NOTA DE REVALORACION ESTABILIZACION JORNADA ACUMULADA.

Paciente masculino de 71 años de edad el cual cursa con diagnóstico de:

-EVC NIHSS 8

-Policitemia vera

-HAS controlada

Paciente el cual se encuentra bajo las siguientes condiciones.

Neurológico: paciente consciente alerta orientado en tiempo y espacio, pupilas isocoricas

normorreflexicas con asimetría facial con sensibilidad conservada, no posturas anormales no datos
meníngeos con leve ictericia.

Respiratorio: con adecuada ampliación y ampexacion de tórax con hipoareacion basal izquierda,
no crepitos no sibilancias, con oxigeno suplementario con mascarilla reservorio con saturación de
92% a 7 litros por minuto.

Cardiovascular: con monitorización continua observándose ritmo sinusal con fc: 82 lpm sin datos
de descensos, no uso de aminas manteniendo control de tensión arterial con PAM 72 mmhg
perfuosoras.

Gastrometabolico: actualmente con indicación de dieta sin alteraciones en la deglución, con

glucosa basal: 95 mg/dl con abdomen blando timpánico con peristalsis presentes, con presencia
de hepatomegalia, no esplenomegalia sin datos de irritación peritoneal.

Nefrourinario: con presencia de sonda vesical con gasto durante observación estabilización
concentrada con gasto de : 250 ml en 3 horas.

Extremidades: integras con Daniels extremidad superior izquierda 4/5 con sensibilidad conservada,
extremidad inferior izquierdo 4/5, extremidad superior derecha con Daniels 0/5 extremidad
inferior derecha con 4/5 con sensibilidad conservada. Hipotroficas con lesión interdigital de 4 dedo
sin secreciones no datos de sangrado, sin edema con coloracion rojo violácea en todas las
extremidades.

Laboratorios de ingreso: BH: hem: 19.1 htc: 53.2 plaquetas: 288 neutros: 9200.

QS: glucosa: 95 urea: 44 creatinina: 1.1 : ES: sodio: 139 potasio: 4.2 cloro: 101 magensio: 2.4

Bilirrubina total: 6.0 bd: 3.5 bi: 2.5 aspartatoaminotrasferasa: 52 alaninatrasferasa: 25.

EGO: ph: 6.0 eritrocitos: negativo Nitritos: negativo bilirrubinas: positivo leucos: 0-1 por campo.
Paciente el cual se encuentra estable con signos vitales en parámetros , con uso de oxigeno
suplementario con mascarilla reservorio paciente en contexto de nuevo ACV con tomografía de
cráneo de ingreso con atrofia cortical temporal izquierda con ventrículos conservados no datos de
hemorragia, con tomografía de tórax con derrame pleural bilateral basal con fibrosis con aumento
de trama bronquial no observo datos de consolidaciones, paciente refiere ser fumador con
hallazgo por paraclínicos con datos de policitemia con clínica para su diagnóstico, solicitaremos
ultrasonido abdominal y valoración por hematología paciente el cual puede ser candidato a
realización de flebotomía continuamos con protocolo de estudio, actualmente con tratamiento
con ácido acetil salicílico tanto como medida antisquemia y polictemia asi como tratamiento anti
isquémico con control de nueva tomografía el día lunes por evento cerebral presentado,
continuamos con vigilancia se decide pase a observación regular.se proporcionan informes a
familiares paciente no exento de complicaciones pronostico reservado.

