12/04/23 LETICIA CONCEPCION MACHORRO RAMIREZ

19:45 hrs NSS: 3515 01 7397 5 2F2002OR

NOTA DE EVOLUCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS

Paciente femenino de 20 años de edad que cursa sus primeras horas de estancia en el servicio
de urgencias con los siguientes diagnósticos:
1. P.O. de esfinterotomia y barrido con cateter de balón por coledocoltiasis

SV: TA 116/73mmhg FC 85xmin FR: 19xmin T 36°C SpO2 96%

A la exploración física se encuentra a paciente consciente, orientado en sus 3 esferas

neurológicas (tiempo, espacio y persona), FOUR 16 puntos, activo, tranquilo, cooperador,
adecuada colocación de piel y tegumentos, pupilas reactivas a la luz, isocoricas, , adecuado
estado de hidratación, cuello sin presencia de masas ni megalias, tórax simétrico, adecuados
movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente, sin presencia de
estertores o sibilancias, precordio rítmico sin presencia de soplos, abdomen plano, peristalsis
presente normal, sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras, sin edema, llenado
capilar de 2 segundos

Últimos laboratorios: 12/04/2023: Amilasa 70 U/L

Paciente femenino de la tercera década de la vida con los diagnósticos antes comentados,
quien se encuentra termodinámicamente estable, PAM perfusoria sin apoyo aminergico, signos
vitales dentro de parametros normales, sin deterioro neurologico. Aun presenta dolor a nivel de
hipocondrio derecho, disminuyendo ligeramente en intensidad. Resultado de amilasa no
muestra alteración a nivel laboratorial. Se realiza interconsulta a servicio de cirugia por
antecedente de operación reciente. Nos encontramos en espera de indicaciones por parte del
servicio antes mencionado
Paciente delicado no exento de complicaciones, se informa a familia.
Pronóstico bueno para la vida, malo para la función.

12/04/23 LUNA DOMINGUEZ MINERVA

19:45 hrs NSS: 0293 73 0264 2F1970OR

NOTA DE EVOLUCIÓN DEL SERVICIO DE URGENCIAS

Paciente femenino de 52 años de edad que cursa su segundo día de estancia en el servicio de
urgencias con los siguientes diagnósticos:
1. Ruptura parcial de tendones supraespinosos y subescapulares de manguito rotador

SV: TA 122/65mmhg FC 72xmin FR: 19xmin T 36.5°C SpO2 94%

A la exploración física se encuentra a paciente consciente, orientado en sus 3 esferas

neurológicas (tiempo, espacio y persona), FOUR 16 puntos, activo, tranquilo, cooperador,
adecuada colocación de piel y tegumentos, pupilas reactivas a la luz, isocoricas, adecuado
estado de hidratación, cuello sin presencia de masas ni megalias, tórax simétrico, adecuados
movimientos de amplexion y amplexacion, murmullo vesicular presente, sin presencia de
estertores o sibilancias, precordio rítmico sin presencia de soplos, abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, peristalsis presente normal, sin datos de irritación peritoneal,
extremidad superior derecha con presencia de cabestrillo, con dolor a la movilización y
limitación de la movilidad. Resto de extremidades integras, sin edema, llenado capilar de 2
segundos

Paciente femenino de la sexta década de la vida con diagnostico antes comentados quien se
encuentra termodinámicamente estable, tolerando la vía oral, en tratamiento con AINE, aun
con presencia de cabestrillo. Ya fue valorada por servicio de traumatología y ortopedia y aun
se encuentra en espera por pase a piso de hospital para continuar con tratamiento
especializado por servicio de Traumatología y Ortopedia

Paciente delicado no exento de complicaciones

Pronóstico bueno para la vida, reservado para la función.
 13/04/23 SANCHEZ CRUZ LUIS BERNARDO
16:59 hrs NSS: 8382 63 0581 1M 1963OR

