de
tobillo entre octubre de 2008 y octubre de 2013. Se
incluyeron en este estudio pacientes mayores de 18
años con diagnóstico de lesión de tobillo que
tuvieran datos clínicos y radiográficos completos del
caso. Se excluyeron los pacientes intervenidos
quirúrgicamente si presentaban fracturas
epifisarias, tumores o tuberculosis. Se incluyeron un
total de 56 pacientes (32 hombres y 24 mujeres) con
una edad media de 63,3 ± 4,3 años. Hubo 25
fracturas de tobillo izquierdo y 31 fracturas de
tobillo derecho.
Un especialista recolectó y numeró los
resultados del examen y los datos de imagen
(WM). Los datos de imágenes y el historial
médico y los síntomas de los pacientes no se
marcaron con ninguna información del paciente.
El estudio se realizó de acuerdo con los
principios de la Declaración de Helsinki, y el
protocolo del estudio fue aprobado por el
comité de ética del Hospital Longhua,
Universidad de Medicina Tradicional China de
Shanghái. Se obtuvo el consentimiento
informado por escrito para la cirugía de todos
los pacientes. Debido a la naturaleza
retrospectiva del estudio, se renunció al
consentimiento del paciente para su inclusión.
Métodos de búsqueda
Cinco cirujanos ortopédicos (MY, YX,
TW, YY, XX), con experiencia clínica y capacitación en
la clasificación de lesiones de tobillo utilizando los
sistemas de clasificación de Lauge-Hansen y AO,
fueron reclutados para participar en el estudio y se
les entregó la documentación original del paciente.
Se explicaron en detalle la definición del tipo de
lesión, los métodos de tipificación de la puntuación
del índice y los criterios específicos del estudio.
Después de completar el entrenamiento, los
autores seleccionaron 6 fracturas de tobillo en
pacientes con datos radiográficos e historial médico
completos y probaron el dominio de los médicos de
estos 2 sistemas de clasificación. Después de pasar
la prueba, los 5 médicos clasificaron las lesiones de
tobillo de 56 pacientes que tenían antecedentes de
síntomas y datos radiográficos, y se utilizó como
referencia la literatura original sobre los sistemas de
clasificación de Lauge-Hansen y AO.6-11Uno
- Artículo principal
Un mes más tarde, los datos radiográficos
fueron clasificados y puntuados nuevamente.
Los 2 conjuntos de respuestas de clasificación
fueron registrados por un médico que no
participó en el estudio y luego se analizó la
confiabilidad y reproducibilidad de ambos
sistemas de clasificación. Si hubo una diferencia
de separación entre los 5 médicos, los autores la
identificaron como inconsistente e investigaron
las razones de la inconsistencia.
Métodos de estadística
La confiabilidad y la reproducibilidad se
cuantificaron mediante el coeficiente alfa de
Cronbach, y el valor kappa de Cohen se
calculó mediante SPSS para Windows versión
20.0 (IBM, Armonk, Nueva York). Los autores
analizaron los resultados de los 5 médicos y
el coeficiente alfa de Cronbach y el valor
kappa de Cohen. Se evaluaron los resultados
inter e intraobservador para determinar la
confiabilidad y reproducibilidad de los
sistemas de clasificación AO y Lauge-Hansen.
Con base en el acuerdo de 2 revisores (JM,
XW), se utilizaron valores del coeficiente
kappa que oscilaron entre -1 y 1; cuanto
mejor sea el valor kappa, mayor será la
consistencia, y cuanto menor sea el valor
kappa, peor será la consistencia. A-1 indicaba
desacuerdo total, 0 era acuerdo aleatorio y 1
era acuerdo total. El estándar de Landis y
Koch12se utilizó, que es un criterio
ampliamente utilizado para interpretar la
concordancia de una puntuación estadística;
los valores de 0,81 a 1 representaron una
consistencia excelente, 0,61 a 0,8 fue un
acuerdo sustancial, 0,41 a 0,6 fue un acuerdo
moderado, 0,21 a 0,4 fue un acuerdo regular
y 0 a 0,2 fue un acuerdo leve.
resultados
Los médicos realizaron 560 clasificaciones
(56 casos × 5 médicos × 2 por paciente). El
análisis de confiabilidad del sistema de
clasificación AO para los 5 médicos resultó en
valores kappa de 0,763, 0,675, 0,751, 0,804 y
0,620, respectivamente, para la primera
ronda de clasificación, y 0,720, 0,838, 0,553,
0,597 y 0,758, respectivamente.
e627
- Artículo principal

