PROGRAMA :

ASIGNATURA:

DOCENTE: PhD Julio Arana Delgado

“ Ama lo que haces, aprende cómo ”

PROPÓSITO DE LA SESIÓN DE APRENDIZAJE

“ Ama lo que haces, aprende cómo ”

 DIFERENCIA DE POTENCIAL

POTENCIAL DE REPOSO

ESTIMULO UMBRAL

POTENCIAL DE ACCIÓN

IMPULSO NERVIOSO

SINAPSIS

SECRECIÓN
NEUROTRANSMISORES
09/03/2024 Mabel S.C. 4
 ETAPAS DE SINAPSIS QUÍMICA

1.- Impulso nervioso llega a botón sináptico

2.- La onda de despolarización provoca apertura

de canales de Calcio

3.- Iones de Ca desencadenan acercamiento de

vesículas sinápticas a superficie de membrana

4.- Liberación de neurotransmisores a espacio

sináptico

5.- Neurotransmisor es captado por receptores

6.- Unión neurotransmisor- receptor produce

apertura de canales iónicos en membrana
postsináptica generando potenciales
postsinápticos exitatorios o inhibitorios
09/03/2024 Mabel S.C. 6
 POTENCIAL POST SINÁPTICO EXCITATORIO

• Desencadena apertura de canales que permiten

entrada de Na y salida de K.

• Se produce por una despolarización parcial

transitoria en un área pequeña.

• Para que se inicie un impulso nervioso se

requiere de un conjunto de botones sinápticos
con efecto sumatorio que consiguen despolarizar
el total de la membrana postsináptica

09/03/2024 7
 POTENCIAL POST SINÁPTICO INHIBITORIO

• Desencadena apertura de canales que

permiten entrada de Cl o la salida de K

• Es generada por una hiperpolarización en la

membrana postsináptica ( deja más negativo el
interior

• El cambio de permeabilidad al Cl o K es de
corta duración y luego se restablece las
condiciones de reposo

09/03/2024 8
 ANESTÉSICOS GENERALES
Vía Inhalatoria
I. Gases Anestésicos Inhalantes
Óxido Nitroso

II. Gases Anestésicos Obsoletos

Ciclopropano
Etileno

Continúa...
Continuación...
III. Anestésicos Volátiles Halogenados
Halotane Enfluorano
Isofluorano Sevofluorano PARA CIRUGIAS

DesfluoranoDEPRESION RESPIRATORIA SEGUN DOSIS, AFECTA + ANCIANOS

IV. Anestésicos Volátiles Obsoletos

Éter
Metoxifluorano
Los Anestésicos difieren en...

• Potencia
• Velocidad de inducción
• Grado de relajación muscular
• Capacidad para deprimir varios sistemas
orgánicos
Desarrollo de Gases Halogenados
Anestésicos Inhalatorios
• Disminuyen el nivel de actividad de las neuronas e interfieren con la
entrada de iones a través de los canales de sodio y con ello la
conducción del impulso eléctrico.

• Actúan a nivel de la bicapa fosfolipídica modificando sus propiedades

y con ellas las del canal de sodio, reduciendo su conductancia.
ANESTESIA INHALATORIA Y GASES
HALOGENADOS
 Anestésicos Inhalatorios
• Son gases halogenados que inducen pérdida de la conciencia
cuando se administran por vía inhalatoria.

• Se utilizan máquinas de anestesia y sistemas especiales para

su administración.

• Condiciones para una adecuada anestesia general: pérdida

de la conciencia, hipnosis, amnesia anterógrada , relajación
neuromuscular
 Anestésicos Inhalatorios
• Actualmente se emplean: halotano, isoflurano, sevoflurano,
desflurano, oxido nitroso.

• Tienen algunas diferencias en cuanto a su potencia y efectos

colaterales, así como efectos en determinados sistemas.