NOTA DE EVOLUCION NOCTURA Y PROCEDIMIENTO

Paciente femenina de 40 años de edad quien cursa en el área de urgencias bajo los siguientes
diagnosticos:
-CETOACIDOSIS DIABETICA MODERADA

-SX EMETICO

-GASTROPARESIA DIABIETICA

-DHE: HIPERCLOREMIA SEVERA

-ANEMIA GRADO III DE LA OMS

Actualmente bajo las siguientes condiciones:

Neurológico: paciente el cual se encuentra sin sedo analgesia, neurológicamente con

tendencia a la somnolencia, glasgow 14pts (O4,V4,M6), con pupilas isocoricas
normorreflexicas a estimulo luminosa, sin datos de irritación meníngea sin movimientos o
posturas anormales

Cardiovascular: sin aminas vaso activas, con PAM perfusoria de 118 mmHg, ruidos cardiacos
rítmicos sincrónico de buen tono e intensidad, sin presencia de soplos o agregados, con
edema perifeico , adecuado llenado capilar de 3 segundos , moting score 0

Respiratorio: sin presencia de ventilación mecánica invasiva, tórax normolineo con adecuado
patrón ventilatorio, con presencia de hipo ventilación basal derecha, con murmullo vesicular
presente, GASA ph 7.28 pco2 34 47 po2 38 hco3 13.2 be -13.2.

Gastrometabolico.- en ayuno, con presencia de vómito, el cual continua de características

gastrointestinales, abdomen globoso a expensa de panículo adiposo, blando depresible
doloroso a la digito presión localizado en epigastrio con irradiación hacia mesogastrio, sin
datos de irritación peritoneal glu 217 NA 139 K 3.8 CL 115 BT 0.2, BD 0.1, BI 0.1, AST 9.
ALT 10, ALB 2.4, DHL 257

Nefrourinario: con sonda vesical, con gasto urinario de 3200ml de coloración claro, sin datos
de irritación urinaria, CREAT 0.8 urea 53.50 bun 25k, con presencia de gasto urinario de 1200
cc con una uresis horaria de 2.44 ml durante turno vespertino, con un balance positivo de
2600 ml.

Hematoinfeccioso: Afebril, sin datos de hemorragia activaK, Presencia de petequias,

equimosis o hematomas HB 7.6 HTC 23.6 LEU 11.6 PLAQ 507

Paciente femenina quien cursa en el área de urgencias bajo los diagnósticos ya comentados
la cual, debuta durante turno previo con presencia de cetoacidosis diabética, está en base a
su control laboratorio se aprecia de tipo moderada debido a las concentraciones de
bicarbonato, pese a conservar un pH de 7.32 cayendo hasta 7.28; con un anión gap de 13, el
cual progresa 11, con desequilibrio hidroelectrolítico con tendencia a la hipercloremia la cual
procede a condicionar acidosis hipercloremia; por lo cual se decide inicio de terapia hídrica a
base de soluciones cristaloides ajustadas al 0.45%, así como infusión de insulina calculada al
0.05 ui, agregamos reposición con 20 mEq de KCl, Se sospecha de foco infeccioso por la
presencia de leucocitosis, sin embargo de momento no se documenta, no obstante no se
descarta esta sea por la presencia de la respuesta inflamatoria sistémica. Escalamos
antibioterapia a carbapenémico y ajustamos manejo antiemético.

Al ser paciente con requerimiento de infusión de volumen en gran cantidad y no contar con
accesos venosos periféricos, se decide colocación de catéter venoso central; se consulta con
coordinación médica debido a la falta de familiar quien autoriza dicho procedimiento. Bajo
consentimiento informado, y realizando asepsia y antisepsia de de región cervical e
infraclavicular derecha con isodIne, se colocan campos estériles, se procede a infiltra con
lidocaína 2%. se introduce aguja en región yugular anterior, dirigiendo hacia tetilla
contralateral, con la técnica de seldinger modificada, se realizan 3 intentos sin obtenerflujo
sanguíneo venoso, por lo que se decide guía a base de ecografía, logrando obtener flujo
sanguíneo venoso, obteniéndose flujo por medio de abordaje yugular posterior, se procede a
introducir la guía metálica por la misma, se introducen los dilatadores a través de la guía
metálica, dilatando la piel, se introduce el catéter venosos central, corroborando su
permeabilidad y la presencia de retorno venoso, sin presencia de sangrado en el sitio de
inserción, se sutura con nylon 3-0, fijándose a piel, se da por concluido el procedimiento sin
incidentes. se solicita Rx de tórax portátil.