basado en exámenes de autopsia combinados

Tabla 2 con observaciones clínicas e imágenes

tabla 1
radiográficas.14Este sistema se publicó en varios
Fiabilidad de la Reproducibilidad de la
artículos y tuvo una influencia significativa en la
AO y Lauge-Hansen AO y Lauge-Hansen
investigación de fracturas.10,11Debido a que este
Sistema de clasificación Sistema de clasificación
sistema de clasificación basó la lesión observada
Kappa Kappa en un presunto mecanismo de lesión, fue un
Kappa Valor Kappa Valor
de LH avance histórico. Los libros de texto modernos
Valor de de LH Valor de
Médicoa Sistema OA Sistema Médicoa Sistema OA Sistema aún lo consideran una herramienta importante
AB 0.763 0.282 A 0.753 0.535 para el tratamiento de las fracturas de tobillo.

B 0.624 0.436 15,16Lauge-Hansen realizó suficientes

C.A. 0.675 0.413
C 0.724 0.242 investigaciones sobre la patología traumática y
ANUNCIO 0.751 0.516
la patogenia de las lesiones de tobillo. El sistema
AE 0.804 0.437 D 0.751 0.339
de clasificación se basó en la posición del pie y la
antes de Cristo 0.620 0.233 mi 0.637 0.438
dirección de la fuerza lesiva externa. El estudio
BD 0.720 0.404 Promedio 0.698 0.398
clásico de Lauge-Hansen es la base actual para
valor
SER 0.838 0.329 comprender los mecanismos que causan las
Abreviatura: LH, Lauge-Hansen.
CD 0.553 0.426 aA, B, C, D y E representan a los 5 médicos fracturas de tobillo.17La supinación estaba
CE 0.597 0.436 que participaron en el estudio. compuesta por los componentes de rotación
Delaware 0.758 0.545 hacia adentro (aducción e inversión), y la

Promedio 0.708 0.402 pronación estaba compuesta por rotación hacia

valor
Abreviatura: LH, Lauge-Hansen.
aA, B, C, D y E representan a los 5 médicos
que participaron en el estudio.
ly, para la segunda ronda de clasificación (1
mes después). El valor kappa medio fue de
0,708 y el coeficiente alfa de Cronbach fue
del 96,7%. Los resultados indicaron que la
confiabilidad del sistema de clasificación AO
fue sustancialmente consistente. El análisis
de confiabilidad del sistema de clasificación
de Lauge-Hansen para los 5 médicos resultó
en valores kappa de 0,282, 0,413, 0,516,
0,437 y 0,233, respectivamente, para la
primera ronda de clasificación, y 0,404, 0,329,
0,426, 0,436 y 0,545, respectivamente, para la
segunda ronda de clasificación (1 mes
después). El valor kappa promedio fue de
0,402 y el coeficiente alfa de Cronbach fue de
76,0%. Los resultados indicaron que la
confiabilidad del sistema de clasificación de
Lauge-Hansen fue sustancialmente
consistente (tabla 1).
El análisis de reproducibilidad del sistema
de clasificación AO para los 5 médicos resultó
en valores kappa de 0,753, 0,624, 0,724,
0,751 y 0,687, respectivamente.
tivamente. El valor kappa medio fue de 0,698,
lo que indicó que la reproducibilidad del
sistema de clasificación AO era sustancial. El
análisis de reproducibilidad del sistema de
clasificación de Lauge-Hansen para los 5
médicos dio como resultado valores kappa
de 0,535, 0,436, 0,242, 0,339 y 0,438,
respectivamente. El valor kappa medio fue de
0,398, lo que indica que la reproducibilidad
del sistema de clasificación de Lauge-Hansen
era justa (Tabla 2).
discusión
Un sistema de clasificación ideal debe ser
completo, simple, altamente confiable y
altamente reproducible, y debe proporcionar
una guía de tratamiento clínico y pronóstico.
Además, debe ser una parte necesaria del
informe sobre series clínicas para revisión
por pares y posterior difusión generalizada.13
Los sistemas de clasificación de Lauge-
Hansen y AO son los sistemas de clasificación
más utilizados para las lesiones de tobillo en
la práctica clínica y, según el conocimiento de
los autores, este estudio es el primero en
evaluar su confiabilidad y reproducibilidad.
En 1942, Dane Lauge-Hansen desarrolló por
primera vez un sistema de clasificación que fue
afuera (abducción y eversión). Como resultado,
se desarrollaron las siguientes 4 clasificaciones:
supinación-aducción, supinación-eversión,
pronación-abducción y pronación-eversión.
En 1972 Weber18desarrolló el sistema de
clasificación AO, que era un sistema de
clasificación puramente radiográfico basado
en la clasificación de Danis. Fue diseñado
para facilitar la comunicación entre los
proveedores y ayudar a proporcionar
documentación coherente con fines clínicos y
de investigación.19Según la posición del trazo
de fractura del peroné y la sindesmosis
tibioperonea, las fracturas de tobillo se
categorizaron en tipos fáciles de
comprender: infrasindesmótica, con o sin
lesión medial (tipo A); transindesmótico, con
o sin lesión medial o posterior (tipo B); y
suprasindesmótica, con o sin lesión medial o
posterior (tipo C). El Grupo AO mantiene la
opinión de que la integridad de la mortaja del
tobillo depende de lo siguiente: una longitud
normal del peroné y una ubicación precisa de
la muesca de la tibia peroné; y la integridad
de 3 partes: el ligamento tibiofibular anterior
inferior, el ligamento y el interóseo

