FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO

DE LA DIABETES MELLITUS

Manuel Alberto Cañas Salcedo

Michael Javier Muñoz Ortiz
Daniel Alfonso Tamara Tamara
 DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es un trastorno del metabolismo en el cual la acción
de la insulina esta disminuida o ausente, por alteración en su secreción,
disminución de su actividad o ambas.

DIABETES MELLITUS

Diabetes tipo 1 (DM1)

Predominantemente
insulino-resistente
Diabetes tipo 2 (DM2)
Predominantemente
insulino-deficiente
Otros
Sobreproducción de
glucosa hepática
 DIABETES MELLITUS

En personas no diabéticas, la resistencia periférica a la insulina conduce a

hiperglucemia, con sus consecuentes complicaciones relacionadas con
lípidos, acido úrico, hipertensión arterial, trastornos hormonales sexuales y
fibrinólisis, que configuran el síndrome metabólico.

La dieta, el ejercicio y la reducción de peso en pacientes obesos siguen

siendo el pilar fundamental no farmacológico del manejo del paciente
diabético o con síndrome metabólico.
Tratamiento para la diabetes
Hipoglicemiantes y glucomoduladores:

 Insulina y análogos
 Sulfonilúreas.
 Meglitinidas: repaglinida y nateglinida
 Biguanidas: metformina.
 Tiazolidindionas: troglitazona, rosiglitazona y pioglitazona.
 Inhibidores de alfa glucosidasa: acarbosa, miglitol, voglibosa.
 Moduladores de incretinas.

Inhibidores de la aldosa-
reductasa.
 Pramlintide
 Mecasermin
INSULINAS

La insulina es una hormona proteica formada por dos cadenas

polipeptidicas, unidas entre si por dos enlaces disulfuros.
INSULINAS c

El principal estimulo para la secreción de insulinas es la

glucosa, otros agentes que pueden hacerlo son:
 Aminoácidos
 Cuerpos cetónicos
 Ácidos grasos
 Sistema parasimpático
 Sistema beta-2 adrenérgico
 Hormonas gastrointestinales
 Glucagón

Como elementos inhibitorios funcionan:

El sistema alfa-2 adrenérgico y la somatostatina.

Como efectos inhibitorios endógenos:

(Noradrenalina) en estrés por infecciones.
Cirugía, infarto del miocardio, etc.
INSULINAS
Tradicionalmente las insulinas empleadas para uso en el humano fueron la
porcina y la bovina, por ser similares a la humana.

Luego vino la purificación de estas dando como resultado insulinas

cromatográficamente purificadas.

Luego se obtuvo la insulina humana mediante técnicas de biosíntesis por

tecnología recombinante.
INSULINAS
Con modificaciones a la insulina humana se introdujeron luego los
llamados análogos.

De acción corta y rápida De acción larga

Lispro Glargina

Aspartato Determir

Glulisina
 INSULINAS

Receptor de insulinas

Acciones fisiológicas conocidas de la

insulina
 INSULINAS
VIAS DE ADMINISTRACION

Con excepción de la insulina regular, que se puede administrar por vía

IV, las demás insulinas se administran por vía SC o IM, debido a que por
sus características polipeptidicas no pueden absorberse del intestino.

Se degradan en el hígado y, en segundo lugar, en el riñón, lo cual explica

las hipoglucemias que pueden presentarse en pacientes diabéticos
tratados con insulina y que presentan deterioro de la función de estos
órganos.
 INSULINAS
Las insulinas se presentan en solución o suspensión.