Paciente grave, altamente complicable; no exenta de complicaciones pronóstico reservado a

evolución.

NOTA DE EGRESO

Se trata de masculino de 76 años de edad quien acude por presentar melena de 1 semana de
evolución asociado a síndrome anémico referido de UMF 63.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

APP:
-CD: Dm2 en tx con insulina glargina 30 ui en la mañana, insuina rapida 10 ui a medio dia,
metformina tab 850 mg 1 tab cada 24 horas, HAS en tx con amlodipino 1 cada 24 horas/
pentoxifilina para ivp
-QX colecistectomia y apendicectomia, niega fracturas y traumatismos,
-Hemotransfusiones 3 unidades en 2019 por htdb hospitalizaciones previas negadas,
infectocontagiosos negados.

APNP: alergias negadas, esquema de vacunacion completo, niega toxicomanias.

PA: inicia hace 1 semana con evacuaciones de caracteristicas melenicas. refiere

estreñimiento,niega dolor abdominal, niega hematemesis.
ademas hace 1 semana se realiza exceresis ungueal en medio particular en 1 er ortejo
izquierdo, actualmente presenta edema, dolor, exudado purulento.
se envia de umf 063 por sx anemico y hemorragia de tubo digestivo alto.
cuenta con paraclinicos del dia 16/03/2023 eri 2.58, hb 7.2, htc 23.5, pqt 511, leu 7.8, neu
67.10, linf 18.3, mon 10.8, eos 2.84, bas 0.98
EF: Se encuentra paciente en regulares condiciones generales, alerta orientado en las 3
esferas de la consciencia Glasgow no traumático de 15 pts, piel y tegumentos pálidos,
normocéfalo, pupilas isocóricas normorreflexicas, faringe sin datos patologicos, cuello
cilíndrico, no adenomegalias, tórax con campos pulmonares con adecuada entrada y salida de
aire, no estertores, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos, abdomen
blando depresible, no doloroso, genitales diferidos, tacto rectal diferido ya que no se cuenta
con area adecuada para examinación, extremidad inferior izquierda con presencia de edema,
y secrecion purulenta en 1er ortejo, resto de extremidades integras.
Laboratorios 22/03/23: glu: 145, bun: 10, urea: 21, cr. 0.8, na: 140, k: 4.3, cl: 108, ca: 8,9, p:
2.6, mg: 1.8, bt: 0.3, bd: 0.1, bi. 0.2, ast: 13, alt: 13, dhl: 175, ggt:16, leu: 8,20, neu: 69%, hb:
7.6, eri: 2.74, htc. 24.2, plaquetaS: 508,000, tp: 12.2, inr: 1.07, tpt. 26.5,.

Endoscopia del 23.03.2023: duodeno de aspecto normal, esófago con rupturas menores de 5
mm, con esofagitis grado A de los angeles, y gastropatía erosiva

Idx de egreso
Gastropatía erosiva /Esofagitis grado A de los angeles /STDA no varicial glasgow
blatchford 12 puntos /Rockall score prendoscopico y postendoscopico: 4 pts, /Sx
Anemico /Anemia grado II de la oms

Paciente masculino de 76 años de edad quien cursa en el área de observación regular bajo
los diagnosticos ya comentados, el cual se encuentra sin datos de bajo gasto, y manteniendo
una PAM de 94 mmHg, con un índice de choque de 0.15, por lo que no cuenta con criterio
para inicio de aminas vasoactivas; y sin datos de hemorragia, por lo que se decide inicio de la
dieta  siendo esta de forma líquida y en espera de evaluar su tolerancia. Se recaba
endoscopia alta en donde se reporta únicamente lesiones menores de 5 mm en esófago,
siendo esto un grado A según la clasificación de los angeles; esto no indicativo de algun
procedimiento invasivo; al manter PAM perfusoria, además de no contar con disminución de
cifras de hemoglobina y no documentar sangrado activo se decide egreso con IBP y
seguimiento por consulta externa de gastroenterología; se dan indicaciones de egreso y datos
de alarma a familiar y paciente.

