Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

UNAN-León
Facultad de Ciencias Medicas
Medicina

Politraumatismo: Trauma de tórax y abdomen

Br. Marvin Antonio Fuentes Molina

Br. Uriel Emilio Gámez Narváez
Br. Henry Alberto Duran Lacayo
 Politraumatismo
Es todo aquel paciente que
presenta dos o más lesiones
traumáticas graves, ya sean
periféricas, viscerales
complejas o algunas otras
asociadas, que conllevan una
disfunción respiratoria o
circulatoria y ponen en riesgo
la vida.
Se debe de tener en cuenta que
estas lesiones irán
acompañadas de trauma
craneoencefálico, lesión de
columna en diferentes niveles,
de caja torácica, abdomen, de
pelvis y extremidades.
 Manejo prehospitalario
El objetivo del sistema
prehospitalario es trasladar a un
paciente a un lugar capaz de
proporcionarle el tratamiento
definitivo de la lesión lo más
rápidamente posible.
La primera aproximación al paciente
lesionado en el ámbito
prehospitalario consta de cuatro
prioridades clave:
1.Evaluar el lugar de los hechos.
2.Realizar una valoración inicial.
3.Adoptar una decisión de
priorización-traslado.
4.Iniciar las intervenciones
fundamentales y el traslado.
Evaluación
Circulación (tomando el pulso carotideo y radial)
Abrir vía aérea (inclinando la cabeza y levantando
el mentón y abriendo la boca claro)
B respiración (breathing)
Déficit neurológico( se aplica la nemotecnia AVDI
para corroborar la conciencia del paciente, OJO
esta nemotecnia se usa antes de CABDE, pero se
vuelve a usar en este paso)
Exploración Física (revisando a la victima de
cabeza o pies para detectar si la persona presenta
algún objeto atravesado, cortada fracturas, etc.)
Directrices para la priorización sobre
el terreno de los pacientes lesionados
Algoritmo para la evaluación
inicial del paciente lesionado.
Indicadores de Shock
Agitación o confusión
Taquicardia
Taquipnea
Sudación
Extremidades frías, con
manchas
Pulsos distales débiles
Disminución de la presión
del pulso
Disminución de la diuresis
Hipotensión
Trauma de Tórax
 Golpe o agresión sobre
las paredes del tórax con
daño de las estructuras
comprendidas en la caja
torácica.
 Pueden ser:
– Cerrados (contusos)
– Abiertos (penetrantes)
 Traumatismo
abierto: lesión que
rompe la integridad
del tejido (atraviesa
pleura parietal).

 Traumatismo
cerrado: la lesión no
daña la integridad de
los tejidos.
 Lesiones de la pared torácica y del
espacio pleural.
65% de los pacientes con contusiones que sufren una o más fracturas
costales, las lesiones de la pared del tórax son las lesiones
torácicas más frecuentes.
Del mismo modo, las fracturas costales se producen con frecuencia tras
mecanismos penetrantes 28%. La gravedad de las fracturas costales es
muy variable, y depende del número de costillas afectadas y de las
características del paciente.
La tasa de mortalidad asociada con las lesiones de la pared torácica
tras una contusión es aproximadamente del 7%, mientras que sobrepasa
el 19% en el caso de las lesiones penetrantes.
Durante los accidentes de vehículos motorizados, el volante y el
cinturón de seguridad son, por lo general, la causa de la provocación
de la deformación de la pared torácica. Se produce contusión pulmonar
Neumotórax inestable a tensión, hemotórax y hemotórax oculto.
 Lesiones pulmonares
Las lesiones pulmonares son frecuentes tras un
traumatismo torácico, y el 31,9%.
La mortalidad después de una contusión pulmonar es
aproximadamente del 10%, sobre todo como consecuencia
de la insuficiencia respiratoria del síndrome de
dificultad respiratoria aguda o de una neumonía.

La contusión pulmonar se manifesta como un tórax

inestable y, a menudo, es más importante desde el
punto de vista clínico que las fracturas costales
mismas.
La lesión pulmonar también puede ser producida por
mecanismos penetrantes, y las heridas por arma de
fuego son las más comunes.

Las contusiones pulmonares se resolverán con el

tiempo, aunque los pacientes necesitan apoyo hasta
que se recupere una función pulmonar adecuada.
Lesiones Cardiacas
Las lesiones cardíacas son algunas de las lesiones más
graves sufridas por los pacientes tras un traumatismo
penetrante o una contusión.