Insulina regular no modificada Solución Corta acción

Duración de acción de
4-8horas Periodo de latencia de 20-30 minutos

Insulina regular + Suspensión Periodo de latencia 2

protamina (insulina NPH) horas

Duración de acción de
18-24 horas
 INSULINAS

Por muchos años los clínicos han recurrido a las preparaciones de

acción intermedia tipo NPH para el manejo basal, y a la regular para el
manejo preprandial, aunque no han sido del todo satisfactorias, debido a
la absorción a veces impredecible de la NPH y la corta acción de la
regular

Duración de acción mas corta Liberación lenta y prolongada

Lispro Glargina
Aspartato Detemir
Glulisina

Administración en la noche con

Acción 15 minutos y tiempo de latencia de 1 hora y
duración 3 horas duración de acción 24 horas
 INSULINAS Sudoración
Temblores
Palidez
REACCIONES ADVERSAS Taquicardia
Debilidad
Sensación
Hipoglicemia Manifestada por: Hambre
Visión borrosa
Disartria
Confusión
En el paciente que esta saliendo de una Coma
descompensación diabética aguda son Convulsiones
frecuentes la ambliopía insulinica y
edemas pasajeros.

Resistencia
Atrofia subcutánea
(lipoatrofia)
Reacciones de
hipersensibilidad
 INSULINAS
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Generan un cuadro de resistencia a la Aumentan susceptibilidad a la

insulina. insulina

Obesidad
Dieta alta en grasas
Ejercicio
Acromegalia
Estados patológicos:
S. Cushing
Uremia
Anticuerpos contra insulina
Cirrosis
Acantosis nigricans
Hipertiroidismo
Algunas alteraciones genéticas
Acidosis e hipertermia
Medicamentos contraceptivos
Medicamentos como los iECA.
Diuréticos tiazidicos
Corticosteroides
Beta-bloqueadores
 INSULINAS
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Rotar el sitio de las inyecciones.

El uso de análogos de la insulina cuenta con menos experiencia clínica en

pediatría y en situaciones de embarazo y lactancia, por lo que se recomienda
precaución en estos grupos.
 INSULINAS
INTERACCIONES

Contraceptivos
Beta-bloqueadores

AINEs Corticosteroides
Etanol Efectos
hipoglicemiante Antipsicoticos
Litio Calcio HC
s
Diureticos ACTH
Teofilina
Hormonas Antivirales
tiroideas
Beta bloqueadores
enmascara los síntomas
 INSULINAS
USOS

Comas diabéticos

Manejo crónico de todos los casos de

diabetes tipo 1

Algunos casos de diabetes tipo 2

Diabéticas 1 y 2 embarazadas

Diabético bajo estrés

 INSULINAS
PRESENTACIÓN
SULFONILUREAS
Este grupo de fármacos estimula la liberación
de insulina al unirse a un receptor de superficie
que bloquea canales de potasio dependientes
de ATP en la célula beta del páncreas. De este
modo se despolariza la membrana e ingresa
calcio, el cual constituye la señal intracelular
para que se libere la insulina por exocitosis.
No son efectivo en pacientes cuyos páncreas
sean incapaces de producir insulina.
SULFONILUREAS
Estos agentes tienen importante porcentaje
de unión a proteínas plasmáticas.

La clorpropamida es el que menos se

metaboliza y tiene la vida media más larga
(36 horas).
La tolbutamida es más corta (6 horas).
La gilibenclamida y gliciazida es intermedia
(10 horas).
SULFONILUREAS
Reacciones adversas

Hipoglicemia, trastornos gastrointestinales, reacciones

de hipersensibilidad y discrasias sanguíneas.

Precauciones y contraindicaciones

Embarazo, situaciones de estrés como cirugías,

traumatismos e infecciones severas, o urgencia
(acidosis, coma diabetico), mayores de 65 años con
función hepática o renal alteradas y malnutrición.
SULFONILUREAS
Interacciones

La clorpropamida puede interactuar con el

alcohol produciendo un ‘‘efecto antabuse’’
con hipoglicemia. Con warfarina se puede
aumentar el efecto anticoagulante.
SULFONILUREAS
Usos, presentación y dosis

Diabetes mellitus tipo 2 que no han podido

controlarse con dieta y ejercicio, en particular el
subgrupo de insulino-dependientes.
Tolbutamina: RASTINON, tab. 250 y 500 mg.
Dosis: 0.5-2 g día, repartida en tres tomas.
Clorpropamida: DIABINESE, tab. 250 mg.
Dosis: 100-500 md/día, 1 dosis, con el desayuno.
 SULFONILUREAS
Usos, presentación y dosis

Glibenclamida: EUGLUCON, GLIBENS, tab. 5 mg.