ALTA A SU DOMICILIO POR SUS PROPIOS MEDIOS

OMEPRAZOL 40 MG TOMAR UNA TABLETA CADA 12 HORAS

CONTINUAR CON MEDICACION BASE

DIETA LIBRE DE IRRITANTES, ALCOHOL, GRASAS, Y AZUCAR REFINADA.

ACUDIR A UMF PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO

CITA A CONSULTA EXTERNA DE GASTROENTEROLOGIA DE PRIMERA VEZ

ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA.

NOTA DE EVOLUCION NOCTURNA

Paciente masculino de 39 años de edad quien cursa en el área de observación regular bajo
los siguientes diagnósticos:
  COLICO RENAL
 NEFROLITIASIS BILATERA
 UROPATIA OBSTRUCTIVA DERECHA.

Paciente al pase de visita asignologico y sin picos febriles

ef: Neurológicamente integro,  alerta orientado en las 3 esferas de la consciencia, con fascies

de dolor, con buena  coloración de piel y tegumentos ruidos cardiacos rítmicos, campos
pulmonares limpios y bien ventilados sin agregados abdomen semigloboso a expensas de
panículo adiposo, depresible doloroso a la palpación en región de flanco derecho, fosa iliaca
derecha hipogastrio, Giordano positivo derecho a la puño percusión profunda, signos
apendiculares negativos, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades integras sin
alteraciones, no edema.

Paciente de la 4° década de la vida quien cursa en el área de urgencias por presencia de

cólico renal, bajo el contexto ya mencionado, manteniendo PAM dentro de metas perfusorias y
uresis presente de características normales, ante presencia de litiasis se agrega manejo
antibiótico profiláctico a base de nitrofurantoina, continuando con terapia ya establecida en
espera de envio a urología.

Pronóstico reservado a evolución no exento de complicaciones

NOTA DE EVOLUCION NOCTURNA

Masculino 41 años quien se encuentra en su segundo día de estancia intrahospitalaria con los
siguientes diagnósticos

Crisis hipertensiva tipo Emergencia hipertensiva remitida

EVC isquémico NIHSS  5 puntos

Paciente con movilizaciones dentro de cama, con leve recuperación de la fuerza, sin embargo
persistiendo disartico

EF: Neurológicamente integro; alerta, orientado, cooperador,  con presencia de afasia motora,
no datos de dificultad respiratoria, adecuada coloración de piel y tegumentos, normocéfalo,
con asimetría facial, ojos con presencia de nistagmus lateral y exotropia en ojo izquierdo,
pupilas isocoricas normoreflexicas, desviación de comisura labial, apertura bucal adecuada,
cuello cilíndrico, móvil, no adenomegalias, no datos de ingurgitación yugular, tórax con
adecuada mecánica ventilatoria, ruidos cardiacos rítmicos, no agregados, campos pulmonares
con murmullo vesicular presente, no estertores, no sibilancias, abdomen blando, depresible,
no doloroso, no datos de irritación peritoneal, extremidades integras, con arco de movimiento
y fuerza muscular conservada.

Paciente de la 5° década de la vida quien cursa en el área de urgencias bajo los diagnósticos
ya comentados; ajustamos terapia anithipertensiva oral, lo cual logra control de tensión
arterial, mantener PAM de dentro de metas de neuroprotección, permitiendo destete de
terapéutica intravenosa; se observa tomografía de cráneo donde llama la atención de
calcifcaciones dentro del recorrido de ACM por lo cual se establece diagnostico de EVC
isquémico y tras observar cumplimiento de 24 horas del cuadro se inicia antiagregante con
ASA ademas de inicio de Beta bloqueador. Se solicita tac de cráneo de control para
complementar seguimiento. Paciente en espera de pase a piso de MI continuamos manejo y
vigilancia neurológica.