e628 Copyright © SLACK incorporado


membrana.9Un alto nivel de fractura del
peroné propuesto y del peroné tibio inferior
significa que la lesión del ligamento es más
grave y el riesgo de falla de la mortaja del
tobillo es mayor. Esta clasificación se utiliza
como guía en la cirugía de fractura de tobillo
para prestar más atención a la relación y la
estabilidad entre la línea de fractura del
peroné y la sindesmosis tibioperonea.
En el entorno clínico, existen diferentes
interpretaciones de estos sistemas de
clasificación y los mecanismos de lesión entre
muchos médicos. Por lo tanto, los propósitos
del presente estudio fueron analizar la
confiabilidad y reproducibilidad de los 2
sistemas de clasificación, explorar las
razones de las diferencias en las respuestas
de clasificación de los médicos y evaluar el
valor clínico para el diagnóstico.
El sistema de clasificación de Lauge-Hansen
pone más énfasis en el proceso patológico, por
lo que es más complejo y más difícil de entender
que el sistema de clasificación de la AO. Algunos
estudiosos han realizado intra e
interobservaciones. Thomsen et al.20informaron
valores kappa de 0,55 para la variación
interobservador y de 0,65 para la variación
intraobservador. Nielsen et al.21
demostraron una variación interobservador del
68%, mientras que la variación intraobservador
osciló entre el 81% y el 95% para las fracturas
clasificadas. Las cifras de su estudio muestran
que la fiabilidad y la reproducibilidad son
moderadas. Sin embargo, estudios posteriores22
han demostrado poca fiabilidad y cuestionado la
validez del trabajo de Nielsen et al. Los
resultados del presente estudio demostraron
valores kappa de 0,402 para la variación entre
observadores y 0,398 para la variación
intraobservador, que son inferiores a los valores
kappa del sistema de clasificación AO. Todos los
estudios sugieren que la confiabilidad del
sistema de clasificación de Lauge-Hansen es
aceptable. Sin embargo, la variación del
observador en el estudio actual fue solo para la
clase de lesión y los autores no exploraron la
confiabilidad del sistema de clasificación para la
etapa de la lesión.
En el curso del estudio, los autores
actuales encontraron que el Lauge-Hansen
JULIO 2015|Volumen 38 • Número 7
El sistema de clasificación era
inadecuado y puede que no sea del
todo fiable o reproducible. Es necesario
obtener más información sobre las
circunstancias de cómo se lesionó el
paciente, como la posición de su pie y la
dirección de la fuerza externa. También
vale la pena señalar que la clase de
pronación-abducción mostró una
definición radiográfica particularmente
pobre. Las líneas de fractura atípicas
dificultan la clasificación. Si una fractura
es de naturaleza maléolo medial y
maléolo lateral, ¿se considera una
lesión por supinación o pronación?
Además, el sistema de clasificación de
Lauge-Hansen pone más énfasis en la
lesión del ligamento lateral, pero esto
es difícil de detectar en una radiografía.
Por ejemplo, en la primera etapa de los
tipos de clasificación de pronación-
abducción y pronación-eversión, el
daño se observa primero en el
ligamento deltoides medial,
Además, este estudio encontró algunos
puntos en común entre los 2 sistemas de
clasificación. Según el sistema de clasificación de
la AO, las fracturas de tipo A del maléolo lateral
suelen ser estables y rara vez se desplazan.
Estas fracturas se corresponden con lesiones de
supinación-aducción según el sistema de
clasificación de Lauge-Hansen. Las líneas de
fractura del peroné distal tipo B suelen ser de
naturaleza oblicua o espiral oblicua. Estas
lesiones a menudo se presentan con