• Se tiene mejor experiencia clínica con sevoflurano y isoflurano,

quedando poco vigente el uso de halotano.
 Anestesia Inhalatoria
Principales Efectos Hemodinámicos
Halotano Enflurano Isoflurano Sevoflurano Desflurano N2O
FC
PAM
PVC
Contractilidad
GC
VS
RVS
RAP
Conducción A-V
Arritmias
MVO2
FSC
RVC
Autorregulación
Barorreceptores
GASES HALOGENADOS - Metabolismo
• Tienen absorción mínima, se eliminan de manera dinámica por vía
respiratoria.
• Pasan por circulación hepática y disminuyen el flujo sanguíneo a ese
nivel.
• Coeficiente de partición es el modo de fragmentación de los gases
halogenados entre dos medios.
• A menor coeficiente menor solubilidad.
Halotano
• Gas halogenado de amplia utilización en el pasado, no
inflamable.
• Es el standard de comparación de los gases
halogenados, muy potente, de suave inducción y
perdida de conciencia.
• Reducción dosis dependiente de PA, depresión directa
del miocardio y origina taquicardia refleja.
• Puede afectar el ritmo cardiaco, en especial si se
asocia a adrenalina en el acto anestésico.
Isoflurano

• Más lenta inducción anestésica que halotano.

• Comparten propiedades de relajación y depresión
cardiovascular.
• Más vasodilatador que halotano, no incrementa FC
durante su anestesia.
• Mejor protección cerebral que halotano.
• Menor toxicidad y más lenta recuperación.
• Vasodilatador coronario.
• No precipita arritmias.
Sevoflurano

• CARACTERÍSTICAS
- Sin olor pungente
- Baja solubilidad
- Absorción y eliminación rapida
- Inducción suave, rápido
- Ajuste rápido de la profundidad anestésica
- Estabilidad cardiovascular
- Recuperación predecible
- Excelentes perfiles de tolerabilidad y seguridad
DESFLURANO

• CAM 6%. OLOR IRRITANTE Y PUNGENTE.

• TIENE MUY BAJA SOLUBILIDAD EN SANGRE.
• PRODUCE BUENA ANALGESIA RESIDUAL.
• DEPRESIÓN RESPIRATORIA SEGÚN LA DOSIS.
• BUENA ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR Y A VECES PRODUCE
LIGERA TAQUICARDIA Y AUMENTO DE PA.
Vaporizadores
Vaporizadores
OXIDO NITROSO
Caracteristicas
Ventajas
Usos Clinicos
Características de su Uso.
• Excelente paso por membrana alveolo capilar, muy superior a la
difusión de oxígeno, puede desplazarlo.
• Tiene dos efectos netos dentro de este contexto:
1.- Efecto del segundo gas.
2.- Hipoxia por difusión.
CARACTERÍSTICAS
• Gas hilarante VENTAJAS
• Nitrógeno Oxigeno
• Pronto inicio de acción
• Estable
• Fácil control
• 1.5 mas pesado aire
• Incoloro
• Rápida eliminación
• Dulce • Cirugía Ambulatoria
• No irritante • Menor costo
• No explosivo
Complicaciones de Anestesia General Inhalatoria
• INMEDIATAS • TARDIAS
1-Respiratorias: 1- Gastrointentinales
Aspiración/obstrucción. Náuseas y vómitos.
Espasmo Bronquial. Ileo paralítico.
Paro/ trast. Del ritmo.
2- Hepáticas y renales
2-Cardiovasculares
Depresión miocárdica.
Hipotensión.
Arritmias
3- Neuromusculares
PROGRAMA :

ASIGNATURA:

DOCENTE: PhD Julio Arana Delgado

“ Ama lo que haces, aprende cómo ”

PROPÓSITO DE LA SESIÓN DE APRENDIZAJE

“ Ama lo que haces, aprende cómo ”

 Introducción
• Es elemental el conocimiento de la anatomía y fisiología del
sistema respiratorio en condiciones normales.

• Los fármacos anestésicos deprimen la conciencia, deprimen la

ventilación y la función cardiovascular.

• El mantenimiento de una PaO2 normal es un factor critico en el

manejo anestésico.
Causas de Obstrucción VA
Relacione Espacial de Estructuras Anatómicas

• Vecindad de todas las

estructuras.
• Predominio de tejido óseo
y blando (edema y
superficies no móviles).
• Cercanía a la columna
cervical, depende su
abordaje.
Posición de Estructuras Anatómicas
Paciente Despierto Paciente Inconciente
Evaluación de la Vía Aérea
• Identificación de los pacientes con vía aérea difícil.

• Se realiza mediante examen directo y empleando Escalas de

Evaluación.