Paciente no exento de complicaciones; pronóstico reservado a evolución

NOTA DE EVOLUCION NOCTURNA

Paciente femenina de 73 años de edad quien cursa en el área de observación regular bajo
los siguientes diagnósticos:

SICA TIPO IAMSEST GRACE 121 PTS TIMI 2 PTS

ERC KDIGO IV STRR

DHE: HIPERKALEMIA MODERADA

Paciente en cama, sin datos de angina de momento, sin movilizaciones dentro y fuera de
cama, sin picos febriles reportados.

Laboratorios del 23.03.2023: CPK 1619, CPKMB 57.

EKG 23.03.2023: Ritmo sinusal, RR regular Eje sin desviaciones, FC de 75 lpm, PR de

0.16s QRS de 0.08 s, con presencia de lesion subepicardica en cara anterior acompañada de
perdida de vector.

EF: Neurologicamente integra, Glasgow de 15 pts, consciente, orientada, sin deterioro de

funciones mentales superiores, paciente pupilas normorreflexicas mucosa oral subhidratada
cuello sin alteraciones, torax normolieno con presencia de crepitos en campos pulmonares,
con adecuada entrada y salida de airea, sin estertores crepitos o sibilancias, rscs sin
agregados, abdomen sin datos de irritacion peritoneal peristalsis presente, genitales con
presencia de sonda Foley funcional con gasto urinario de características normales;
extremidades sin edema llenado capilar normal.

Paciente femenina de la 7° decada de la vida quien cursa en el area de urgencias en contexto

de sindrome coronario agudo el cual tras recabar laboratorial se aprecia la presencia de
elevación enzimática; dando un cambio a su diagnostico catalogándolo como un IAM sin
elevación del segmento ST. Tomamos nuevo EKG en donde se aprecia lesion subepicardica
de la cara anterior el cual corresponde a EKG previos (anexos a expediente) por lo cual
ajustamos terapia antiisquemica agregando beta bloqueador asi como calcioantagonista.
Paciente la cual cursa con enfermedad renal crónica esta encontrándose en un estadio IV
según clasificación KDIGO y teniendo un TFG de 18.11 ml/min/1.73 m3 mdrd-4; por lo que
ajusta terapia depletora ademas de medidas antihiperkalemicas. Continua bajo vigilancia
hemodinámica y se solicita valoración a cardiología para normar conducta terapéutica. Sin
criterios de urgencia dialítica.

Paciente delicada, no exenta de complicaciones, pronóstico reservado a evolución.

Nota de evolución nocturna

Paciente femenina de 62 años de edad quien cursa en el área de urgencias bajo los
siguientes diagnósticos:

 DESCONTROL METABOLICO
 HIPERGLUCEMIA SEVERA REMITIDA
 NEUROGLUCOPENIA
 SINDROME CONFUSIONAL AGUDO: DELIRIO HIPOACTIVO.
DM2 EN DESCONTROL

Paciente en cama, con tendencia al estupor, reactiva a estimulo verbal y doloroso, sin picos
febriles reportados; sin perdidas gastrointestinales solamente tolerando líquido.

EF: Neurológicamente somnolienta, con Glasgow 12 (AO3, RV 4, RM 5). Pupilas isocoricas,

normorreflexicas, sin datos de meningismo, o focalización, movimientos oculomotores
conservados. Mucosa oral suboptmia, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, sin
adenomegalias palpables, o IY, mecánica respiratoria sin compromiso o ruidos anómalos.
Rscs de buen tono e intensidad, sin agregados. Abdomen blando, depresible sin datos de
urgencia quirúrgica, genitales con presencia de sonda Foley, con gasto de características
normales. Extremidades integras, simétricas, sin edema. Sin ulceras sacras o puntos de
presión.