NOTA DE EVOLUCIÓN TURNO VESPERTINO

Paciente masculino de 59 años de edad que cursa su primer día de estancia hospitalaria en el servicio de urgencias con los
diagnósticos de:
A) DAB por Hiperkalemia leve con Kalocitocis en tratamiento e hiponatremia severa crónica asintomática hiposomolar
B) Síndrome urémico
C) DHE por acidosis metabólica descompensada
D) ERC en tratamiento sustitutivo de la función renal con hemodiálisis
E) Hipertensión arterial descontrolada
F) Anemia grado I por OMS normo-normo.
SV: TA 159/88mmhg FC 94xmin FR: 21xmin T 36.5°C SpO2 94%
Neurológico: Se encuentra despierto, cooperador, orientado en sus tres esferas, FOUR score de 16 puntos, pupilas simétricas con
reflejos conservados, no datos de meningismo o de focalización, sucedáneos y babinski negativo.
Respiratorio: Ruido respiratorio normal y presente, con movimientos de amplexion y amplexacion conservados, sin estertores o
sibilancias a la auscultación, con murmullo vesicular disminuido, sin integrar síndrome pleuropulmonar, cuenta con saturación por
arriba del 92% con FiO2 del 21%. Cuenta con catéter mahurkar para terapia de sustitución renal.
Hemodinámico: Precordio rítmico con ruidos cardiacos conservados en tono y frecuencia sin soplos o agregados, manteniendo
TAM permisiva orgánica sin apoyo de vasopresor.
Metabolico: Abdomen plano, con peristalsis presente y aumentada, sin hiperestesia o hiperbaralgesia, clínicamente sin datos de
abdomen agudo con ultima glucosa capilar de 180 mg/dl.
Hidricorenal: Paciente con anuria por patología de base, ultimo control de ES mostrando K de 6.1, Na de 129 y Cl de 90mmol.
Mucotegumentario: Palidez de piel y tegumentos con llenado capilar de 2 segundos, mottling de 0 puntos, pulsos presentes.
Hematoinfeccioso: Paciente sin datos de respuesta inflamatoria sistémica, afebril, ultima BH con hemoglobina de 10.6, leucocitos
de 7.6, plaquetas de 169, sin evidencia de sangrado o hemorragia.
Musculo esquelético: Extremidades integras y simétricas con fuerza conservada 5/5 por Daniel´s arcos de movilidad sin
compromiso, REMS 2/++.
Análisis: Paciente masculino de la sexta década de la vida con diagnostico antes comentados, hasta este momento mostrando
datos sugestivo de hiperkalemia refractaria a pesar de ingreso hace 24 horas a sesión de rescate por refractariedad
hidroelectrolítica por hiperkalemia superior de 8 mmol; con últimos 2 controles de K+ con aumento de 5.8 a 6.1 además de mostrar
datos de acidosis metabólica descompensada, seguimos con vigilancia estrecha y en caso de ameritar se sugerirá manejo en
agudo para sesión de rescate, ultimo electrocardiograma manteniendo datos de kalocitosis con ondas T acuminadas motivo por el
cual continua medidas antihiperkalemicas con estabilizador de membrana (gluconato de Ca) y de excreción con B2 agonista
(salbutamol). Tras encontrar descontrol de la TA durante pase de visita sin integrar urgencia o emergencia hipertensiva se decide
reajuste de dosis de alfa-bloqueador (prazocina). Hasta este momento paciente sin datos de respuesta inflamatoria sistémica,
paciente delicado, familiares informados de estado actual de paciente, no exento de complicaciones.
Pronóstico reservado a evolución.

