ABDOMEN

Trauma definición general:

El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la
resistencia del organismo y que se complica por la muerte secundaria a isquemia/reperfusion.
Mecanismo de trauma
Trauma cerrado: Un impacto directo, como un golpe contra el borde inferior del volante o una puerta que se deforma por el
impacto y golpea fuertemente a los pasajeros en una colisión vehicular lateral, puede causar compresión y lesión por
aplastamiento de las vísceras abdominales y los huesos pélvicos.
Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir cuando un cinturón de seguridad es
utilizado incorrectamente.
Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares y los que caen de gran altura pueden sufrir lesiones por desaceleración, en
las que ocurre un movimiento.
En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos lesionados con mayor frecuencia incluyen el bazo (40%- 55%), el hígado
(35%-45%) y el intestino delgado (5%- 10%). Además, hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que
se someten a una laparotomía por trauma cerrado
Trauma penetrante
Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles a baja velocidad causan daño a los tejidos lacerándolos y
cortándolos. Las heridas por proyectiles a alta velocidad transfieren más energía cinética, causando mayor daño alrededor del
trayecto del misil por la cavitación temporal.
Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más comúnmente el hígado (40%), el intestino
delgado (30%), el diafragma (20%) y el colon (15%)
Las heridas por arma de fuego frecuentemente lesionan el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las
estructuras vasculares abdominales (25%).
Trauma por explosion
Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de varios mecanismos, incluyendo heridas por penetración de
fragmentos y lesiones contusas cuando el paciente es lanzado o golpeado por los proyectiles.
Semiologia del trauma
 Inmovilidad del diafragma: signo caracteristico de abdomen que se evidencia por la respiracion superficial,
preferentemete costal, evitando movilizar el diagrafma por el dolor.
 Equimosis periumbilical: en lesion pancreatica
 Signo de jobert (RX): interposicion de aire en el espacio hepatofrenico, a la percusion desaparicion de la
matidez hepatica
 Matidez en los flancos: que es dezplazable con el movimiento del px por la presencia de fluidos en la cavidad
abdominal (sangre, orina, etc.)
 Vomitos: pueden estar de forma precoz de tipo alimentario y son de naturaleza refleja por el dolor
Los vomitos tardios (4-6horas) son por irritacion peritoneal, infeccion o secrecion libre en cavidad
Pueden ser: hematicos por desgarro de la pared de estomago o hemobilicos secundario a lesiones en el
higado o VB.Signos de shock, tacto vaginal: fractura de la pelvis(sangre) tacto rectal (perforacion instestinal)
Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación abdominal adicional para identificar o excluir la
lesión intraabdominal:
• Sensorio alterado
• Sensibilidad alterada
• Lesión a estructuras adyacentes, como las costillas inferiores, la pelvis y la columna lumbar
• Examen físico equivoco
• Anticipación de perdida prolongada de contacto con el paciente, como anestesia general para lesiones
extraabdominales o estudios radiográficos prolongados
• Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal
METODOS DE DIAGNOSTICO
Radiografías para el Trauma Abdominal
Se recomienda una radiografía de tórax AP para evaluar a los pacientes con traumatismo cerrado múltiple. Los pacientes
hemodinámicamente inestables con heridas abdominales penetrantes no requieren radiografías en el departamento de
urgencias. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente compensado y tiene un trauma penetrante por encima del ombligo
o una lesión toracoabdominal sospechosa, una radiografía de tórax de pie es útil para excluir un hemotórax asociado o un