Paciente femenina de la 6° decada de la vida la cual cursa en el servicio de urgencias en

contexto de neuroglucopenia; de momento no se documenta foco infeccioso; sin embargo
llama la atención persistencia de leucocitosis lo cual indica la presencia de respuesta
inflamatoria, por lo que valorar de antibioterapia empírica en base de a control laboratorial.
Obsevando aumento de volúmenes urinarios, por lo cual no se descarta la presencia de
diabetes incipida secuncaria a lesion talamica originada por neuroglucopenia en dicho nivel;
observamos descontrol metabolico por lo cual se suspenden solución glucosa y se da inicio a
solución cristaloide con esquema de insulina rápida ya que persiste con glucosas capilares
>200 mg/dl.

Paciente delicada, no exenta de complicaciones, pronóstico reservado a evolución.

Nota de evolución nocturna

Paciente masculino de 75 años de edad quien cursa en el area de urgencias bajo los
siguientes diagnósticos:
CIRROSIS HEPATICA CHILD PUGH 12 PTS CLASE C
DERRAME PLEURAL DERECHO DEL 601%
DM2 DESCONTROLADA
CELULITIS DE MIEMBROS PELVICOS
INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA CEAP 6
HIPOTIROIDISMO

Al pase de asintomático, dependiente de oxigeno suplementario. sin picos febriles.

Exploración física: Tranquilo, consciente, adecuada coloración en piel y tegumentos, pupilas

isocoricas, nornorreflecticas, mucosa oral subhidratada, cuello cilíndrico, no datos de
ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias, tórax, ruidos cardiacos, buen tono, no sin
agregados, ruidos respiratorios murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho,
estertores en base de hemitórax derecho, asi como matidez, no sibilancias, abdomen globoso
a expensas de ascitis, no doloroso ni a tension, peristalsis audible, no se palpan masas ni
organomegalias, no datos de irritación peritoneal, extremidades con ulceras secas en proceso
de cicatrización en ambos miembros pélvicos inferiores, no edema, arcos de movilidad
conservado, pulsos distales presentes, llenado capilar 3 segundos, resto sin alteraciones.

Paciente de la 8° decada de la vida quien cursa en el area de urgencias bajo los diagnósticos
ya comentados, el cual se encuentra bajo el uso de oxigeno suplementario; mantenido una
saturación de oxígeno al 100%; negando disnea. Libre de aminas vasoactivas manteniendo un
PAM de 84 mmHg; Sin datos de encefalopatía hepática; tras observar derrame pleural, pero
no contar con familiar presente asi como ausencia de deterioro respiratorio se mantiene en
espera la realización de toracocentesis evacuadora; sin embargo ajustamos terapia diurética,
con diurético de asa y ahorrador de potasio; además de agregar albumina sérica. Una vez se
realice procedimiento se tomara muestra para cultivo, citológico, citoquimico. Continúa el resto
de su manejo establecido y solicitamos RX de control para valorar efectividad de ajuste.

Pronóstico reservado a evolución. Paciente no exento de complicaciones.

Femenino 36 años de edad, actualmente cursa su primer dia de estancia intrahospitalaria,

cuenta con los siguientes diagnosticos:

NEUMOTORAX SIMPLE
CONTUSION PULMONAR TCE LEVE
POLICONTUNDIDA.

FRACTURA ESCAPULAR IZQUIERDA + GLENA AO 14F1.3

Al pase de visita paciente se muestra asigno lógica, sin deterioro respiratorio, o perdidas
gastrointestinales, sin picos febriles reportados.

