06-05-19 GARCÍAHERNANDEZ AMELIA

5301-7808-8324F1946OR
C-2

NOTA DE EVALUACIÓN:

Paciente femenina de 73 años de edad con diagnóstico:

 ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5

 HIPERCALEMIA LEVE
 BRONQUITIS.
 IVU

Actualmente se refiere asintomática, afebril, sin datos de dificultad respiratoria, tolerando

adecuada la vía oral, sin vómito ni nausea, con uresis y evacuaciones al corriente.

Signos vitales: TA: 125/80 FC: 70 FR: 20 Temp: 36.0

A la exploración física paciente consciente, orientado en tiempo y lugar, con leve palidez de
tegumentos, con buena hidratación de mucosa, cuello cilíndrico sin ingurgitación yugular, tórax
integro, campos pulmonares con hipoventilación basal bilateral, ruidos cardiacos rítmicos sin
agregados, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación sin datos de irritación peritoneal,
peristalsis presente, extremidades integras con fuerza muscular 3/5, reflejos presentes, llenado
capilar retardado.

Laboratoriales: HB: 9.2g/dl HTO: 31.2 Plaquetas: 379% Leucocitos: 10.4 miles/ui Linfocitos: 3.1%
Neutrófilos totales: 95.5% Glucosa Sanguínea: 262 mg/dl UREA: 112.01 BUN: 52 mg/dl Creatinina
sérica: 2.0 ácido úrico: 11.8 mg/dl Magnesio: 2.1 mg/dl cloro: 101.6mmol/l Potasio: 6.19 mmol/l
Sodio,Suero: 139 mmol/l EGO: PH 5 Proteinas negativo, Glucosa: negativo, Sangre: + Leucoitos: 35-
40 Eritrocitos: 3-5 Moco: Escaso. Sales amorfas: urato amorfos + Cumulos leucocitarios 4-6 P/C

Análisis: paciente con los diagnósticos ya comentados se encuentra hemodinámicamente estable,

continua con tramiento, en espera de valoración por nefrología.
ESTADO: Delicado.
PRONOSTICO: Reservado a evolución.

DRA. CARREON
MIP VERBOONEN.
06-05-19 CASTRO HERNANDEZ ALBERTO
5386 55 0145-5 IMI956OR
C-A2

NOTA DE EVALUACIÓN:

Paciente masculino de 63 años de edad con diagnóstico:

 INFECCION DE VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS POR NEUMONÍA PROBABLE ATIPICA.

 EMPIEMA.

Actualmente se refiere asintomático, sin dificultad respiratoria, tolera adecuadamente la vía oral,
uresis al corriente, sin evacuaciones en turno.

Signos vitales: TA: 110/70 FC: 70 FR: 22 Temp: 36.5

A la exploración física paciente consciente, orientado en tiempo y lugar, con leve palidez de
tegumentos, cuello sin ingurgitación yugular, precordio rítmico con ruidos de buena intensidad, la
auscultación campos pulmonares con estertores subcrepitantes, bilaterales y con disminución del
murmullo vesicular en pulmón izquierdo, abdomen blando depresible con peristalsis presente,
extremidades integras con presencia de reflejos.
TAC: Se encontraron datos de hiperinsuflación pulmonar derecha, y cambios de infección
micronodular al espacio alveolo intersticial periférico, neumopatía restrictiva izquierda con
afectación condensante basal y cambios fibrointesticiales crónicos con derrame pleural
micronodulado al hemitórax izquierdo, verificar neumopatía atípica bacteriana, micoplasmica o
micotica.

Análisis: Paciente con los diagnósticos ya comentados se encuentra con aparente mejoría clínica;
se solicita Radiografía de tórax Sentado para valorar colocación de sonda endopleural.
ESTADO: Delicado.
PRONOSTICO: Reservado a evolución.

DR. CAMACHO
MIP VERBOONEN.
06-05-19 RODRIGUEZ LOPEZ JOSE ALFREDO
7416 94 14653IMI994OR
C-P2

NOTA DE EVALUACIÓN:

Paciente masculino de 24 años de edad con diagnóstico:

Actualmente se refiere asintomático, tolerando adecuadamente la vía oral, sin nauseas ni vómito,
con dolor y limitación del movimientos en rodilla de extremidad derecha.