neumotórax, o para determinar la presencia de aire intraperitoneal. En los pacientes con trauma penetrante
hemodinámicamente normales, se puede obtener una radiografía abdominal supina para demostrar la trayectoria del proyectil y
determinar la presencia de aire retroperitoneal, previa marcación de todas las heridas de entrada y salida con marcadores
radiopacos o clips. La obtención de dos vistas (es decir, AP y lateral) puede permitir la orientación espacial de cuerpos extraños.
Una radiografía pélvica AP puede ayudar a establecer la fuente de pérdida sanguínea en pacientes hemodinámicamente
descompensados y en pacientes con dolor pélvico o dolor a la palpación. Un paciente alerta y despierto sin dolor espontaneo o
dolor a la palpación en la pelvis no requiere una radiografía pélvica.
Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST)
Cuando lo realizan individuos debidamente capacitados, el FAST es un estudio aceptado, rápido y confiable para identificar el
fluido intraperitoneal. Tiene la ventaja de ser repetible y también puede detectar el taponamiento cardíaco, una de las causas no
hipovolémicas de hipotensión.
El FAST incluye el examen de cuatro regiones: el saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la pelvis o saco de
Douglas. Después de realizar una exploración inicial, los médicos pueden realizar el estudio una o varias veces para detectar un
hemoperitoneo progresivo. El FAST se puede realizar a la cabecera del paciente en la sala de reanimación al mismo tiempo que
se realizan otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
Tomografía Computarizada
La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente hasta el tomógrafo (es decir, retirar al paciente
del área de reanimación), la administración de contraste IV y la exposición a la radiación. La TAC es un procedimiento que
requiere tiempo (aunque menos con la tomografía computarizada moderna) que debe utilizarse solo en pacientes
hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación aparente de una laparotomía de emergencia. No realice una
tomografía computarizada si retrasa el traslado de un paciente a un nivel de atención superior.
Las tomografías computarizadas proporcionan información específica del órgano lesionado y la extensión de la lesión y pueden
diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pélvicos que son difíciles de evaluar
con el examen físico, FAST y LPD. Las contraindicaciones relativas para el uso de TAC incluyen demora en la disponibilidad del
tomógrafo, un paciente que no coopera y que no puede ser sedado de forma segura y alergia al medio de contraste. Algunas
lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas
en la TAC. En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una
lesión en el tracto gastrointestinal y/o en su mesenterio, y muchos cirujanos de trauma consideran que este hallazgo es una
indicación para una intervención quirúrgica temprana.
Lavado Peritoneal Diagnóstico
El LPD es otro estudio que puede realizarse rápidamente para identificar la hemorragia. Debido a que puede alterar
significativamente los exámenes posteriores del paciente, el equipo quirúrgico responsable por el paciente debe realizar el LPD.
Tenga en cuenta que el LPD requiere descompresión gástrica y urinaria para prevenir
sus complicaciones. La técnica es más útil en pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables con trauma
abdominal cerrado o en pacientes con traumas penetrantes con múltiples trayectorias que involucran múltiples cavidades o
trayectorias tangenciales aparentes.
Laparoscopía Diagnóstica
La laparoscopía diagnóstica es un método aceptado para evaluar un paciente hemodinámicamente normal con trauma
penetrante y potencialmente con una lesión tangencial y sin indicación de laparotomía. La laparoscopía es útil para diagnosticar
la lesión diafragmática y la penetración peritoneal. La necesidad de anestesia general limita su utilidad.