• No son 100% exactas solo son referenciales.

 ESPACIO
MANDIBULAR
Distancia Mentohioidea(Patil) > de 3dedos
Distancia Tiromentoniana y Esternomentoniana
 ARTICULACION
TEMPOROMANDIBULAR
Apertura Boca: 3 dedos en cavidad oral
Anatomía de la Vía Aérea

Evaluación de las estructuras

visibles con el paciente sentado,
con apertura y protrusion máxima
de la lengua sin fonación.

ESCALA DE MALLAMPATI
 VALORACION PARA LA
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
Mallampati
 Clasificación de la vía aérea según la visualización
de estructuras faríngeas

Grado I.- Visualización de paladar blando, úvula y pilares

faríngeos
Grado II.- Se visualiza la úvula con dificultad, no se
visualizan los pilares faríngeos
Grado III.- No se Visualiza el paladar blando
Grado IV.- Solo se visualiza el paladar duro
 CLASIFICACION DE LA VIA
AEREA POR SAMSOON & YOUNG
Clase Visualización directa Vista
Paciente sentado laringoscópica
I Paladar blando, Glotis
fauces, úvula, pilares completa
II Paladar blando, Comisura
fauces, úvula posterior
III Paladar blando, base Punta de la
de úvula glotis
IV Sólo paladar duro No estructuras
glóticas
 MOVILIDAD CUELLO

. Bellhouse y Doré :
 Cormack y Lehane

 Grados de visualización laríngea por

laringoscopía
 Grado I.- Visualización de la laringe en su
totalidad
 Grado II.- Visualización de la parte inferior
de la laringe y aritenoides
 Grado III .- Visualización solo de la epíglotis
 Grado IV.- Visualización del paladar blando
LARINGOSCOPIA
DIRECTA
Importante!!
• Oxigenar previamente al paciente ( 3 a 5 min) Desnitrogenacion?
• Contar con fuente de oxigeno accesoria.
• Cuidado con los pacientes de riesgo de vomitos y aspiración
( gestantes y obesos)
• Conocer los diferentes dispositivos y tecnicas de Oxigenoterapia.
• Mantener adecuada VEV y monitoreo del paciente.
 INSTRUMENTOS

Laringoscopios
Máscaras faciales
Cánulas orofaríngeas
Tubos endotraqueales
Guiadores o estiletes
Cánulas nasofaríngeas
Fuentes de succión
Tubo Orofaringeo
Pinzas de Mc-Gill
Guía Metálica de TET
Tubos Endotraqueales
Hojas de Laringoscopio
Intubación Endotraqueal
Es la introducción de un dispositivo en la tráquea para proporcionar
una vía aérea abierta con el propósito de administrar medicación
gaseosa, oxígeno o anestésicos.

MUY IMPORTANTE¡¡
Oximetría de pulso
Capnografía
Monitoreo Clinico
Ascultacion
Ejes de Intubación Maniobras de Intubación OT
• Eje faringeo • Flexión Cervical: alinea ejes faringeo y
laringeo.

• Eje laringeo • Extensión Atlantoccipital: trata de alinear

los tres ejes.

• Eje de la boca • Exposición Final: alinea ejes con linea de

visión del operador.
Intubación endotraqueal :
puntos anatómicos de reparo
LENGUA

VALLECULA
EPIGLOTIS

GLOTIS
Aquí se coloca el
Tubo endotraqueal
Ejes de Intubación Orotraqueal
Sellick BURP
Desplazamiento Mandibular
Aplicación de Maniobras
 CONFIRMACION DE LA
COLOCACION DEL TOT
Métodos:
 Visualización directa del paso del TE a través de las cuerdas
vocales.
 Palpación del balón insuflado del TE.
 Vapor de agua en las paredes del TE.
 Movimientos de amplexión y amplexación del tórax.
 Estetoscopía de ruidos respiratorios en ambos pulmones y
silencio en estómago.
 Capnografía y detección de bióxido de carbono
 PROBLEMAS PARA PREDECIR
UNA INTUBACION DIFICIL

 Clasificaciones con dudosa validez científica

 Alta incidencia de falsas positivas y falsas
negativas
 Variabilidad entre diferentes observadores
 La clasificación Mallampati se afecta con la
fonación
CLASIFICACIÓN Y GRADOS DE PREDICCIÓN
DE UNA INTUBACIÓN DIFÍCIL

