Diabetes - Tiroides

Fármaco 1 - Catedra 1 - UBA

Diabetes
 NO HAY RTA A LA
NO HAY INSULINA
INSULINA

DBT TIPO 1 DBT TIPO 2

LAS CÉLULAS NO
OBTIENEN GLUCOSA
Glucemia (mg/dl) en ayunas
 Complete el siguiente cuadro

Liberación Pico de
Via de Inicio de Duración
Nombre a efecto de
admin acción de efecto
circulación acción

Lispro
Aspártica
Glulisina

Corriente o
cristalina

NPH

Glargina
Detemir

Degludec
 Complete el siguiente cuadro

Liberación Pico de
Via de Inicio de Duración
Nombre a efecto de
admin acción de efecto
circulación acción

Lispro SC Ultra rápida <15 30-90 3-5h

Aspártica
Glulisina

Corriente o SC, IV, IM Rápida 30-60 1-3h 4-6h

cristalina

NPH SC Intermedia 60-120 6-12h 10-12h

Glargina SC Lenta 1-3h No hace 24-36h

Detemir

Degludec SC Lenta 1-4 h No hace 24-42 h

Goodman & Gilman 13° Edición
 Insulina
¿Cuál es su mecanismo de acción y sus efectos farmacológicos?

Goodman y Gilman 13° Ed

 Acciones Farmacológicas
HIPOGLUCEMIANTE, LIPOGÉNICA, ANABÓLICA PROTEICA

Hígado Músculo Tejido adiposo

↑ Glucogenogénesis ↑ Captación tisular de

↑ Captación de glucosa (GLUT 4)
glucosa (GLUT-4)
↓ Gluconeogénesis ↑ Síntesis de proteínas
↓ Lipólisis
↑ Glucolisis ↑ Síntesis de glucógeno ↑ Lipogénesis
↑ Síntesis de proteínas

↑ captación de K+
Farmacocinética de la insulina Administración: SC, IV, IM,
Bomba de infusión continua

A No se administra VO!
Es modificada por varios factores

D Principalmente libre, puede unirse a γ y α glicoproteína

E
Vida media de la insulina: 5-10 minutos
¿Existen presentaciones para administración oral? NOO!
¿Por qué? Se inactiva con las proteasas gástricas
¿Por qué cree importante poder administrar en algunos casos la insulina
de forma IV?

Para que actúe rápidamente

¿Qué factores pueden modificar la absorción de la insulina?
(Mencione al menos 6)

-Formulación o tipo de insulina

-Sitio de inyección (flujo sanguíneo y pH del medio)

Aumentan la absorción: ↑ Flujo sanguíneo (calor, ejercicio,

masajes), IM o IV, profundidad, pH neutro

Disminuyen la absorción: frío, sedentarismo, TBQ (vasoconstricción)

pH ácido, forma de hexámero

Sitio de inyección: abdomen > brazos > glúteos > muslos

¿Qué indicaciones debería dar el médico para la correcta administración?

1 2

4 3
 Efectos Adversos
LOCALES SISTÉMICOS

K+
Lipodistrofia
(atrofia/hipertrofia)
 Ejercicio 3
Complete el cuadro con las siguientes situaciones y su posibilidad de aumentar
o
disminuir los requerimientos de insulina:

a) Consumo de alcohol, dieta hipocalórica, ejercicio, hipertiroidisimo,

Glucocorticoides.

b) Junto con su ayudante, discuta las siguientes interacciones cuando se

administran junto a la insulina: anticonceptivos orales, uso de
glucocorticoides, agonistas adrenérgicos, parches de nicotina
Consumo de Alcohol
ADH ALDH
Etanol Acetaldehido Ácido Acético

NAD+ NADH + H+ NAD+ NADH + H+

Inhibe al Ciclo de Krebs

Inhibe la Beta-Oxidación
Inhibe a la lactato Deshidrogenasa-> Inhibe conversión de lactato a piruvato

HIPOGLUCEMIA Reduce
requerimiento de
insulina
Hipertiroidismo corticoides

Alcohol
Ejercicio
Dieta Hipocalórica

Aumenta Requerimientos de Insulina Disminuye requerimientos de

Insulina

Hipertiroidismo Alcohol

Glucocorticoides Dieta Hipocalórica

Ejercicio
Ejercicio 4
Una paciente fue recientemente diagnosticada diabética tipo II.
Además tenía como mediación habitual propranolol por su temblor
esencial y se encontraba consumiendo ibuprofeno por dolor
premenstrual. En ese contexto, inicia tratamiento con sulfonilureas de
segunda generación.

a) Qué sulfonilureas conoce? Clasifíquelas

● 1° generacion: clorpropamida,
tolbutamida
En desuso

● 2° generación: glibenclamida, Mayor potencia y efecto

glipizida, glimepirida hipoglucémico persistente
(12-24hs)
b) Mencione las interacciones que podría presentar esta paciente.
¿Y si además recibiera diuréticos hipokalemiantes junto con las
sulfonilureas?

