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HIPOGLUCEMIANTES

ORALES

Uhm tiene GA 200 mg/dl y


HbA1c de 9% Diagnstico
reciente de Diabetes . Qu le
voy a indicar?

Ojalas que no
me recete
Algo muy caro

OMINOSO OCTETO
Efecto
Incretina
disminuido
Secrecin de

Liplisis
incrementada

Insulina alterada

HIPERGLICEMIA

Clula alfa
Pancretica
Secrecin
incrementada
de glucagon

Produccin de
glucosa heptica
aumentada

Reabsorcin de
glucosa
incrementada

Disfuncin de
neurotransmisor

Captacin de
Glucosa
disminuida

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO


Reducir la hiperglucemia.
Mantener la calidad de vida y el bienestar
psicolgico.
Prevenir o retrasar las complicaciones de la
diabetes.

ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION


OPTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

CONTROL DE LA
GLUCOSA
EDUCACION
Nutricin
Ejercicio
Peso ideal
Frmacos

TRATAMIENTO
ANTI AGREGANTE
PLAQUETARIO

1
2

4
DEJAR DE FUMAR

CONTROL DE
COMORBILIDADES
Ateroesclerosis / dislipidemia
HTA
Alteraciones C.V

Hipoglucemiantes orales DM

Biguanidas

Metformina

Inhibe Produccin
de glucosa

Sulfonilreas
Nateglinida
Repaglinida

Inhibidores de la
-glicosidasa

Glibenclamida
Glimepirida
Estimulan Secrecin
De insulina

Acarbosa

Inhiben la absorcin
de carbohidratos

Tiazolidinedionas
(glitazonas)

Pioglitazona
Rosiglitazona

Activan receptor PPAR-


Aumentan la sensibilidad
a la insulina

Incretinas

Sitagliptina
Vidagliptina

Caractersticas de un tratamiento ideal


Caractersticas de un agente antidiabtico oral
ideal:
Disminuya HbA1c a niveles normales
Disminuye la resistencia a la insulina y produccin de
glucosa heptica o conserva la masa de clulas beta
al tiempo que restaura la respuesta de insulina de
primera fase
No causa aumento de peso
No aumenta el riesgo de hipoglucemia
No causa edema o insuficiencia cardiaca congestiva

Bell DS. Treat Endocrinol 2006;5:131137.

VARIABLES IMPORTANTES PARA INICIO DE


TERAPIA EN PACIENTES CON DIABETES
TIPO 2

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Edad
Tiempo de enfermedad
Tiempo de glucotoxicidad
Peso del paciente
Funcin renal
Comorbilidades
Costos
Grado de Instruccin

11

Metformina

Duracin del efecto:


Metabolitos hepticos:
Excrecin Urinaria:
Excrecin fecal:
Rango de dosis:
Dosis inicial:
Dosis promedio:
Dosis Mxima:

6 - 12 hrs.
ninguno.
90 %
10 %
500 2550 mg/d
500 mg/d.
1700 mg/d.
2550 mg/d.

Mecanismo de accin
Reducen la produccin de glucosa por el hgado
Incrementan la captacin de glucosa a nivel del
musculo.

Contraindicaciones del uso de


Metformina

Insuficiencia Renal.
Insuficiencia heptica.
Condicin de hipoxia severa.
Insuficiencia respiratoria.
Historia de Acidosis Lctica.

Metformina
Reacciones Adversas: 5 20 %

Anorexia, disconfort GI,


Nauseas y vmitos.
Diarrea.
Anmia megaloblastica.
Acidosis lctica
(0.084 / 1000 pacientes ao)

SULFONILUREAS
Mecanismo de accin:
Incrementa la secrecin pancretica de Insulina.
Receptores de SU tipo 1 y 2.

Contraindicaciones:
Gestacin,
alergia, IRC, Insuf Heptica.
RAM:

Lactancia,

Hipoglucemia.
GI: nau, vom, dispepsia.
Piel. Rash, eritema nodoso.
Hematolgico: anemia hemoltica, aplasia medular.