 Radiografía mandibular (Whit & Kander ’75)

 Distancia tiroideo-mentoniana (Patil ’83)
 Prueba de Mallampati modificada (’85)
 Extensión atlanto-occipital de Bellhouse-Doré (’88)
 Concepto del “espacio mandibular”
 Grados de Cormack & Lehane
 Calificación de Wilson (’88)
 Mallampati + distancia tiroideo-mentoniana (Frerk
’91)
 Relación del tamaño lengua/faringe
 COMPLICACIONES
 LARINGOESPASMO, BRONCOESPASMO, TRAUMA
 Laceración, magulladura de labios, lengua y faringe
 Fractura, astillas, desalojamiento dental o protésicas
 Perforación traqueoesofágica, disección retrofaríngea
 Fractura o dislocación columna cervical
 Trauma ocular
 Hemorragia
 Dislocación de cartílagos aritenoides o la mandíbula
 ASPIRACION GASTRICA
 INTUBACION ENDOBRONQUIAL O DE ESOFAGO
 HIPOXEMIA, HIPERCARBIA
EVALUACION
PREANESTESICA
Dr. Julio C. Arana Delgado.
Anestesiología, Reanimación y T. del Dolor
HNAAA
 DEFINICION
 Es el proceso de evaluación clínica que
precede a la exposición del paciente a los
efectos de la Anestesia para procedimientos
quirúrgicos y no quirúrgicos.
 Considerar toda la información pertinente:
antecedentes, intervenciones previas,
examen físico, test preoperatorios generales
y dirigidos a enfermedad específica.
 De acuerdo a la presencias de una
enfermedad intercurrente se puede pedir la
evaluación de otra especialidad
Modelo de Evaluación
 Valoración Preanestésica

1. Pocos pacientes son ingresados en el hospital antes de las

intervenciones quirúrgicas.
2. Creciente carga de comorbilidad médica entre los pacientes
quirúrgicos.
3. La atención de anestesia ya no se limita al quirófano.
1. Preoperatorio
2. Transoperatorio
3. Postoperatorio
 Valoración Preanestésica

Fundamento clínico para • Reduce morbilidad perioperatoria

el abordaje

Información
importante de los • Valoración de riesgo
antecedentes del perioperatorio
paciente

Desarrollar un plan para • Estudios

preoperatorios
optimización clínica (coherentes)
 Objetivos

 Reducir la incidencia de complicaciones

perioperatorias
 Evaluar las condiciones de base del paciente y
factores de riesgo
 Establecer estado funcional basal y la viabilidad
(riesgo-beneficio) de la intervención quirúrgica.
 Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de
enfermedades de base

Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 77-91

 ELEMENTOS DE
EVALUACION
 Historia Preanestésica y Examen Físico.
 Básicamente condición cardiovascular,
respiratoria, coagulación, renal, metabólica.
 Evaluar asimismo los estudios realizados
que nos indican la reserva funcional e los
órganos comprometidos.
 Considerar el tiempo en que se realiza la
evaluación antes de Cirugía.
 Objetivos y beneficios

 Asegurar que los pacientes pueden tolerar la anestesia de forma

segura.
 Disminuir los riesgos asociados con el periodo perioperatorio
COMPLETO.
 Complicaciones pulmonares
 Complicaciones cardiacas
 Disminuir la ansiedad del paciente
 Identificar procesos médicos previamente no reconocidos.
 Reducción de costes sanitarios.
 Reducción de cancelaciones el día de la cirugía.
 Duración más corta de la hospitalización.