Dra. Cabello Hernández MBU/R2 Valencia UM

 13/04/23 Bolaños Macedas Valentín
17:59 hrs NSS: 02947204524M1947OR

NOTA DE EVOLUCIÓN TURNO VESPERTINO

Paciente masculino de 76 años de edad que cursa su día 1 de estancia intrahospitalaria con los siguientes diagnósticos:
A) PB choque hipovolémico hemorrágico, clase 3 por Deficit de Base.
B) Síndrome hepatorrenal tipo 1
C) Insuficiencia hepática a estadificar
D) Lesión renal aguda KDIGO 1 a descartar ERC agudizada KDIGO G-3B
E) Trombocitopenia moderada
F) Anemia grado I por OMS macrocitica hipercromica
G) DHE por hiponatremia crónica asintomática moderada hipoosmolar hipovolemica
H) DAB por acidosis metabólica descompensada
I) Infección del tracto urinario en tratamiento
SV: TA 88/45mmhg FC 60xmin FR: 20xmin T 36.5°C SpO2 92%
Neurológico: Se encuentra despierto, consciente y orientado en sus tres esferas, poco cooperador, con FOUR score de 16 puntos,
pupilas simétricas con reflejos conservados, no datos de meningismo o de focalización motora, con babinski negativo.
Respiratorio: Ruido respiratorio normal y presente, movimientos de amplexion y amplexacion conservados, sin estertores o
sibilancias a la auscultación, murmullo vesicular disminuido, no integra síndrome pleuropulmonar con saturación por arriba del 92%
manteniendo FiO2 al 21%. Gasometría arterial con ph de 7.37, pCO2 de 30, HcO3 de 18, EB de -8.2.
Hemodinámico: Precordio rítmico con ruidos cardiacos conservados en tono y disminuidos en frecuencia de 55x´sin soplos o
agregados, cuneta con TAM no permisiva orgánica de 59mmHg a pesar de apoyo vasopresor a dosis de 0.04mcg, motivo por el
cual se decide aumentar dosis de este graduando a 0.08mcg por vía periférica.
Metabolico: Abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis no ha tension, con peristalsis presente, sin hiperestesia o
hiperbaralgesia, con dolor a la palpación media y profunda en región de marco cólico, clínicamente sin datos clincios de abdomen
agudo con ultima glucosa central de 125mg/dl.
Hidricorrenal: uresis cuantificada en hojas de enfermería de 500cc, con uresis kilo hora de 0.4cc, con ultimo control de ES
mostrando K de 3.5, Na de 126 y cloro de 92, con último balance positivo de 880cc.
Mucotegumentario: Tinte icterico generalizado en piel y mucosas, cuenta con llenado capilar retardado de 3-4 segundos, mottling
de 0 puntos.
Hematoinfeccioso: Paciente quien muestra datos de disminucion franca de cifra de hemoglobina en Gasometria, con disminucion
aparente de 3gr (7.8 g/dl) actualmente no muestra datos de respuesta inflamatoria sistémica, afebril con ultima BH mostrando hb
de 10.7, leucocitos de 4.3, hto de 31.7, plaquetas de 53000.
Musculoesquelético: Extremidades integras y simétricas e hipotroficas con fuerza muscular disminuida por Daniel´s 4/5 con arcos
de movilidad disminuidos, REMS 2/++.

Análisis: Paciente masculino de la octava década de la vida con diagnostico antes comentados, hasta este momento paciente con
datos de estado de choque por no alcanzar TAM perfusorias además de involucrar compromiso de ventana renal y tegumentaria,
se evidencia descenso de hemoglobina por medio de gasometría motivo por el cual se solicita control de BH, durante pase de
visita no se evidencia sangrado activo tras tacto rectal, mantenemos vigilancia estrecha del paciente, se tipa y cruza para mantener
1 CE en reserva, se reajusta dosis de vasopresor para lograr TAM permisivas y en cuanto se obtenga volumen (CE) y de así
ameritarlo se iniciara manejo. Se estadifica como un síndrome hepatorrenal tipo 1 por encontrar nivel de Cr de 1.77 además de
encontrar volúmenes urinarios menores a 500cc con una tasa de filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min/Sc. Actualmente
paciente hemodinamicamente inestable, delicado, familiares informados de estado actual de paciente, no exento de
complicaciones.
Pronóstico grave reservado a evolución.