La lesión penetrante al corazón apareció en el 1,8% de

los pacientes con traumatismos penetrantes en el NTDB y
en el 8,7% del subgrupo con traumatismo torácico
penetrante solo.
Para los pacientes con lesiones cardíacas penetrantes que
acuden al servicio de urgencias en el NTDB, la tasa de
mortalidad es del 72,9%.
La localización de la lesión penetrante en la exploración
inicial será, a menudo, indicativa de la lesión cardíaca.
Los pacientes pueden consultar in extremis con un
taponamiento pericárdico o una hemorragia en uno de los
hemitórax. Los que necesitan una toracotomía de
reanimación pueden tener una lesión cardíaca identificada
en ese momento.
Lesiones de la aorta
torácica.
Son poco frecuentes, aunque se
asocian con desenlaces malos.
La lesión aórtica estaba presente
solo en el 0,3% de los pacientes
que sufrieron un traumatismo
cerrado, pero la mortalidad
asociada superó el 37%.
La lesión penetrante de aorta
también es poco frecuente, y está
presente solo en el 2,9% de los
traumatismos torácicos penetrantes,
si bien la mortalidad asociada es
muy amplia, con el 88% de muertes.
 Lesiones traqueobronquiales.
Son poco frecuentes, pero se asocian
con gran morbimortalidad.

Los mecanismos penetrantes son la

causa más común, aunque estas
lesiones aún representan solo el 0,4%
de todas las lesiones penetrantes del
tórax.
A pesar de esta baja incidencia, la
mortalidad asociada fue de un
apreciable 57,9%. Puede producirse una
contusión del árbol traqueobronquial,
aunque es extraordinariamente rara, ya
que representa solo el 0,07% de los
traumatismos torácicos cerrados.
Lesiones esofágicas
La lesión penetrante es más frecuente, pero
solo el 1,6% de las lesiones torácicas
penetrantes en el NTDB tenían afectación del
esófago.
La mayoría de estas lesiones son producidas por
heridas por arma de fuego, seguidas por heridas
por arma blanca en menos del 20% de los casos.
La mortalidad asociada con las lesiones
esofágicas penetrantes es de un considerable
35,6% como consecuencia de septicemia
mediastínica.
La contusión esofágica es extremadamente rara,
identificada .Aunque estas lesiones son poco
frecuentes, la mortalidad es de un considerable
29,6%, a menudo debido a las dificultades con
el diagnóstico y tratamiento oportunos.
Lesión Diafragmática
Los daños en el diafragma son frecuentes tras
lesiones torácicas penetrantes, que se producen
en el 17,4%.
La mortalidad asociada es de un considerable
26,3%, aunque casi todas estas muertes se deben
a un daño en los órganos vitales adyacentes,
porque las lesiones diafragmáticas, por sí
mismas, no suelen poner en peligro la vida.
Al contrario, las contusiones diafragmáticas
aparecen solo en el 1,6% de los traumatismos
torácicos cerrados, y se cree que son el
resultado de un rápido aumento en la presión
intraabdominal durante un impacto anterior, que
provoca un estallido de los tejidos
diafragmáticos.
Traumatismo torácico penetrante
 Evaluación diagnostica
La mayoría de las lesiones torácicas pueden
diagnosticarse con la exploración física y
una radiografía simple de tórax.
Las lesiones externas, como los defectos de
la pared torácica y las heridas penetrantes,
se identificarán en la exploración física.
El dolor con la palpación y los movimientos
anómalos de la pared torácica pueden
identificarse como reflejo de lesiones de las
costillas y el esternón.
La desviación de la tráquea en la escotadura
esternal puede revelar una tensión
intratorácica en el lado opuesto a la
tráquea.
 Neumotórax Hemotórax
Importante,
el tórax se
evalúa en
busca de
neumotórax
o
hemotórax,
que podrían
requerir
una
toracotomía
por sonda
inmediata.
-Las heridas situadas dentro del
área definida por la escotadura
esternal en la parte superior, el
margen costal en la parte inferior
y los pezones en la parte lateral
constituyen estas lesiones de alto
riesgo.
-Las lesiones penetrantes que, se
cree, afectan o cruzan el
mediastino requieren una evaluación
adicional.
-Las estructuras cardiovasculares y
Aero digestivas situadas en el
mediastino requieren una valoración
en busca de hemorragia o perforación
por medio de ecografía o TC.
-Para evaluar el esófago es
diagnóstica una combinación de
esofagoscopia y esofagografía con
contraste.
-La tráquea y las vías respiratorias
proximales pueden requerir una
evaluación con broncoscopia.
Tratamiento
 Las lesiones torácicas son, a
menudo, fáciles de tratar, y
hasta un 85% de ellas son
tratadas satisfactoriamente con
una toracotomía por sonda solo.
 Aunque, con frecuencia, se
necesitan tubos torácicos con
carácter urgente, su colocación
todavía puede ser realizada de
una manera controlada y llevar a
cabo una preparación estéril
estricta y una excelente técnica
quirúrgica.
Trauma de abdomen
Se denomina trauma
abdominal (TA), cuando
éste compartimento
orgánico sufre la acción
violenta de agentes que
producen lesiones de
diferente magnitud y
gravedad, en los
elementos que constituyen
la cavidad abdominal,
sean éstos de pared
(continente) o de
contenido(vísceras) o de
ambos a la vez.
 Clasificación
Traumatismos abdominales
Abiertos:
presentan
solución de
según la Cerrados: la piel no
continuidad en
solución de tiene solución de
la piel.
continuidad continuidad.
de la piel