Ronald D. Miller, MD, MS. (2016). Miller´s Anesthesia, Octava Edición, Elsevier. Capitulo 38, Evaluación preoperatoria. Pág. 1085 – 1155.
Paul G. Barash, MD. (2018). Clinical Anesthesia, Octava Edición. Wolters Kluwer. Capitulo 23, Valoración preoperatoria y vigilancia
perioperatoria.. Pág. 968 – 1005.
 Exploración Clínica

Estudio de pacientes en una consulta de medicina general

Anamnesis Exploración Física

 56% de los diagnósticos correctos  Aumentó a 73%

Las pruebas diagnósticas:

• Estudios de rayos X Pruebas especiales:
• ECG • Pruebas de esfuerzo cardíaco

Ayudaron solo en el 3% de los

diagnósticos Ayudaron solo en el 6% de los
diagnósticos
Ronald D. Miller, MD, MS. (2016). Miller´s Anesthesia, Octava Edición, Elsevier. Capitulo 38, Evaluación preoperatoria. Pág. 1085 – 1155.
Paul G. Barash, MD. (2018). Clinical Anesthesia, Octava Edición. Wolters Kluwer. Capitulo 23, Valoración preoperatoria y vigilancia
perioperatoria.. Pág. 968 – 1005.
 MET

Ronald D. Miller, MD, MS. (2016). Miller´s Anesthesia, Octava Edición, Elsevier. Capitulo 38, Evaluación preoperatoria. Pág. 1085 – 1155.
Paul G. Barash, MD. (2018). Clinical Anesthesia, Octava Edición. Wolters Kluwer. Capitulo 23, Valoración preoperatoria y vigilancia
perioperatoria.. Pág. 968 – 1005.
 Exploración Física

 Presión arterial
 Frecuencia cardíaca
 Frecuencia respiratoria
 Saturación de oxigeno
 Altura y peso

Ronald D. Miller, MD, MS. (2016). Miller´s Anesthesia, Octava Edición, Elsevier. Capitulo 38, Evaluación preoperatoria. Pág. 1085 – 1155.
Paul G. Barash, MD. (2018). Clinical Anesthesia, Octava Edición. Wolters Kluwer. Capitulo 23, Valoración preoperatoria y vigilancia
perioperatoria.. Pág. 968 – 1005.
Laboratorio según ASA
Laboratorio según ASA en
Ancianos
EVALUACION DEL PACIENTE
CARDIOLOGICO
 Exámenes Preoperatorios
Cardiologicos
 Historia Clínica y tratamientos detallados.
 ECG : 12 derivaciones.
 Otras evaluaciones cardiacas:
- Ecocardiografía.
- Cateterismo Cardiaco.
- Prueba de esfuerzo.
- Holter
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
DE TERCER GRADO

BLOQUEO AV DE III GDO

Ritmo Sinusal regular ()
independiente del Ritmo
Nodal regular pero lento

BLOQUEO AV DE III GDO

EN FIBRILACIÓN
AURICULAR
Ondas F y QRS regulares
a frecuencia de 40 lat/min
CONTRACCIONES VENTRICULARES PREMATURAS (CVP) O
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
EXTRASÍSTOLE
VENTRICULAR ()

EXTRASÍSTOLE
VENTRICULAR
MULTIFOCAL ()

BIGEMINISMO
VENTRICULAR
Fenómeno de R sobre T

SALVAS
De extrasístoles
ventriculares ()
PLANIFICACION PACIENTE CARDIOVASCULAR
EVALUACION DEL PACIENTE
NEUMOLOGICO
 Enfermedades Tributarias de
Riesgo Neumológico.
Enfermedad pulmonar avanzada
 Asma
 EPOC
 Fibrosis quística
 Sarcoidosis
 Neumoconiosis
 Fibrosis pulmonar idiopática
 Hipertensión pulmonar
 Requerimiento creciente de anestesia para cirugía o
procedimientos diagnósticos
 Exámenes Auxiliares
Respiratorio o Neumológico
 Evaluación de antecedentes y tratamientos.
 Examen Clínico detallado
 Rx de Pulmones P-A.
 Espirometría.
 Exámenes de Gases Sanguíneos.
 Otros aspectos que influyan sobre la
función ventilatoria del paciente.
 Capacidad de Test Predictivos
Factores de riesgo por enfermedades no respiratorias
 Edad Tests predictivos:
 FEV1 CVF FEV1/CVF
 Máxima ventilación voluntaria
 PaO2 PaCO2
 Pico de Flujo Espiratorio
 Puntaje de Disnea
 Oximetría de pulso
 Factores clínicos:
Tabaquismo
>65 años (cada 10 años se duplica la mortalidad)
Radiografía de Tórax
 RIESGO PULMONAR
PREOPERATORIO
Evaluación del riesgo pulmonar
perioperatorio
 Presencia de enfermedad pulmonar clínica y
subclínica
 Dos factores más importantes:
 Historia de tabaquismo
 Obstrucción de la vía aérea (asma
bronquitis enfisema)
 Complicaciones
Postoperatorias
Complicaciones respiratorias perioperatorias
 Atelectasias
 Retención de secreciones
 Neumopatías aspirativas
 Derrames pleurales
 Edema pulmonar
 Infección respiratoria
 Tromboembolismo pulmonar
 Incidencia: variable 25-70%
 Diferencias abdomen superior e inferior
 Problemas de definición y diagnóstico
OTRAS EVALUACIONES
PREOPERATORIAS.
 Exámenes Complementarios