EF: Neurologicamente integra, alerta, cooperadora, ubicada en 3 eferas, pupilas isocorcias

normoreflecticas, hemorrragia en esclerotica por traumatismo en orbita ocular izquierda,
mucosa oral hidratada, torax con presencia de sonda endoplerual funcional, murmullo
vesicular disminuido en hemitorax izquierdo, drenaje: de contenido hematico 140ml en 24
horas,  no sibilancias rscs de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen globoso a
expensas de paniculo adiposo, peristalsis audible, no datos de irritacion peritoneal,
extremidades inferiores integras, no edema, arcos de movilidad conservada, no edema, pulsos
distales palpables, llenado capilar 3 segundos, resto sin alteraciones.
Paciente de la 3° decada de la vida quien cursa en contexto de trauma multiple, la cual es
revalorada por TYO; quienes comentan ser candidata a manejo conservador, dando de alta
por su servicio; se solicita control laboratorial para descartar Rabdomiolisis y evaluar presencia
de alteraciones metabólicas secundarias al trauma, continuamos manejo establecido en
espera de pase a piso de Cirugia o envio a cx cardiotorácica.

DOLOR PRECORDIAL/REFERIDO HGSMF6

Masculino de 61 años de edad quien acude por dolor torácico

Niega alergias
Niega DM2, Niega HAS
Qx hemorroidectomia 1997, hospitalizacion en 2015 por quemadura con fuego directo en
extremidades superiores
RESUMEN DEL
Tabaquismo cronico a razon de 2 cajetillas/dia
INTERROGATORIO
Etilismo negado, niega toxicomanias

PA: Refiere iniciar el dia de hoy alrededor de las 17:00 horas con dolor precordial tipo opresivo sin
irradiaciones, acompañado por diaforesis, nauseas y vomito en multiples ocasiones, ademas de
disnea, acudiendo a HGSMF 6 de donde refieren a esta unidad por SICA, se docuementa iam cest
por lo cual se solicita valoración por cardiología para normar conducta especializada.

Nota de ingreso observación regular

Paciente masculino de 61 años de edad quien ingresa al área de urgencias por presencia de
dolor torácico

Actualmente contando con los siguientes antecedentes:

HAS y DM2 sin tratamiento

Niega alergias,

TCE leve en la infancia

QX: Hemorroidectomia en 1997

Tabaquismo activo a razón de 2 cajetillas diarias

Biomasa (+) en la infancia

Enfermedades infectocontagiosas negadas

Otras toxicomanías negadas

No especifica esquema vs covid-19 o inmunización vs influenza

Paciente el cual es traido al servicio de urgencias por presencia de dolor torácico; el cual
cuenta con mas de 4 dias de evolucion sin embargo, este manifiesta su exacerbación el dia
23.03.2023 a las 17:00 siendo este de tipo opresivo sin irradiaciones, acompañado por diaforesis, náuseas y vomito en
multiples ocasiones, ademas de disnea con escalofríos; familiar agrega presencia de diarrea de sin características hemáticas. ,
acudiendo a HGSMF 6 de donde refieren a esta unidad por SICA. Se recibe paciente en area de estabilización, en donde se
observa con una TA de 94/57 mmHg, por lo cual se inicia reanimacion hídrica y toma de EKG, debido a la persistencia de angor
torácico. Tras toma de EKG se documenta elevación del segmento ST en cara septal. Al encontrarse en tiempo de ventana; se
decide fibrinólisis a base de alteplasa a con
administración de  15 mg, 50 mg y 35 mg; sin embargo
mostrando datos de choque de origen cardiogenico pero con datos de reperfusion tras
comenzada la fibrinólisis; una vez se muestra estable se decide pase al area de observación
regular debido a que se solicita envio a UMAE para realizar ICP de rescate.