según la solución de
continuidad del peritoneo
en:
Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la
fascia de Scarpa

No penetrantes: cuando no existe duda de que el

peritoneo está íntegro.
 Clasificación
El trauma cerrado: es provocado por rápidos cambios
en las fuerzas de aceleración; las lesiones
viscerales pueden ser consecuencia de golpes directos
o de aumentos bruscos de la presión intraabdominal.
(80-90%)

El trauma penetrante: resulta del efecto directo del

objeto que produjo la penetración, a pesar de que
pueden existir lesiones a distancia derivadas de la
fuerza expansiva del proyectil y su efecto de
cavitación. Las lesiones guardan relación directa con
el tamaño del cuerpo extraño, el lugar de la
penetración y la cercanía de las vísceras
comprometidas. (10-20%)
 Mecanismos de lesión y
etiología
TRAUMATISMO CERRADO: TRAUMATISMO ABIERTO:
 Aumento de la presión  Herida por arma de fuego ( baja y
intrabdominal alta velocidad)
 Compresión  Heridas por armas punzocortantes
 Desaceleración  Empalamiento
 Lesiones orgánicas
HIGADO
 Es el órgano intrabdominal más lesionado

 El examen fisico es amenudo poco confiable

para dx lesiones, 45% no se detecta.

 El lavado peritoneal diagnóstico es

sensible pero inespecifico, 70% de las
lesiones hepáticas no sangran en el momento
de la laparotomia.

 La tomografia axial computadorizada es

también sensible pero inespecifica en
pacientes estables con sospecha clínica de
lesion.
 BAZO

 Sus lesiones son la indicación más común de

laparotomia después del traumatismo abdominal
cerrado.

 El mecanismo de acción más frecuentemente

implicado son la compresión y fuerzas de
desaceleración.

 La presencia de signos de hipovolemia con

taquicardia o hipotension pueden despertar sospecha
de lesión.

 Aumento de sensibilidad en el cuadrante superior

izquierdo o dolor referido a hombro izquierdo
(signo de kehr) son también signos sugerentes de
lesión esplénica.
 PANCREAS

 Estas lesiones son relativamente poco

communes.

 La mayoria de las lesiones se deben a

traumatismos penetrantes(70-75%).

 Este tipo de lesiones deben sospecharse en

base al mecanismo de lesion.

 El lavado peritoneal diagnóstico no es

confiable para el diagnóstico de las
lesiones retroperitoneales.
 ALGORITMO DE MANEJO DEL
TRAUMA ABDOMINAL
Abierto- Arma de fuego o asta de toro:
penetrante Laparotomia

•Signos de lesion
Arma blanca visceral Laparotomia
•Shock
•Evisceración •LaparotomiaObservac
Entra en ión
Traumatismo Ausencia de peritoneo •TAC con triple
constraste
abdominal signos de Exploración
o hay
•LP
lesión dudas
de herida •Laparoscopia
visceral,
shock y
evisceración No entra en peritoneo:
Observar
Inestable LP o
Cerrado ecografía

Estable TAC
Manejo del trauma cerrado
Manejo del trauma por arma
blanca
 Bibliografía

Sabiston Tratado de Cirugía C.M. Townsend Ed.,

20ª Ed. Elsevier (1 vol.). Madrid, 2.013.
Principios de Cirugía S. I. Schwartz Ed.,
9ª Ed. Ed. Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.).
Madrid, 2.010