Dosis: 2.5-20 mg/día, 2 a 3 tomas.
Gliclazida: DIAMICROM, tab. 80 mg.
Dosis: 80-240 mg/día. DIAMICROM MR tab. 30 mg
de liberación modificada.
Glimepirida: GLIMERID, GLIRIDE, tab. 2 y 4 mg.
Dosis: 1-4 mg/día.
BIGUANIDAS
METFORMIN es el único representante en
uso de un grupo de medicamentos cuyo
mecanismo de acción se desconoce pero que
mejora la sensibilidad de la insulina, actuando
como mecanismo post-receptor que incrementa
la captación de glucosa en la periferia
(musculo y tejido graso).
Es considerado no como hipoglicemiante sino
como antihiperglicemiante, ya que inhibe la
gluconeogénesis.
BIGUANIDAS
Este se absorbe delgado con una
biodisponibilidad de un 50-60%, no se une a
las proteínas plasmáticas y tiene una vida
media de 2-6 horas, aunque el efecto
antihiperglicemiante dura aproximadamente
24 horas.
BIGUANIDAS
Reacciones adversas

Se relacionan con el tracto gastrointestinal y

consiste en anorexia, náuseas, diarrea y
sensación de sabor metálico.
La acidosis láctica es una reacción grave
relacionada con biguanidas, en condiciones
predisponentes como dosis excesivas.
BIGUANIDAS
Precauciones y contraindicaciones

Pacientes con falla renal, hepática, cardíaca

o respiratoria, infarto agudo del miocardio,
septicemia, estados de ayuno prolongado,
malnutrición, deficiencias de vitaminas B12
o ácido fólico, deshidratación, alcoholismo
y antecedentes de acidosis láctica.
BIGUANIDAS
Interacciones

Puede interferir con la absorción de la vitamina

B12. la cimetidina, procainamida, digoxina,
quinidina, trimetroprin y vancomicina pueden
aumentar las concentraciones de metformin, por
disminución de la depuración renal.
Los medicamentos hiperglicemiante como
diuréticos, corticoides, etc, pueden contrarestar
los efectos de metformin.
BIGUANIDAS
Usos, dosis y presentación

Paciente diabetico tipo 2, en particular el subgrupo

de pacientes insulino-resistentes, en los cuales ha
mostrado además capacidad para disminuir la
mortalidad total y cardiovascular.
Se inicia con dosis de 500 mg 3 veces al día u 850 md
dos veces al día.
Metformin: GLUCOPHAGE, GLIFORMIN,
DIMEFOR, GLUCAMINOL, tab. 500, 850 y 1000
mg.
TIAZOLIDINDIONAS
Este grupo comprende troglitazona,
rosiglitazona, pioglitazona, cigalitazona,
englitazona. La troglitazona fue el primero
comercializado ‘‘Hepatotóxico Grave’’.

En nuestro medio solo se comercializa la

rosiglitazona y pioglitazona solas o asociadas
a otros hiperglicemiantes.
TIAZOLIDINDIONAS
Mejorar la respuesta de los tejidos blanco a la
insulina, al parecer por los receptores nucleares
PPAR-gamma y el RXR, presentes en los
adipocitos y células vasculares, los cuales
promueven la transcripción de ciertos genes
insulino-sensibles, que juega un papel crítico en el
control de la glucosa y en el metabolismo de
lípidos.