acortamiento del fragmento de fractura del
peroné distal o desplazamiento lateral. Según el
sistema de clasificación de Lauge-Hansen, las
fracturas de tipo B se consideran lesiones de
supinación-eversión y pronación-abducción. El
mecanismo de las fracturas tipo C puede causar
fracturas de alta supinación-eversión,
pronaciónabducción o Maisonneuve junto con
fracturas maleolares posteriores aisladas. El tipo
de lesión puede hacer que los médicos
sospechen de una fractura de peroné alta. Sin
embargo, los autores actuales encontraron que
el sistema de clasificación de Lauge-Hansen no
puede categorizar una fractura simple del
maléolo medial en el sistema de clasificación AO.
- Artículo principal
tem, como la primera etapa del tipo de
pronación-abducción y el tipo de pronación-
eversión del sistema de clasificación de
Lauge-Hansen.
El sistema de clasificación AO es
puramente radiográfico y se basa en la
relación entre la posición de la línea de
fractura del peroné y la sindesmosis
tibioperonea. Es más simple y más fácil de
entender para los médicos. El estudio
actual también confirma que el sistema de
clasificación AO tiene una alta consistencia
y es mucho más alto en confiabilidad (AO:
0.708 vs Lauge-Hansen: 0.402) y
reproducibilidad (AO: 0.608 vs Lauge-
Hansen: 0.398) que el Lauge-Hansen.
sistema de clasificación.
Los sistemas de clasificación de Lauge-
Hansen y AO para el diagnóstico de lesiones
de tobillo han sido ampliamente utilizados en
aplicaciones clínicas y su valor clínico ha sido
reconocido en la literatura. Este estudio se
centró en estos 2 sistemas de clasificación y
confirmó que su fiabilidad y reproducibilidad
son aceptables.
Sin embargo, el estudio actual tiene
limitaciones. Primero, los autores solo incluyeron 56
pacientes, que es un tamaño de muestra
relativamente pequeño, y algunos de los pacientes
carecían de datos clínicos completos, lo que puede
causar sesgos en el mecanismo de la lesión.
Además, la antigüedad y experiencia de los médicos
que participaron en el estudio fue un factor
importante que afectó la precisión de la
clasificación. La antigüedad de los 5 médicos era
relativamente baja y, aunque eran cirujanos
ortopédicos, no estaban especializados en tobillos.
Estos 2 puntos pueden haber causado
inconsistencia en la comprensión de los sistemas de
clasificación, lo que puede haber causado una
desviación en los resultados.
Por lo tanto, en el trabajo clínico futuro, se
deben realizar estudios multicéntricos, de
muestra grande y de alta calidad para
proporcionar a los cirujanos ortopédicos la
mejor información basada en la evidencia. Para
mejorar la calidad del diseño del ensayo y el
nivel de rendimiento, los ensayos futuros deben
seguir la declaración CONSORT como guía para
informar los ensayos clínicos.23,24
e629
- Artículo principal
conclusión
El sistema de clasificación de Lauge-Hansen
es un sistema completo pero engorroso.
Comparativamente, el sistema de clasificación
AO es más fácil de entender. Este estudio
muestra que el sistema de clasificación AO tiene
más confiabilidad y reproducibilidad y, por lo
tanto, tiene más valor en la práctica clínica. A
pesar de estos desafíos y deficiencias, el sistema
de clasificación de Lauge-Hansen se erige como
la base para comprender la mecánica de las
fracturas de tobillo. Por lo tanto, su valor no
debe descuidarse porque aclara la importancia
de reconocer las lesiones del ligamento del
tobillo que ocurren con las fracturas que se ven
en las radiografías. Las lesiones de los
ligamentos del tobillo deben considerarse
cuidadosamente al tratar las fracturas de tobillo.
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