A su ingreso estando en las siguientes condiciones:

Neurológico: Neurologicamente integro, consciente, alerta y cooperador, sin deterioro de

funciones mentales superiores o datos de meningismo, normocefalo sin endostosis ni
exostosis, pupilas isocoricas 2 mm, normorrflexicas, reflejo consensual y fotomotor presentes,
Cardiovascular: con apoyo de aminas tipo norepinefrina 0.1 mcg/kg/min, manteniendo PAM
perfusora encontrándose a 77 mmHg, precordio rítmico de buen tono e intensidad, sin frote o
agregados. CPK 3295 CPKMB82
Respiratorio: Con oxígeno suplementario con FiO2 al 25% manteniendo saturación de 98%,
campos pulmonares con con crepitos finos bilaterales en hemitórax medial y basal bilateral,
GASA PH 7.48, PCO2 24, PO2 112, HCO3 17, BE -6.4, So2c 99% 
Gastrometabólico: abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, con peristalsis activa, sin
datos de irritación peritoneal, glucosa 134 mg/dl, sin perdidas gastrointestinales.
Nefrourinario: Uresis mediante sonda foley de características macroscópicamente
concentrada sin sedimento con nostrando un gasto urinario de 900 ml a su ingreso con una
uresis horaria de 1.2, Cr 1.8, U 47, BUN 22, Na 126, K 3.7, Cl 92
Hematoinfeccioso: febril con pico documentado en 38°C, agrendose escalofrios, sin datos de
sangrado activo a ningún nivel, leuc 14.1, hb 13.8, hto 39.4, plaq 81 mil
Musculo esquelético: Fuerza y sensibilidad conservada, telangiectasias en ambas
extremidades inferiores, pulsos presentes, llenado capilar 3 seg.

EKG del 23.03.2023 toma inicial: Ritmo sinusal, RR regular, Eje con desviación hacia la
izquierda, FC de 100 lpm, PR de 0.12s, QRS de 0.04s, con presencia de elevación de 2 mm
en V1 del segmento ST y presencia de punto J en v3

EKG del 23.03.2023 15 min postrombolisis Ritmo sinusal, RR regular, Eje con desviación
hacia la izquierda, FC de 100 lpm, PR de 0.12s, QRS de 0.04s, con leve descenso de 2 mm
en V1 del segmento ST y presencia de punto J en v3

EKG 24.03.2023 postrombolisis: Ritmo sinusal, RR regular, Eje con desviación hacia la
izquierda, FC de 105 lpm, PR de 0.10s, QRS de 0.04s, descenso del segmento st, de cara
septal y ausencia de onda T en derivaciones precordiales.

IDX: CHOQUE CARDIOGENICO SCAI CLASE C/ IAM CEST TROMBOLIZADO

REPERFUNDIDO KK IV GRACE 215 PTS TIMI 4 PTS/LRA AKIN I / DHE: HIPANTREMIA
HIPOOSMOLAR MODERADA/HIPOCLOREMIA MODERADA/HAS/DM

Paciente masculino de la 6° decada de la vida quien ingresa al área de urgencias por

presencia de datos de angor torácico; el cual muestra datos típicos, acompañado de
descarga adrenérgica; a su ingreso con datos de hipotensión con un índice de choque de
1.17, por lo que se decide uso de vasopresor de tipo norepinefrina a dosis de 0.17 mcg/kg/min
logrando llevar a cifras meta. Observado como causa principal IAM con elevación del
segmento st el cual se acompaña tanto con cambios electrocardiográficos así como elevación
enzimática; tras decidir manejo con alteplasa; el cual es un activador del factor tisular;
manifestando pico febril por lo cual se sospecha de foco infeccioso sobreagregado; sin
embargo sin cumplir criterios clínicos para pericarditis, atribuyendo esto a respuesta
inflamatoria secundaria al daño miocárdico. Se valorara colocación de CVC para realizar taller
hemodinámico y catalogar función cardiaca. Continuamos terapia antiisquemica ya que
manifesta criterios electrocardiográficos de reperfusion, pero manteniendo elevación
enzimática. En espera de respuesta de UMAE para realizar ICP de rescate.

Paciente grave altamente complicable, se dan informes a familiar. Pronostico reservado a

evolucion.