INDICACIONES DE LAPAROTOMíA

Se requiere de criterio quirúrgico para determinar el momento y la necesidad de laparotomía ( n FIGURA 5-7). Las
siguientes son las indicaciones que se utilizan comúnmente para facilitar el proceso de toma de decisiones a este
respecto:
  Trauma abdominal cerrado con hipotensión, con FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia
intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado
 Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior
 Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal
 Evisceración
 Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma penetrante
 Peritonitis
 Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma
 TAC con contraste que demuestra ruptura
del tracto gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión severa del
parénquima visceral después de un traumatismo cerrado o penetrante

Las indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas abdominales penetrantes incluyen:

 Anormalidad hemodinámica
 Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal
 Signos de irritación peritoneal
 Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración)

CRITERIOS PARA ESPLENECTOMIA

 Fracaso en tto conservados
 Lesion esplenica severa
 Deterioro hemodinamico
 Compromiso del pediculo hepatico
 Lesiones viscerales asociadas
 Un grado 4 o 5 de lesion esplenica en la TAC

GRADOS DE LESION
RENAL

TIPOS DE LESIONES
Lesiones diafragmaticas: El desgarro del diafragma puede producirse en cualquier porción de este, aunque el
hemidiafragma izquierdo se lesiona con mayor frecuencia. Una lesión común es de 5 a 10 cm de longitud e involucra
el hemidiafragma posterolateral izquierdo.
Lesiones duodenales: La ruptura duodenal se suele encontrar en conductores sin cinturón de seguridad involucrados
en colisiones vehiculares con impacto frontal y pacientes con golpes directos al abdomen, como el manubrio de la
bicicleta. Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una radiografía abdominal o en la TAC debe
levantar la sospecha de esta lesión. En pacientes de alto riesgo está indicado un estudio seriado gastrointestinal
superior, una TAC con doble contraste o una laparotomía de urgencia.
Lesiones pancreaticas: Las lesiones pancreáticas a menudo son consecuencia de un golpe epigástrico directo que
comprime el páncreas contra la columna vertebral. Una determinación normal inicial de amilasa sérica no excluye
traumatismo pancreático mayor. Por otro lado, el nivel de amilasa puede encontrarse elevada a partir de fuentes no
pancreaticas.
Lesiones urogenitales: Las contusiones, los hematomas y las equimosis del dorso o el flanco son marcadores de
posibles lesiones renales subyacentes y justifican una evaluación (TAC o pielografía IV) del tracto urinario. La
hematuria macroscópica es una indicación para la solicitud de una imagen del tracto urinario. La hematuria
macroscópica y la hematuria microscópica en pacientes con un episodio de shock son marcadores de un mayor
riesgo de lesiones renales. Una fractura pélvica anterior suele estar presente en pacientes con lesiones uretrales.
Una lesión uretral posterior suele estar asociada con lesiones multisistémicas y fracturas pélvicas, mientras que una
lesión uretral anterior es consecuencia de un impacto a horcajadas y puede ser una lesión aislada.
Lesiones de visceras huecas: El trauma cerrado al intestino suele ser causado por una desaceleración súbita con el
consiguiente desgarro cerca de un punto de fijación, en especial si el cinturón de seguridad del paciente se colocó
incorrectamente. Aunque algunos pacientes tienen dolor abdominal temprano y dolor a la palpación, el diagnóstico de
lesiones de víscera hueca puede ser difícil ya que no siempre están asociadas con hemorragia
Lesiones de organos solidos: lesiones al hígado, bazo y riñón que causan shock, inestabilidad o evidencia de
hemorragia continua son indicaciones para una laparotomía urgente. Las lesiones de órganos sólidos en pacientes
hemodinámicamente estables a menudo pueden ser manejados de manera no quirúrgica. Admitir estos pacientes al
hospital para observación cuidadosa y la evaluación de un cirujano es esencial. La lesión concomitante de víscera
hueca ocurre en menos del 5% de los pacientes inicialmente diagnosticados con lesiones aisladas de órganos sólidos.

- Los pacientes hemodinámicamente inestables con múltiples lesiones por trauma cerrado deben ser evaluados
rápidamente buscando evidencia de sangrado intraabdominal o contaminación por contenido proveniente del tracto
gastrointestinal mediante la realización de un FAST o un LPD.

4. El manejo del trauma cerrado y penetrante en el abdomen y la pelvis incluye:

 Determinar el mecanismo de las lesiones
 Reestablecer las funciones vitales y optimizar de la oxigenación y perfusión tisular
 Reconocer rápidamente las fuentes de hemorragia con medidas para controlarla
 Examen físico inicial meticuloso, repetido con intervalos regulares
 Estabilización pélvica
 Laparotomía
 Embolización angiográfica y empaque preperitoneal
 Selección de maniobras especiales de diagnóstico según sea necesario, realizadas con una pérdida
mínima de tiempo

CRANEO

 Las lesiones craneoencefalicas estan entre los tipos de traumas mas comunes que se presentan en los departamentos de
urgencias. Cerca del 90% de las muertes prehospitalarias esta relacionas con traumas craneoencefalicos.
 Los sobrevivientes de TCE quedan frecuentemente con discapacidades neuropsicológicas cuyas consecuencias son
trastornos que afectan el trabajo y las actividades sociales. El objetivo primario del tratamiento de pacientes con TCE es
la prevención de la lesión cerebral secundaria
 La forma más importante de limitarla y, por ende, mejorar los resultados en estos pacientes consiste en asegurar una
adecuada oxigenación y mantener la presión arterial en niveles adecuados que garanticen una buena perfusión cerebral.
Luego de manejar los ABCDE, aquellos pacientes en quienes el examen clínico ha demostrado que tienen un trauma
craneoencefálico y que requiere el cuidado en un centro de trauma deben ser trasladados sin demora.
 Si existe capacidad de resolución neuroquirúrgica, es fundamental identificar cualquier lesión con efecto de masa que
requiera evacuación quirúrgica y este objetivo se logra mejor mediante la obtención rápida de una tomografía
computarizada (TAC) de la cabeza. La obtención de la TAC no debe retrasar el traslado del paciente a un centro de
trauma en el que se pueda realizar una intervención neuroquirúrgica inmediata y definitiva

CLASIFICACION DE TCE
Según severidad de la lesion. La Escala de Coma de Glasgow (ECG) se utiliza como una medida clínica objetiva de la
severidad de la lesión craneoencefálica:

 Leve ECG 13-15

 Moderada ECG 9-12
 Grave ECG 3-8

Una ECG con puntuación de 8 o menos se ha aceptado generalmente como la definición de coma o de trauma
craneoencefálico severo