 Hemoglobina , hematocrito, Grupo Sang.

 Glicemia basal, Hemoglobina A glicosilada.
 Urea y Creatinina, Clearance Creatinina
 Estudios de Coagulación.(TP, TTPA,
Recuento Plaquetario)
 Examen de Orina y Test de Embarazo.
 Enf. Infecciosas: VHB, VHC, VIH, Sífilis.
 RIESGOS
PREOPERATORIOS
 Riesgo Quirúrgico de Goldman.
 Riesgo Cardiológico.
 Riesgo Neumológico.
 Evaluación Endocrinológica.
 Evaluación Intensivista
……estadísticamente mejoran el panorama
peripoeratorio del paciente….
 Clasificación Funcional (NYHA)

 I. Asintomáticos, sin limitaciones de actividad física.

 II. leve limitación de actividad física ordinaria, fatiga,

palpitaciones, diseña o dolor angina, asintomático en reposo.

 III. marcada limitación de actividad física, menos de la actividad

física ordinaria, causa fatiga, palpitaciones, dolor angina. Solo
asintomático en reposo.

 IV. Limitación severa, síntomas incluso en reposo.

Ronald D. Miller, MD, MS. (2016). Miller´s Anesthesia, Octava Edición, Elsevier. Capitulo 38, Evaluación preoperatoria. Pág. 1085 – 1155.
Paul G. Barash, MD. (2018). Clinical Anesthesia, Octava Edición. Wolters Kluwer. Capitulo 23, Valoración preoperatoria y vigilancia
perioperatoria.. Pág. 968 – 1005.
 Clasificación de la NYHA

Clase I Clase II
 Puede completar cualquier
 Puede completar actividades actividad que requiera ≤ 5 TME:
que requieran ≤ 7 TME:  Relacion sexual sin detenerse
 Transportar 11 kg hasta 8 pasos  Jardinería
 Transportar objetos que pesen 36  Patinaje
kg
 Caminar a 7 km/hora en un suelo
 Palear nieve nivelado
 Cavar con una pala  Subir un tramo de escaleras a
velocidad normal sin síntomas
 Esquí
 Jugar squash, balonmano o
baloncesto
 Trotar o caminar a 8 km/hora
 Clasificación del estado físico de la American
Society of Anesthesiologists (ASA PS)

• Ronald D. Miller, MD, MS. (2016). Miller´s Anesthesia, Octava Edición, Elsevier. Capitulo 38, Evaluación preoperatoria. Pág. 1085 – 1155.
• Paul G. Barash, MD. (2018). Clinical Anesthesia, Octava Edición. Wolters Kluwer. Capitulo 23, Valoración preoperatoria y vigilancia
perioperatoria.. Pág. 968 – 1005.
Clasificación del estado físico de la American
Society of Anesthesiologists (ASA PS)

ASA Physical Status Classification System. Developed by: ASA House of Delegates / Executive Committee.
Last Amended: October 23, 2019 ( Original approval: October 15, 2014).
 Clasificación del estado físico de la American
Society of Anesthesiologists (ASA PS)

Ronald D. Miller, MD, MS. (2016). Miller´s Anesthesia, Octava Edición, Elsevier. Capitulo 38, Evaluación preoperatoria. Pág. 1085 – 1155.
Paul G. Barash, MD. (2018). Clinical Anesthesia, Octava Edición. Wolters Kluwer. Capitulo 23, Valoración preoperatoria y vigilancia
perioperatoria.. Pág. 968 – 1005.
Exámenes Auxiliares Cardiológicos
Act. Anest. Reanim. Española 2002 Vol 12 Nro 1 ; 8-19