Estos fármacos tienen excelente biodisponibilidad,

porcentajes altos de unión a proteínas (mas del
99%) y son metabolizados en el citocromo P-450.
TIAZOLIDINDIONAS
Reacciones adversas

Aumentan el volumen plasmático y formación de edemas,

con riesgos en pacientes con falla cardíaca severa.
Ocasionalmente se ha asociado a anemia, cefalea, diarrea,
infecciones respiratorias, dorsalgias y aumento de peso.
Rosiglitiaona con infarto del miocardio y muerte por
accidente cerebrovascular.
Rosiglitazona y pioglitazona aumento de fractura en
mujeres.
TIAZOLIDINDIONAS
Precauciones y contraindicaciones

Pacientes que reciben pioglitazona y rosiglitazona se

les realice pruebas de función hepatica antes de
iniciar el tratamiento y periódicamente.
No debe emplearse en diabetes mellitus tipo 1, con
cetoacidosis diabética, durante el embarazo o la
lactancia, ni en población pediatrica.
Debe advertirse que el efecto de disminución de la
glicemia puede retardarse hasto los 3 o 4 meses de
tratamiento.
TIAZOLIDINDIONAS
Interacciones

Con otros hiperglicemiantes se puede

favorecer la presentación de hipoglucemias.
TIAZOLIDINDIONAS
Usos, presentaciones y dosis

Pacientes con diabetes tipo 2, en especial el

subgrupo de insulino-resistentes.
Rosiglitazona: ACTOS, GLUSEMIN, tab. 15 y 30
mg. Se administran de 15 a 30 mg una vez al día,
aumentando a necesidad sin pasar de 45 mg/día.
Pioglitazona: AVANDIA, tab. 2, 4 y 8 mg. Se
inicia con 4 mg día, en una o dos dosis, para
aumentar según su requerimiento, a 8 md/día.
INHIBIDORES DE LA ALFA-
GLICOSIDASA
En este grupo se encuentran la acarbosa y miglitol.

 Su mecanismo de acción es inhibir las enzimas

glicosidasas en las vellosidades intestinales.

 Por tal razón retardan la formación de monosacáridos

(glucosa) y disminuye su disponibilidad para su absorción.

 Su absorción es del 1-2% (excreción renal), lo que no se

absorbe se elimina por las heces.
INHIBIDORES DE LA ALFA-
GLICOSIDASA
 Reacciones adversas:
Como no hay absorción de polisacáridos, estos se acumulan
y producen: diarrea, distención abdominal y flatulencias.

Se han presentado casos de aumento de las transaminasas

hepáticas, ictericia y hepatitis, solo con la acarbosa a dosis
mayores de lo normal.
INHIBIDORES DE LA ALFA-
GLICOSIDASA
 Precauciones y contraindicaciones:

Síndrome de intestino corto, mala absorción, obstrucción

intestinal, inflamaciones, problemas hepáticos.

Estos medicamentos no han sido evaluados en pacientes

pediátricos y embarazadas.

Contraindicados totalmente en la insuficiencia renal.

INHIBIDORES DE LA ALFA-
GLICOSIDASA
 Interacciones:
Su efecto farmacológico puede reducirse con resinas de
intercambio iónico, antiácidos, caolín y pectina. El miglitol
puede disminuir la biodisponibilidad de la ranitidina y del
propanolol.

 Uso, dosis y presentaciones:

50-100 mg tres veces al día, siempre ascendiendo la dosis
cada 6-8 semanas.
Acarbosa: GLUCOBAY, tab 50-100 mg, Miglitol:
DIASTABOL, tab 50 mg.
INHIBIDORES DE LA ALFA-
GLICOSIDASA
 Interacciones:
Su efecto farmacológico puede reducirse con resinas de
intercambio iónico, antiácidos, caolín y pectina. El miglitol
puede disminuir la biodisponibilidad de la ranitidina y del
propanolol.

 Uso, dosis y presentaciones:

50-100 mg tres veces al día, siempre ascendiendo la dosis
cada 6-8 semanas.
Acarbosa: GLUCOBAY, tab 50-100 mg, Miglitol:
DIASTABOL, tab 50 mg.
MEGLITINIDAS
En esta grupo encontramos la repaglinida y la nateglinida.

