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Bronconeumología
EPOC: consenso de expertos
EXPERT 10 (2ª Parte)
Expertos:
José Alberto Fernández Villara, Jaume Ferrer Sanchob, Antonia Fuster Gomilac, Raúl Galera Martínezd, Fernando González Torralbae, Francisco
González Vargasf, Alberto Herrejón Silvestreg, José Javier Hueto Pérez de Herediah, Mª Milagros Iriberri Pascuali, Javier Laparra Galíndezj
a Neumología. CHUVI - Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo.
b Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Barcelona.
c Neumología. Hospital Sant Llàtzer, Terrassa, Barcelona.
d Neumología. Hospital Universitario La Paz, Madrid, Madrid.
e Neumología. Hospital Universitario del Tajo, Aranjuez, Madrid.
f Neumología. Hospital General Ruiz de Alda, Granada, Granada.
g Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Valencia.
h Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra - Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra.
i Neumología. Hospital Universitario de Cruces, San Vicente de Barakaldo, Vizcaya.
j Neumología. Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa.
INTERROGANTES CLÍNICOS
–– ¿La disnea es el síntoma más relevante para el paciente? ¿Debe centrarse en la escala MRC? ¿Existen dudas sobre la utilidad del CAT o el TDI?
–– La tos y la expectoración (cuando están presentes) son importantes en el paciente con EPOC. ¿Deben valorarse para descartar otros procesos o para definir el perfil
del paciente?
–– Los síntomas nocturnos deben valorarse. ¿Son relevantes en la mayoría de los pacientes?
–– ¿Cuándo requieren estrategias específicas los síntomas matutinos?
–– ¿Qué tipos de herramientas necesitamos para medir los síntomas?
–– ¿Es el tiotropio, por su eficacia y evidencia clínica, el tratamiento de primera línea en el control sintomático del paciente con EPOC?
Existen varios instrumentos de medida y evaluación de la disnea. Pueden ser A medida que la EPOC empeora, puede resultar difícil valorar con precisión sus
unidimensionales o multidimensionales y la valoran tras pruebas de ejercicio de efectos en los pacientes. Éstos se acostumbran a los síntomas y, por lo tanto, pue-
diferente intensidad o durante la actividad diaria habitual de los pacientes. Por den subestimar la gravedad de su enfermedad. Las escalas de disnea como la MRC
Las causas principales de la tos y expectoración crónicas son la exposición al humo 5. Agustí Á, Calverley PM, Celli B, et al. Characterisation of COPD
de tabaco, las bronquiectasias y la bronquitis crónica. heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010;11:122.
Por tanto, debemos valorar todos los síntomas de nuestros pacientes, tanto los Por ello, se hace necesario incluir algún tipo de cuestionario que tenga en cuenta
diurnos como los nocturnos. Es preciso desarrollar escalas normalizadas y vali- la expresión de los síntomas del paciente con EPOC, su variabilidad diurna y su
dadas para valorar la sintomatología nocturna de los pacientes, de las que actual- impacto en las actividades matutinas. Con la idea de obtener datos medibles y
mente no disponemos. Por otro lado, hay que destacar la existencia de fármacos comparables entre encuestadores se desarrollaron dos cuestionarios que valoran
existentes como el bromuro de tiotropio, que ha demostrado en más de 8.000 el momento de los síntomas: el cuestionario SGRQ y el de Capacidad para rea-
pacientes incluidos en los ensayos clínicos el control de los síntomas de la EPOC lizar las actividades cotidianas durante la mañana (CDLM). Ambos son fáciles de
durante las 24 horas del día. realizar y de puntuar y disponen de mínimas diferencias clínicamente relevantes.
Tabla 2.
Capacidad para realizar las actividades cotidianas durante la mañana (CDLM).
No, no lo hice
Ítems Sí, lo hice* No, no pude hacerlo Puntuación
por otros motivos
Nada en absoluto 5
Un poco 4
Mucho 2
Muchísimo 1
El CAT debe utilizarse como un cuestionario práctico de medición del impac- 3. Los síntomas nocturnos deben valorarse. ¿Son relevantes
to global de la enfermedad, aunque de forma totalmente accesoria a la escala en la mayoría de los pacientes?
mMRC.
EVIDENCIA
El TDI podría utilizarse en los casos concretos en los que interese evaluar la res-
puesta a una intervención terapéutica. Los pacientes que padecen EPOC pueden presentar síntomas nocturnos que di-
ficultan el sueño.
OPINIÓN EXPERT-10
Pocos estudios han recogido en su diseño los síntomas nocturnos y no existen
La disnea es el síntoma más importante del paciente con EPOC y debe ser evalua-
escalas validadas que permitan su adecuada valoración.
da en la práctica clínica, con la escala mMRC.
Algunos ensayos clínicos han valorado síntomas nocturnos mediante un registro
VOTACIONES
diario.
En desacuerdo
EXPERIENCIA CLÍNICA
0%
La presencia de síntomas nocturnos es un dato clave en determinadas enfermeda-
Algo en desacuerdo
des respiratorias como el asma, pero no se le ha dado relevancia en los pacientes
0%
con EPOC.
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
5% Debemos valorar todos los síntomas de nuestros pacientes, tanto los diurnos
como los nocturnos.
Algo de acuerdo
24%
Es preciso desarrollar escalas normalizadas y validadas para valorar la sintomato-
De acuerdo logía nocturna de los pacientes.