Dra. Cabello Hernández MBU/R2 Valencia UM

 13/04/23 Bolaños Macedas Valentín
17:59 hrs NSS: 02947204524M1947OR

NOTA DE EVOLUCIÓN TURNO VESPERTINO

Paciente masculino de 76 años de edad que cursa su día 1 de estancia intrahospitalaria con los siguientes diagnósticos:
A) PB choque cardiogenico clase C.
B) Síndrome hepatorrenal tipo 1
C) Insuficiencia hepática Child Pugh B
D) Lesión renal aguda KDIGO 2 a descartar ERC agudizada KDIGO G-3B
E) Trombocitopenia moderada
F) Anemia grado I por OMS macrocitica hipercromica
G) DHE por hiponatremia crónica asintomática moderada hipoosmolar hipovolemica
H) DAB por acidosis metabólica descompensada
I) Infección del tracto urinario en tratamiento
SV: TA 88/45mmhg FC 60xmin FR: 20xmin T 36.5°C SpO2 92%
Neurológico: Se encuentra despierto, consciente y orientado en sus tres esferas, poco cooperador, con FOUR score de 16 puntos,
pupilas simétricas con reflejos conservados, sin datos de meningismo o de focalización motora, con babinski negativo.
Respiratorio: Ruido respiratorio normal y presente, movimientos de amplexion y amplexacion conservados, sin estertores o
sibilancias a la auscultación, murmullo vesicular disminuido, no integra síndrome pleuropulmonar con saturación por arriba del 92%
manteniendo FiO2 al 21%. Gasometría arterial con ph de 7.37, pCO2 de 30, HcO3 de 18, EB de -8.2.
Hemodinámico: Precordio rítmico con ruidos cardiacos conservados en tono y disminuidos en frecuencia de 52x´sin soplos o
agregados, cuenta con TAM no permisiva orgánica de 63mmHg a pesar de apoyo vasopresor a dosis de 0.3mcg, motivo por el
cual se decide inicio de inotrópico para aumentar TAM y mejorar gasto cardiaco.
Metabolico: Abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis no ha tensión, con peristalsis presente, sin hiperestesia o
hiperbaralgesia, clínicamente sin datos clincios de abdomen agudo con ultima glucosa central de 176mg/dl.
Hidricorrenal: uresis cuantificada en hojas de enfermería de 500cc, con uresis kilo hora de 0.3cc, con ultimo control de ES
mostrando K de 3.74, Na de 123 y cloro de 92, Ca: 8.4), con último balance positivo de 900cc.
Mucotegumentario: Tinte ictérico generalizado en piel y mucosas, cuenta con llenado capilar retardado de 3-4 segundos, mottling
de 0 puntos y extremidades frías.
Hematoinfeccioso: Paciente quien no integra datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin datos de hemorragia o sangrado activo.
Musculoesquelético: Extremidades integras y simétricas e hipotroficas con fuerza muscular disminuida por Daniel´s 4/5 con arcos
de movilidad disminuidos, REMS 2/++.

Análisis: Paciente masculino de la octava década de la vida con diagnostico antes comentados, hasta este momento paciente con
datos de estado de choque por no alcanzar TAM perfusorias además de involucrar compromiso de ventana renal y tegumentaria,
se reajusta dosis de vasopresor hasta 0.3mcg con norepinefrina para lograr TAM permisivas organicas ademas agregándose
dopamina como agente inotrópico, sugiriéndose manejo con Dobutamina por sospecha de choque cardiogenico, tras clínica se
sospecha dicha entidad ya que paciente cumple con criterios como TA por debajo de 90/60 y mantener TAM por debajo de
60mmHg, encontrar extremidades frías, incremento franco de enzimas hepáticas, así como un aumento mayor del 50% de la Cr y
uresis menor de 20ml/hr, no podemos efectuar cálculo de gasto cardiaco por no contar con gasómetro para realizar taller de gases
y determinar este. Se continua con dosis de norepinefrina a 0.3mcg con pendiente inicio de dopamina; llama la atención aumento
franco de la creatinina estadificándose como una lesión renal aguda KDIGO 2 a descartar ERC crónica agudizada, se decide
reajuste terapéutico y espera de control de paraclinicos. Paciente delicado, no exento de complicaciones. Familiares informados de
estado actual de paciente.
Pronóstico grave reservado a evolución.