SEGÚN MORFOLOGIA: El trauma craneoencefálico puede incluir fracturas de cráneo y lesiones intracraneales
como contusiones, hematomas, lesiones difusas y el edema resultante (edema/hiperemia)

Fracturas de Cráneo

Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base del cráneo. Pueden ser lineales o estrelladas, así como
abiertas o cerradas. Las fracturas de la base del cráneo suelen requerir una evaluación por TAC con técnicas de
ventana ósea para su identificación. Los signos clínicos de fractura de base de cráneo incluyen equimosis periorbitaria
(ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle), fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz
(rinorraquia) o por el oído (otorraquia) y disfunción de los pares craneales VII y VIII (parálisis facial y pérdida de la
audición) que pueden ocurrir inmediatamente o varios días después de la lesión inicial.

Lesiones Intracraneales

Las lesiones intracraneales se clasifican como difusas o focales, aunque estas dos formas de lesión coexisten
frecuentemente.

Lesiones Craneoencefálicas Difusas

Las lesiones craneoencefálicas difusas varían desde concusiones leves, en las que la TAC es normal, hastA lesiones
hipóxicas, isquémicas severas. Con una concusión, el paciente tiene una alteración neurológica no focal que, a
menudo, incluye pérdida de la conciencia. Frecuentemente, las lesiones difusas severas son consecuencia de una
afección hipóxica, isquémica cerebral debida al shock prolongado o apnea inmediatamente después del trauma.

Lesiones Craneoencefálicas Focales Las lesiones focales incluyen hematomas epidurales, hematomas subdurales,
contusiones y hematomas intracerebrales:

 Hematoma epidurales: Los hematomas epidurales son relativamente infrecuentes: ocurren en alrededor del
0,5% de pacientes con lesiones craneoencefálicas y en 9% de pacientes con TCE que se hallan en coma. Estos
hematomas, al separar la duramadre adherida a la tabla interna del cráneo, toman una forma típicamente
biconvexa o lenticular.
 Hematomas subdurales: Los hematomas subdurales son más comunes que los epidurales y ocurren en cerca
del 30% de pacientes con trauma craneoencefálico severo. Frecuentemente estos se originan del desgarro de
pequeños vasos superficiales o de conexión con la corteza cerebral. En contraste con la forma lenticular del
hematoma epidural en la TAC, los hematomas subdurales se adaptan al contorno del cerebro.
 Contusiones y hematomas intracraneales: Las contusiones cerebrales son bastante comunes y ocurren en
alrededor de 20% a 30% de pacientes con lesiones craneoencefálicas severas. La mayoría de las contusiones
ocurren en los lóbulos frontales y temporales, aunque también pueden ocurrir en cualquier otra parte del
cerebro. En un período de horas o de días, las contusiones pueden evolucionar hasta formar un hematoma
intracerebral o una contusión coalescente con el efecto de masa suficiente como para requerir evacuación
quirúrgica inmediata. Esto ocurre en alrededor del 20% de pacientes que presentan contusiones en la TAC
inicial. Por esta razón, los pacientes con contusión cerebral deben someterse a una nueva TAC dentro de las
24 horas del estudio inicial para evaluar cambios en el patrón de lesión.
SEMIOLOGIA DE TCE

Tres pilares: ECG, pupilas ( PX con TCE generalmente presenta anisocoria y en casos de falta de oxigenacion pueden
debutar con midriasis) y focalización neurológica.

Tan pronto como se haya manejado el estado cardiorrespiratorio del paciente, realice un
examen neurológico enfocado rápido. Fundamentalmente esto consiste en determinar la puntuación de Escala de
Coma de Glasgow, la respuesta pupilar a la luz y déficit neurológico focal del paciente. Es importante reconocer los
problemas que confunden la evaluación de un

METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

 Radiografía simple de cráneo

 Radiografía de columna cervical
 Tomografía computada de cráneo (TAC): es el método preferido de imagen, pero su obtención no debe
retrasar el traslado de los pacientes que lo necesiten. Obtenga una TAC en todos los pacientes con sospecha
de lesión craneoencefálica o con sospecha clínica de fractura abierta de cráneo, cualquier signo de fractura
de base de cráneo y más de dos episodios de vómito. También se debe solicitar TAC a pacientes mayores de
65 años.