71%
Los pacientes que padecen EPOC pueden presentar síntomas nocturnos que
dificultan el sueño, pero su relevancia clínica no está bien establecida.
2. La tos y la expectoración (cuando están presentes) son im-
portantes en el paciente con EPOC. ¿Deben valorarse para VOTACIONES
descartar otros procesos o para definir el perfil del paciente?
En desacuerdo
EVIDENCIA 2%
La tos y la expectoración crónica permiten clasificar una forma clínica o un feno- Algo en desacuerdo
tipo clínico de la EPOC. 5%
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
La hipersecreción mucosa aumenta el riesgo de exacerbaciones y empeora la his-
2%
toria natural de la enfermedad.
Algo de acuerdo
En pacientes con bronquitis crónica puede no ser suficiente un tratamiento bron- 28%
codilatador y debe plantearse el uso combinado con un fármaco antiinflamatorio.
De acuerdo
63%
EXPERIENCIA CLÍNICA
La tos y la expectoración son síntomas muy frecuentes que preocupan a los pa-
cientes con EPOC. La tos y la expectoración crónica pueden asociarse con otras
Los cuestionarios de síntomas recomendados en las guías de práctica clínica no 6. ¿Es el tiotropio, por su eficacia y evidencia clínica, el tra-
recogen la variación diaria de los síntomas. tamiento de primera línea en el control sintomático del pa-
ciente con EPOC?
El alivio de los síntomas matutinos puede mejorar la calidad de vida de los pacien-
tes y aumentar la adherencia al tratamiento.
EVIDENCIA
OPINIÓN EXPERT-10 El tiotropio es el fármaco con más evidencia científica en el tratamiento de la dis-
nea del paciente con EPOC. El tiotropio es superior al ipratropio y a los LABAs
La disnea matutina es frecuente en los pacientes con EPOC y debe valorarse en la
en el tratamiento de los síntomas respiratorios.
entrevista clínica habitual o a través de cuestionarios específicos.
No existen estudios comparativos de suficiente calidad para valorar el efecto del
VOTACIONES
tiotropio frente a los ultraLABAs en el tratamiento de los síntomas respiratorios.
En desacuerdo
EXPERIENCIA CLÍNICA
0%
Actualmente, el tiotropio es un fármaco de primera línea en el tratamiento del
Algo en desacuerdo
paciente de EPOC con síntomas respiratorios. El tiotropio es el broncodilatador
8%
con más ensayos clínicos de calidad en la EPOC.
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
7% Presenta un excelente perfil de seguridad, por lo que los efectos secundarios son
poco frecuentes y leves.
Algo de acuerdo
39%
OPINIÓN EXPERT-10
De acuerdo
El tiotropio es el fármaco broncodilatador con más evidencia científica en el alivio
46%
de la disnea del paciente con EPOC y presenta un excelente perfil de seguridad,
por lo que es un tratamiento de primera línea si el paciente presenta síntomas
respiratorios.
5. ¿Qué tipos de herramientas necesitamos para medir los
síntomas? VOTACIONES
EVIDENCIA En desacuerdo
2%
Los síntomas principales de la EPOC (tos, expectoración y disnea) no se correla-
cionan con los valores de la espirometría. Algo en desacuerdo
0%
Las escalas que utilizamos en la valoración de los síntomas no recogen algunos
Ni en desacuerdo ni de acuerdo
aspectos clínicos relevantes.
0%
Los pacientes con EPOC son heterogéneos, lo que dificulta el uso de escalas uni- Algo de acuerdo
formes. 15%
De acuerdo
EXPERIENCIA CLÍNICA
83%
Un porcentaje elevado de pacientes infravalora los síntomas, por lo que necesita-
mos herramientas objetivas de medida.
El escaso uso de las herramientas actualmente disponibles para medir los síntomas
cuestiona su utilidad en la práctica clínica.
OPINIÓN EXPERT-10
Existen herramientas para medir los síntomas pero con limitaciones para evaluar
la heterogeneidad de la EPOC.
ADO Índice de edad, disnea y obstrucción (Age, Dyspnoea, and airflow Obstruction [FEV1 ] index)
CI Corticoides inhalados
DOSE Índice de disnea, obstrucción, tabaquismo y exacerbaciones (Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation index)
GesEPOC Guía Española de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con EPOC
GOLD Iniciativa global para la EPOC (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
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HR Razón de riesgo (Hazard Ratio)
Intervalo de confianza o capacidad inspiratoria (Inspiratory Capacity); en otros documentos se puede encontrar abreviado en castellano: CI.
IC En la literatura también se usa IC (Inhaled Corticosteroids) o CI para corticoides inhalados
LCOPD Cuestionario del impacto de la EPOC en la vida diaria (Living with COPD Questionnaire)
mMRC Escala de disnea modificada del Consejo de Investigaciones Médicas británico (Modified Medical Research Council)
NICE Instituto Nacional de la Salud del Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence)
OR Razón de probabilidades
PAR Cuestionario de Stanford de recordatorio de la actividad física de siete días (Stanford Seven-Day Physical Activity Recall questionnaire)
PASE Escala de actividad física en el anciano (Physical Activity Scale in the Elderly)
PCR Proteína-C-reactiva
TC Tomografía computarizada
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