B-bloqueantes AINES Diureticos hipokalemiante

Enmascaran síntomas Drogas de Reducen Inhibe secreción

hipoglucemia clase II Kalemia insulina
 Diureticos
hipokalemiantes:

● Inhibe secrecion
insulina

● Reducen
actividad
hipoglucemiante

● Predisponen
arritmias graves

Imagen tomada de presentacion DBT 2019- Magdalena Ferrere

c) ¿Cuál sería la conducta a seguir en el caso de que la paciente
quedase embarazada?
INSULINA NPH
SUSPENDER EL Tratamiento
TRATAMIENTO
elección (clase
Riesgo B)
teratogénico

¿Qué sucede con el uso de metformina en el embarazo?

● NO hay evidencia de teratogenicidad en 1° trimestre

● Falta de estudios a largo plazo de seguridad

d) Enumere los efectos adversos de este grupo de
fármacos.

FRECUENTES RAROS
● Nauseas, vomitos (transitorias)
● Hipoglucemia ● agranulocitosis (clorpropamida)
● aumento de peso, ● Anemia hemolitica
● efecto disulfiram (clorpropamida),
● Reacciones cutáneas leves y
graves
● hipersensibilidad
 Ejercicio 5
Un paciente tiene como antecedente alcoholismo crónico y se
encuentra en seguimiento por presentar diabetes tipo 2 de reciente
diagnóstico. En el interrogatorio omitió informar que toma bebidas
alcohólicas.
El médico consideró que era un candidato apropiado para ser
tratado con sulfonilureas, por lo que le indicó clorpropamida (droga
que hoy día no se utiliza).
Al día siguiente, el paciente inicia su tratamiento y continúa con su
hábito etílico resultando en un síndrome disulfirámico (antabús).

a) ¿Por qué mecanismo se produce el síndrome disulfirámico?

b) ¿Es exclusivo de la clorpropamida o también se observa con

otras sulfonilureas?
 Efecto disulfirám DISULFIRÁM

ADH ALDH
Etanol Acetaldehido Ácido Acético

NAD+ NADH + H+ NAD+ NADH + H+

Efectos desagradables con el alcohol:

Sulfonilureas
Se unen a
Secretagogos de Insulina complejo SUR del Despolariza
canal de K+, y LIBERA
inhibiéndolo INSULINA

Primera Generación Segunda Generación

Tolbutamida Glibenclamida
SULFONILUREAS
Clorpropramida Glipizida

Glimepirida

Efectos HIPOGLUCEMIA, aumento de peso, náuseas, vómitos,

adversos: agranulocitosis, anemia, hipersensibilidad. DISULFIRAM
SOLO CON CLORPROPRAMIDA
 c) ¿Qué conclusiones pueden obtenerse para la práctica clínica de
este ejercicio?

Siempre preguntar!!!
¿Usa proteción? ¿Fuma?
¿Toma alcohol?

¿Consume algún tipo de ¿Alguna terapia

drogas? alternativa?
Ejercicio 6
Un paciente es un bebedor y tabaquista de más de 30 años de
consumo. Ha sido diagnosticado recientemente como diabético tipo
2 por lo que su médico le indicó metformina. A la semana ingresa a la
guardia taquipneico, estuporoso, TA 90/70, FC 50 LPM, pH 7,04.

a) ¿Cuál es el mecanismo de acción de la metformina y cómo se

relaciona con lo que le sucedió al paciente?
 Mecanismo de Acción
AMPK

↑ AMPc ↑ Captación tisular de glucosa ↓Absorción intestinal de glucosa

↓ Gluconeogénesis ↑ Glucólisis Anaerobia ↑ Beta-

oxidación

Por todo ello puede generar→ acidosis láctica: por aumentar el

metabolismo no oxidativo y producción de cetosis
b) ¿Qué contraindicaciones conoce de la metformina?

-Insuficiencia

-Patología que genere o predisponga a una

situación de hipoxia Hepatopatía
IC EPOC
crónica
-Otras:
Alcoholismo

Hipersensibilidad Úlcera GI activa

c) ¿Qué otros efectos adversos podría esperar?

pH B12

Diarrea, sabor metálico, pirosis,

Acidosis láctica
distensión abd
d) El paciente mejora y se le diagnostica EPOC y cirrosis con
hipertensión portal. ¿A qué fármaco lo rotaria para controlar su
glucemia, por qué?

Cirrosis y EPOC ↑ de riesgo de acidosis láctica

e) ¿Qué diferencias encuentra entre las acciones terapéuticas de las

sulfonilureas y la metformina?