Debe considerarse la TAC si el paciente tuvo una pérdida de conciencia por más de
5 minutos, amnesia retrógrada por más de 30 minutos, un mecanismo peligroso de
lesión, cefalea severa, convulsiones,pérdida de la memoria a corto plazo, intoxicación con alcohol o drogas,
coagulopatía o déficit neurológico focal atribuible al cerebro.
Todos los pacientes con TCE moderado requieren ser hospitalizados para observación en una unidad que
 pueda mantener una observación meticulosa por parte de enfermería y reevaluaciones neurológicas
frecuentes durante, al menos, las primeras 12 A 24 Horas. Una TAC de seguimiento recomendado dentro de
24 horas si la TAC inicial es anormal o si hay un deterioro en el estado neurologico del paciente.

 Resonancia magnética nuclear (RMN)

 Concentración sérica de glucosa: La hiperglucemia es común en pacientes con traumatismo
craneoencefálico (TCE) y se ha demostrado que un control estricto de la cifra de glucemia plasmática puede
ser beneficioso. La hiperglucemia predice un mayor riesgo de aumento de la presión intracraneal, alteración
del metabolismo cerebral y bacteriemia.
 Estudios de coagulación: en casos de TCE moderado y grave.

CRITERIOS DE NEUROCIRUGIA

 Fractura en base de cráneo con fistulización de líquido cefalorraquídeo o daños a nervios craneales.
 Lesiones intracraneales con efecto de masa que requieran evacuación
 Heridas de cuero cabelludo
 Algunas fracturas (con TAC con desviación de la línea media mayor o igual a 5 mm)

TRATAMIENTO

1. Evaluación primaria: ABCDE

2. Medidas generales:
 Posición de la cabeza a 15 o 30 gados (si el paciente no presenta complicaciones)
 Monitoreo electrocardiográfico continuo
 Control de Glucemia
 Oximetría
 Diuresis horaria
3. Líquidos parenterales: se debe evitar la hipovolemia (disminuye la PPC causando hiponatremia, aumentando así
el edema cerebral. Se recomienda usar Ringer lactato o solución salina al 0.9%) e hipervolemia (aumenta la PIC,
disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral).

Se debe evitar la hipercapnia (+45 mmhg), ya que causa vasoconstricción y aumenta la PIC. La hipocapnia (-35 mmhg) puede ser
permisible por periodos cortos para provocar vasoconstricción y reducir el edema, pero hay riesgo de isquemia cerebral. La meta
es la normocapnia (35-45).

4. Manitol: diurético osmótico potente que reduce la PIC. No administrar en pacientes con hipotensión. La solución
salina hipertónica tiene la misma función y si es apta en hipotensos.
 5. Si el paciente estaba anticoagulado, se administrará un antídoto en anticoagulantes para evitar la hemorragia
intracraneal.
6. Los barbitúricos pueden usarse para reducir la PIC refractaria siempre que el paciente no haya respondido a
tratamiento médico o quirúrgico.
7. Los anticonvulsivos solo están indicados en casos de epilepsia postraumática.
8. La antibioticoterapia solo es utilizada en TCE de tipo penetrantes o abiertas.
9. La analgesia con opioides está indicada para reducir la agitación psicomotora en pacientes graves

Es importante obtener la ECG y evaluar las pupilas antes de sedar o de relajar al paciente, ya que el conocimiento
del estado clínico es importante para decidir el tratamiento posterior. No utilice agentes relajantes y sedantes de
acción prolongada durante la revisión primaria. Evite la sedación a menos que el estado de agitación del paciente
represente un riesgo.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICOS MAS FRECUENTES

 ABCDE DEL TRAUMA

La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en trauma e identifica las amenazas para la vida
siguiendo la secuencia:

• Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical

• B (Breathing) respiración y ventilación • Circulación con control de la hemorragia
• Déficit (evaluación del estado neurológico)
• Exposición / control del ambiente.

Los médicos pueden evaluar rápidamente el A, B, C y D en un paciente traumatizado (evaluación de 10 segundos) al

identificarse a sí mismo, pidiendo al paciente que dé su nombre y preguntando qué le sucedió. Una respuesta
apropiada sugiere que no existe compromiso mayor de la vía aérea (por ejemplo, capacidad para hablar en forma
clara), la respiración no está severamente comprometida (por ejemplo, la habilidad de generar movimiento de aire
para hablar), y el nivel de conciencia no está marcadamente deprimido (por ejemplo, está suficientemente alerta
para poder describir lo que le sucedió). La falta de una respuesta adecuada a estas preguntas sugiere anormalidades
en el A, B, C o D que merecen una evaluación y manejo urgentes.