Dra. Sosa Castro MBU/R2 Valencia UM

 14/04/23 Bolaños Macedas Valentín
17:59 hrs NSS: 02947204524M1947OR

NOTA DE EVOLUCIÓN TURNO VESPERTINO

Paciente femenino de 38 años de edad que cursa su día 1 de estancia intrahospitalaria con los siguientes diagnósticos:
A) Pancreatitis aguda BISAP 2 puntos, Balthazard D, Marshall 4 puntos
B) PB Falla multiorganica a expensas de falla renal y hematologica
C) DAB por acidosis metabólica descompensada con anion GAP elevado de 26
D) Lesión renal aguda KDIGO 3 a descartar ERC agudizada KDIGO G5
E) Síndrome urémico
F) Hidrocolecisto
G) Derrame pleural bilateral
H) Trombocitopenia moderada
I) Anemia grado 2 por OMS normo-normo
J) DHE por hipocalcemia moderada e hiperfosfatemia moderada
K) Diabetes tipo 2 en descontrol

SV: TA 124/74mmhg FC 80xmin FR: 20xmin T 36.5°C SpO2 96%

Neurológico: Se encuentra consciente y orientada en sus tres esferas, poco cooperadora y con tendencia a la somnolencia, con
FOUR score de 16 puntos, con pupilas simétricas con reflejos conservados, sin datos de meningismo o de focalización motora, con
babinski negativo.
Respiratorio: Ruido respiratorio presente con movimientos de amplexion y amplexacion disminuidos, campos pulmonares
hipoventilados conn predominio bibasal, sin estertores o sibilancias, murmullo vesicular disminuido, con saturación por arriba del
92% manteniendo FiO2 al 21%. Gasometría arterial con pH de 7.44, pCO2 de 13, HCO3 de 12, EB de -17.4.
Hemodinámico: Precordio rítmico con ruidos cardiacos conservados en tono y en frecuencia de 80x´sin soplos o agregados,
cuenta con TAM permisiva orgánica de 90mmHg.
Metabolico: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo y liquido libre con peristalsis, sin hiperestesia o hiperbaralgesia,
con dolor a la plapacion media y profunda a nivel de marco colico, epigastrio y en hipocondrio derecho, con murphy positivo,
cuenta con punto de Chauffard positvo, Mayo y Orlowski positivos, con ultima glucosa capilar de 80mg/dl.
Hidricorrenal: uresis cuantificada por sonda de foley con uresis kilo hora de 0.1 uresis total de 110cc, con balance positivo de
425cc, ultimo control de ES con Na de 139, ca de 6.4, K de 3.41, cl: 103, mg de 2.24.
Mucotegumentario: Palidez de piel y tegumentos, cuenta con llenado capilar retardado de 3-4 segundos, mottling de 0 puntos.
Hematoinfeccioso: Paciente quien no integra datos de respuesta inflamatoria sistémica, sin datos de hemorragia o sangrado activo.
Musculoesquelético: Extremidades integras y simétricas e hipotroficas con fuerza muscular disminuida por Daniel´s 4/5 con arcos
de movilidad disminuidos, REMS 2/++.

Análisis: Paciente femenino de la cuarta década de la vida quien cuenta en su día 1 de etsancia intrahospitalaria en nuestra
unidad, durante estancia hospitalaria paciente nque muestra mejoria de la TAM logrando metas permisivas sin apoyo de
vasopresor, tras realización de TAC se estadifica como un Balthazard D ya que se observan imágenes sugestivas de colecciones
pancreáticas, motivo por el cual se agrega terapia antibiótica además de contar con pb diagnóstico de hidrocolecisto; tras
estadificar con Marshall se otorgan 4 puntos a expensas de falla renal y por presentar trombocitopenia moderada estableciendo
diagnóstico de falla orgánica a expensas compromiso renal y hemático, muestra datos de uremia ya con lesión renal aguda sin
descartar posibilidad de enfermedad renal crónica agudizada, con tasa de filtrado glomerular de 9ml.min.sc, con relación BUN/cr
de 16; paciente en malas condiciones enviado de nosocomio a esta unidad, se estadifica APACHE II otorgando puntaje de 7
puntos, Marshall de 4 puntos, Bisap de 2 puntos, familiares informados de estado actual de paciente, se reporta como delicada.
Pronóstico reservado a evolución.

Dra. Abigail Mora Bautista MBU/R2 Valencia UM