Metformina → antihiperglucemiante: no modifica la secreción de insulina

Sulfonilureas → hipoglucemiantes: actúan sobre la liberación de insulina

 HIPOGLUCEMIANTES O SECRETAGOGOS

Familia drogas M. accion FcoK EA CI interacciones

sulfonilureas 1°G: clorpropamida Inhiben A: oral. Hipoglucemia, DBT1, AINES

2°G: glibenclamida SUR Drogas aumento peso, embarazo Diureticos
clase 1 GI, prurito, lactancia hipoK
Glucosa agranulocitosis IH, IR B-bloqueantes
independ anemia, efecto
iente disulfiran

meglitinidas repaglinida Inhiben A: Hipoglucemia Embarazo

SUR Poca (menor riesgo) ,
vida lactancia,
Glucosa IH, IR
media
dependie
nte M:
CYP
INCRETINAS (secretagogo) ● GIP: peptido
inhibidor gastrico
Drogas de accion GI derivadas del pre-pro-
● GLP-1: peptido
glucagon
simil glucacon
Mayor vida media e union al R que GIP y GLP-1

Drogas FcoK EA CI

Analogos GLP1 Exenatida A: SC Nauseas y IR, pancreatitis,

liraglutida E: renal sin M vomitos embarazo y
lactancia

Inhibidores vidagliptina A: oral sin UPP GI

DPP-4 linagliptina

DPP-4: dipeptidil peptidasa -> degrada GIP y GLP1

ANTIHIPERGLUCEMIANTES

Droga M. accion FcoK EA CI interacciones

Biguanida metformina Via Renal sin GI, IR, IH,

AMPK cambios anemia, ICC,
acidosis EPOC,
lactica ALQ

Tiazolidinedi Pioglitaciona Accion M: Aumento ICC, IH

onas rosiglitazona genomica hepatico peso,
(PPARg) E: biliar edema,
(pio), renal fracturas
(rosi)
INHIBIDORES ABSORCIÓN DE GLUCOSA

Familia Droga M. accion FcoK EA CI

Inhibidores Canagliflozina Glucosuria y A: oral Hipovolemia,

SGLT2 empagliglozina natriuresis ITU,
cetoacidosis
euglucemica

Inhibidores ascarbosa Aumento A: oral GI IR

alfa secreción antes de
glucosidasa GLP1 comer
Tiroides
 Hipotiroidismo Hipertiroidismo

TSH Alta Baja

T3 y T4 Bajas Altas
 Ejercicio 1
Una paciente de 62 años comenzó hace unos meses con
estreñimiento, piel seca y pálida, uñas frágiles, intolerancia al frío y
aumento de 4 Kg en 4 meses. Luego de una serie de estudios se le
diagnostica HIPOTIROIDISMO. La paciente tiene, como antecedente
de importancia, un estudio positivo para enfermedad de Chagas y
alteraciones en la evaluación cardiológica (portadora de una
cardiopatía crónica). Se decide comenzar tratamiento con
LEVOTIROXINA.
a) ¿Qué indicaciones le da a esta paciente acerca de cómo tomar su
nueva medicación?

Tomar la medicación a la mañana, en ayunas, al menos 30-45

minutos antes del desayuno

Evitar su administración con:

-Café
-Salvado De ser necesario el
-Soja consumo de alguno de
-Fibras dietéticas y/o laxantes estos preparados, se
-Secuestradores de ácidos biliares (Colestiramina) aconseja realizarlo con 1
-Sales de hierro hs de diferencia con la
-Antiácidos, inhibidores de la bomba de protones ingesta de T4
-Bifosfonatos orales

NO sacar del blister porque puede reducir su biodisponibilidad

b) ¿Cuándo deberá la paciente realizarse nuevamente una
prueba sanguínea de control? Fundamente

Vida ½ : 7 días. Meseta se alcanza a las 4 t ½

Realizar laboratorio post 4-6 semanas iniciado el tratamiento
 c) ¿En qué condiciones se podría requerir un ajuste de la dosis?
¿Por qué?

-Aumento de la concentración sérica de TBG inducida por el estrógeno

-Expresión de D3 por la placenta
-Pequeña cantidad de L-T4 transferida de madre a feto

Pacientes que
Patología Mayores Deportistas
consuman otra
renal de 60 años de élite
medicación
 d) ¿En qué pacientes hay que ajustar con cuidado y empezar
con dosis bajas?