Mecanismo de accin de SU
K+

GLUCOSA

AMINOCIDOS

METABOLISMO

SULFONILUREAS

Ca++

despolarizacin

K+
cierra
(ATP)
(ADP)

(Ca++ )

PROINSULINA

INSULINA & PEPTIDO - C


Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529,
Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.

LAS GENERACIONES DE SULFONILUREAS


GENERACIN

PRIMERA
GENERACIN

SEGUNDA
GENERACIN

PRINCIPIO
ACTIVO

NOMBRE
COMERCIAL

Clorpropamida
Acetohexamida

Diabinese
Dymelor

Tolazamida

Tolinase

Tolbutamida

Rastinon

Glibenclamida
(Gliburida)

Daonil

Glipizida

Minodiab ,
Glucotrol

Gliclazida

Diamicron

Glimepirida

Amaryl

CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
DE LAS SU
Medicamento

Clorpropamida
Glibenclamida
Gliclazida

Glipizida

Glimepirida

Dosis media
equivalente
(mg)

250

Dosis diaria
mxima
(mg)

500

Vida media
(h)

36

Duracin de
la accin

60

Va de
eliminacin

Renal
RENAL 50%

20

10

18-24

BILIAR 50%
RENAL 70%

40

320

6-12

16-24

BILIAR 30%

RENAL 80%

40

2-4

16-24

24

BILIAR 20%
RENAL 60%
BILIAR 40%

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994,
p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am
82:757-90,1998

Interaccin de SU con Drogas

Potencian efecto (hipoglicemia):


AINEs: salicilatos.
Sulfonamida.
Cloranfenicol.
Cumarinicos.
Probenecid.
Inh. MAO.

Interaccin de SU con Drogas


Disminuyen la potencia

Tiazidas
Corticoides.
Hormonas Tiroideas.
Estrgenos.
Anticonceptivos.
Fenitona.

COMPARACION SU
Glibenclamida

Glimepirida

Rango dosis

1.25 - 20

18

Duracin accin

18 24 h

+/-24h

Ligazn a prot.

> 98%

> 99.5%

Metabolitos

Moderado Activ Dbilm. Activos

Excrecin

50% renal,
50% fecal

60% renal
40% fecal

Rasgos distint.

Disponible
micronizado.

Pocos efectos
CV .

MEGLITINIDAS
Definicin: Nuevos insulinotrpicos, no SU
Clasificacin:
Repaglinida: Derivado del cido Benzoico
Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina

Mecanismo de accin:

Similar a las SU a traves de los canales de K+


Absorcin Rpida: 15 min post administracin
Pico de Accin: 0.5-2.0 h
Duracin de la Accin: Corta: 3 a 4 h
Restaura primera fase de secrecin de Insulina

Metabolismo: Va sistema de oxidasas de


funcin mixta
Eliminacin: 80 % renal

Picos de glucosa Postprandial al control


glicmico / da

Tiazolidinedionas
Mecanismo de accin: PPAR
Disminuye produccin heptica de gluc.
Disminuye la resistencia a la insulina perif.

Contraindicaciones:
Embarazo.Lactancia.
Alergia a Drogas.

Accin de las TZD

Pioglitazona

Metabolismo:
Heptico Cyt P 450
Rango de dosis:
15 45 mg / d.
Dosis inicial:
15 mg / d.
Dosis promedio:
30 mg / d.
Dosis Mxima:
45 mg / d.
RAM: incremento de peso,
Edema, cefalea, diarrea, anemia.
Hipoglicemia: 1.6 %

GLITAZONAS
CARACTERSTICAS BSICAS
Mecanismo de

Aumenta la respuesta tisular a la

accin
Potencia

insulina (msculo y grasa)


Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3%

Dosis

1x/da
Edema, aumento de peso,

Efectos adversos
Riesgo principal

anemia, ICC

Falla heptica

Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573; Gitlin, et al. Ann Intern Med.
1998;129:36-38; Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41; Medical
Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association;
1998:1-139; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176.

GLITAZONAS
No recomendado

Dosis inicial

Ajuste de dosis
Mtodo de
monitorizacin

Parar tratamiento

Si ICC grado 3 4
Como monoterapia: pioglitazona 15 mg
1x/da.