Signos vitales: TA: 120/80 FC: 80 FR: 20 Temp: 36.0

A la exploración física paciente consciente, orientado en tiempo y lugar, con adecuada coloración
de tegumentos, cuello sin ingurgitación yugular, precordio rítmico con ruidos de buena intensidad
sin fenómenos agregados, a la auscultación campos pulmonares con adecuada entrada y salida de
aire, abdomen blando depresible con peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal,
extremidades torácicas integras, extremidad pelvica derecha con fuerza muscular 2/5 con presencia
de reflejos, con adecuado llenado capilar, sin datos de neuropatía.

Análisis: Paciente con los diagnósticos ya comentados se encuentra en espera de resultado de

Ultrasonido; pendiente ingreso a piso a cargo de traumatología para protocolo quirúrgico
normado por medico asignado.
ESTADO: Delicado.
PRONOSTICO: Reservado a evolución.

DRA. CARREON
MIP VERBOONEN.
07-05-19 MARTINEZ CEDEÑO ESTANISLAO
C-P2 5376 501803 5M50PE

NOTA DE OBSERVACIÓN:

Se trata de paciente masculino de 69 años de edad que cuenta con el diagnostico de:

 DIABETES MELLITUS TIPO II DESCONTROLADA, PB. DESCOMPENSACIÓN.

Actualmente se encuentra afebril, con mareo, en ocaciones cefalea, con malestar general, tolera
adecuadamente la vía oral, con uresis y evacuaciones al corriente.

Signos vitales: TA: 130/80 FC: 75LPM FR: 22 RPM Temperatura: 36.0

A la exploración física paciente consciente, cooperador, orientado en tiempo y lugar, con

adecuada coloración de tegumentos, pupilas reactivas, torax con movmientos simétricos, campos
pulmonares con disminución de ruidos respiratorios subescapular, bilateral sin apreciarse
agrgados, el precordio con ruidos cardiacos rítmicos sin presencia de soplos, abdomen globoso a
expensas de maniculo adiposo, la peristalsis presente, no datos de irritación peritoneal,
extremidades con edema++, con adecuado llenado capilar, y reflejos presentes.

Laboratoriales: HB: 14.3 HTO: 42.4% Plaquetas: 167 miles/ul Leucocitos: 7.7 miles/ul Linfocitos:
24.6% Neutrofilos: totales: 63.1% Glucosa sanguínea: 434 mg/dl Urea: 62.7 mg/dl BUN: 29 mg/dl
Creatinina Serica: 1.7

Analisis: Paciente de la séptima década de vida se encuentra estable por el momento; modifico
medidas antikalemicas por niveles de potasio alto y agrego inhaladores. Continúa en manejo y
vigilancia. Iniciamos reposición de líquidos y manejo de insulina a dosis altas.
Estado: Delicado
Pronostico: Reservado a Evolución.
DRA. CARREON
MIP. VERBOONEN
07-05-19 ORTIZ MORALES KENYA ITZEL
5388 7026648 3F2005OR
C- P4 NOTE DE OBSERVACIÓN TURNO MATUTINO:

Femenino de 13 años de edad que cuentas con los diagnósticos de:

 QUISTE PILONIDAL

Actualmente se encuentra con dolor a la palpación media y profunda, afebril, tolerando

adecuadamente la vía oral, sin nausea ni vómito, con uresis presente, evacuaciones al corriente de
consistencia normal.

Signos vitales: TA: 103/62 FC: 70LPM FR: 19RPM Temperatura: 37:0*c

A la exploración física paciente consciente, orientada, en tiempo y lugar, con adecuada coloración
de tegumentos, pupilas isocoricas, cuello sin ingurgitación yugular, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire, precordio rítmico con ruidos de buena intensidad, sin fenómenos
agregados, abdomen blando depresible con algo de distensión, peristalsis normal, extremidades sin
edema con adecuado llenado capilar y pulsos presentes. En región perianal se observa quiste con
eritema con dolor a la digito-presión inmanudoro, de coloración violacea, hipertérmico sin salida
de líquido y/o pus.

Laboratoriales: HB: 13.8mg/dl HTO: 40.8% Plaquetas: 298 miles/ui Plaquetas: 298 miles/ui
Leucocitos: 10.6 miles/ui Linfocitos: 17.2% miles Neutrofilos totales: 72.9% miles TP: 13.8 seg INR:
1.03 seg TPT: 31.6 seg Glucosa Sanguinea: 90 mg/dl

Análisis: Paciente con los diagnósticos ya comentados se encuentra en buenas condiciones

generales, comienza con impregnación de antibiótico en espera a ingreso a piso a cargo de Cirugía
General.
Estado: Estable.
Pronostico: Reservado a evolución.
DRA. CARREÓN.
MIP VERBOONEN