-Pacientes con patologías cardiacas conocida o sospechada

(tanto niños como adultos)
-Pacientes mayores de 50 años
-Hipotiroidismo de larga data
-Hipotiroidismo subclínico
-Mujeres que reciben andrógenos
e) ¿Cuáles son las diferencias que presenta la LEVOTIROXINA (T4) a
comparación de la LIOTIRONINA (T3), que le otorgan la cualidad de
ser la hormona de elección para el tratamiento de sustitución
hormonal tiroidea? ¿En qué situaciones clínicas se podría elegir la
liotironina?
 Levotiroxina (T4) Liotironina (T3)
Administración

Absorción Bd: 40-80 % Bd: 95%

Distribución UPP UPP

Metabolismo Desyodación, conjugación hepática, desdoblamiento del éter y

decarboxilación oxidativa

Excreción

Vida ½ 7 días 18-24 hs

Indicaciones Hipotiroidismo
Coma mixedematoso
Nódulos tiroideos
Cáncer tiroideo
Se prefiere la utilización de levotiroxina por
-Su vida ½ (una sola dosis por día)
-Es más económica
-Es más estable
-Tiene más afinidad en la unión por las proteínas plasmáticas (disminuye su clearence)
-Imita más la fisiología normal

En cambio la liotironina:
-Debido a su menor vida ½ requeriría administración varias veces al día
-Mayor variación pico/valle
Coma mixedematoso
Desencadenantes Clínica
Incumplimiento
Hipotermia
de la medicación

Px añosos
Insuficiencia
Depresión
cardíaca
respiratori
a

Pérdida de la
Infecciones conciencia
Meses de
invierno
 Ejercicio 2
2) Llega a la consulta una paciente de 37 años por presentar
HIPERTIROIDISMO.
a) ¿Qué alternativas terapéuticas conoce?

Fármacos antitiroideos (o tioureas) Interfieren directamente con la

síntesis de hormonas tiroideas

Inhibidores iónicos Bloquean el mecanismo de transporte de yoduros

Yoduros A altas concentraciones disminuyen la liberación de hormonas

tiroideas y también pueden disminuir su síntesis

Yodo radioactivo Daña la glándula con radiación ionizante

Otras: cirugía, medicación coadyuvante

b) La paciente además presenta taquicardia y temblores, entre otros síntomas
menos incapacitantes. ¿Qué droga podría utilizar para los síntomas que
presenta la paciente?
Beta bloqueantes (Ej; metoprolol, propranolol, atenolol)

c) ¿Que drogas conoce que inhiben la conversión de T4 a T3 periférica?

D2 D3
T4 T3 rT3
D1
PTU
Amiodorona
Propranolol
Glucocorticoides
Medios de contraste
d) Usted decide comenzar con TIOUREAS. ¿Cuáles conoce? ¿Cuál se
comercializa en Argentina?

-Metimazol
-Carbimazol
-Propiltiouracilo (PTU)

e) ¿Cuáles son los efectos adversos más graves y más frecuentes?

Frecuentes: Graves (< 1%)

HIPOTIROIDISMO
Rash Agranulocitosis
Prurito Hepatotoxicidad
Náuseas Nefritis
Vómitos Fiebre medicamentosa
Artralgias
f) ¿Cuáles serán las ADVERTENCIAS que le dará a la paciente?

-Si tiene fiebre o dolor de garganta, suspender de inmediato la

medicación y acudir a la guardia para hacer un conteo de la serie
blanca
-Reconocer síntomas de disfunción hepática (dolor en cuadrante
superior derecho, ictericia, prurito, etc) y acudir a la guardia
(enzimas hepáticas)
-Avisar si planea un embarazo para darle un tratamiento más
adecuado

g) La paciente olvida mencionar que está embarazada, ¿Qué drogas

antitiroideas NO le prescribiría?
Yodo radioactivo
Metimazol y carbimazol 1° T
PTU más unido a PP por eso
atravesaría menos la placenta
(katzung)
Además el MMI se ha asociado
(muy raro) a malformaciones
congénitas
 Ejercicio 3
Una paciente de 60 años fue diagnosticada de HIPERTIROIDISMO hace 5 años.
Durante este tiempo se realizaron las mejores alternativas terapéuticas no
pudiendo lograr un adecuado control de la enfermedad. Es por ello que arriba a
la consulta junto a su hija embarazada, muy angustiadas por la situación. Usted
decide comenzar el tratamiento con IODO RADIOACTIVO. ¿Qué NO puede olvidar
ADVERTIRLE a esta paciente acerca del tratamiento? Discútalo con sus
compañeros y ayudantes
 Yodo 131 Vida ½ de 8 días

Se concentra Emite radiación beta que

Se absorbe destruye el parénquima
en la glándula
glandular

Ventajas Desventajas

-Menos riesgosa que la cirugía -Alta incidencia de hipotiroidismo

-No requiere internación -Incremento del riesgo cardiovascular
-Bajo costo -Aislamiento
 Recomendaciones

Aislamiento (sobre
-Descartar embarazo -Tome mucha
todo de niños y
-Esperar 1 año antes de agua y orine por
embarazadas)
embarazarse lo menos 1 vez por
minímo de 48 hs
hora para que no
acumule
-Tirar el botón dos
veces luego de ir
al baño
 Fin!
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