 Su mecanismo de acción es idéntico al de las sulfonilureas

 Incrementan la secreción de insulina muy rápidamente, no produce
hiperinsulinemia, la secreción de insulina es proporcional a los
niveles de glicemia y vuelve a los valores basales antes de la
próxima comida.
 Su absorción es rápida con biodisponibilidad del 60 y 72%
respectivamente.
 La repaglinida se metaboliza vía CYP3A4 y conjugación con acido
glucuronico = eliminación biliar.
 La nateglinida se metaboliza via CYP3A4 y se excreta por vía renal.
MEGLITINIDAS
 Reacciones adversas:
Frecuente hipoglicemia en pacientes que no habían recibido tratamiento
hipoglucemiante oral y en pacientes con HbA1c menor del 8%.
Con menor frecuencia se presentan infecciones respiratorias, urinarias,
reacciones alérgicas, cefalea, síntomas gastrointestinales.

 Precauciones y contraindicaciones:
Hipersensibilidad al fármaco, diabetes tipo 1, embarazo y lactancia.
Debe administrarse con cuidado en pacientes ancianos, desnutridos,
insuficiencia renal/hepatica, y pacientes que usen beta bloqueadores.
MEGLITINIDAS
 Interacciones:
Con medicamentos que inducen o inhiban la actividad de la
CYP3A4 o de la CYP2C9.
La acción hipoglucemiante se incrementa con AINEs, iMAOs,
beta bloqueadores, warfarina, alcohol.
Su eficacia se disminuye con diuréticos, glucocorticoides,
hormonas tiroideas y agonistas beta 2

 Uso, presentaciones y dosis:

 Repaglinida: NOVONORM, tab 1 y 2 mg.
 Nateglinida: STARLIX, tab 60 y 120 mg (10 min antes)
ACTIVADORES DE INCRETINAS

 Incretinas: (GLP1 y GIP) son hormonas que aumentan la

producción de insulina y disminuyen la de glucagón, también
estimulan la proliferación de células beta y alargan su vida.

 Estas enzimas son secretadas en el intestino después de las

comidas, y son metabolizadas por la DPP-4.

 Los fármacos de este grupo tiene efectos agonistas sobre las

incretinas o inhiben la acción de la DPP-4
EXANATIDA
 Repetido obtenido de la saliva del monstruo de gila, posee una
analogía del 53% con la GLP1 y es resistente a la DPP-4.
 Produciendo así la liberación de insulina en presencia de
glicemia aumentada.
 Se administra vía subcutánea, con buena absorción y
distribución, presenta vida media de 2,5 horas y se excreta vía
renal.

 Efectos adversos y contraindicaciones:

Contraindicados en la diabetes tipo 1, insuficiencia renal y
madres en lactancia.
EXANATIDA
 Uso, dosis y presentación:
Exenatida: BYETTA, iny. 250 mg ug/dosis. 60 minutos antes del
desayuno y las comidas, la dosis va aumentando a medida que se
sigue el tratamiento.
SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA
 Inhibidores y potentes y medianamente selectivos de la DPP-4.
 Se absorben bien vía GI, con biodisponibilidad del 87 y 85%. Su
excreción se da por vía renal.
 La sitagliptina posee vida media de 10-12 horas, mientras la
vildagliptina es de 1,5-4,6 horas.

Efectos adversos:
 Cefalea, mareos, dolores faríngeos, infecciones respiratorias y síntomas
gastrointestinales.

Precauciones y contraindicaciones:
 No se recomienda su uso en embarazadas, en lactancia y en pacientes
pediátricos.
SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA
 Sitagliptina: JANUVIA, tab. 100 mg (una vez al día).
 Vildagliptina: tab, 25, 50 y 100 mg. (una o dos tomas antes de
las comidas).