Pioglitazona 45 1x/da en 4-8 semanas


ALT mensual por 8 meses y despus
bimensual por 4 meses
Automonitorizacin glucmica

ALT 3 x valor superior del normal

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association;
1998:1-139; Riddle. Diabetes Care. 1998;21:1389-1390.

Inhibidores de alfa
Glicosidasa
Mecanismo de accin:
Retardan la absorcin de polisacaridos y
oligosacaridos.
Disminuye la glicemia e hiperinsulinemia post
ptandial.

Contraindicaciones:
Enferm Inflamatoria Intestinal

Acarbosa

Biodisponibilidad:
1 % dosis oral
Rango de dosis:
100 300 mg / d.
Dosis inicial:
50 75 mg / d.
Dosis promedio:
150 mg / d.
Dosis Mxima:
300 mg / d.
RAM:
meteorismo, diarrea, flatulencia, diarrea, nausea,
dolor abdominal y elevacin de TGO TGP

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: EFECTO EN


LA GLUCEMIA POST-PRANDIAL

Absorcin normal de carbohidratos


Sin acarbosa
Acarbosa bloquea la absorcin proximal
Con acarbosa

Duodeno

Glucemia
plasmtica
(mg/dl)

140

Yeyuno

Ilen

Alimentacin

Placebo
Acarbosa

*
120
100

80
30 0
* P <.05
Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:841-843.

60

120

180

Tiempo (min)

240

INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA (ACARBOSA Y


MIGLITOL)
Mejores candidatos
No recomendados en
Mtodo de monitorizacin
Efectos adversos:

Hiperglucemia post-prandial
importante

Enfermedad heptica o intestinal


Automonitorizacin, incluyendo postprandial

Alteraciones gastrointestinales

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes
Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303

Incretinas
GLP-1 Pptido Parecido (Like) a Glucagn
GIP Pptido Insulinotrpico Dependiente de
Glucosa
Regulan la sntesis y liberacin de insulina
GLP-1 producido por clulas L (leo distal,
coln)
GIP producido por clulas K (duodeno, intestino
delgado proximal)
European Journal of Endocrinology 2000; 143: 717
Endocrinology 2004; 145: 2653

Acciones del GLP-1


Pncreas

CNS

Sntesis y secrecin de insulina


Secrecin de glucagon
Secrecin de somatostatina
Expresin de genes que modifican
la funcin de la clula
Proliferacin y neognesis de la clula
Sobrevida de la clula

Saciedad
Ingesta de alimentos
Proliferacin de las clulas
nerviosas y la neognesis
Aprendizaje y memoria
Sobrevida de las clulas nerviosas

Estmago / Intestino
Vaciamiento
gstrico
Motilidad
intestinal

Hgado / Tejido adiposo


Sntesis de glucgeno
Lipognesis

Corazn
Cardioproteccin
(funcin / estructura)

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004; 18: 531

El efecto incretina
est alterado DM2.
Respuesta de insulina plasmtica a carga de glucosa oral y e.v.
Sujetos sanos
Glucosa v.o
Glucosa e.v

90
Insulinemia (U/mL)

Insulinemia (U/mL)

90

Pacientes DM2

60

30

0
0

30 60
90 120 150 180
Tiempo (min)

Glucosa v.o
Glucosa e.v

60

30

0
0

30

60
90 120 150 180
Timpo (min)

Efecto incretina disminuido DM2.


Non-Diabetic Subjects (glucose range 3.9-6.7 mmol/L)
Diabetic Subjects (glucose range 4.7-12.2 mmol/L)
Data from: Perley M, et al. J Clin Invest 1967; 46:1954-1962

Acid
Secretion
&

GLP-1

Gastric
Emptying

Fat
Glucose

Diagrama que resume las acciones de GLP-1 Kieffer T.J , Habener J.F. End Rev. 876-913,
1999

Fisiologa de las incretinas


Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV

LIMITA SU UTILIDAD CLNICA

Enzima Dipeptidil
Peptidasa IV

GLP-1

Inhibidores
Farmacolgicos

Enzima Dipeptidil
Peptidasa IV

GLP-1

Uhm GA 200 y HbA1c de 9%


Diagnstico reciente de
Diabetes . Qu le voy a
indicar?

Ojalas que no
me recete
Algo muy caro