TRAUMA ABDOMINAL

Fisiologico y anatomico
SE DENOMINA TRAUMA ABDOMINAL (TA), CUANDO ÉSTE COMPARTIMENTO ORGÁNICO
SUFRE LA ACCIÓN VIOLENTA DE AGENTES QUE PRODUCEN LESIONES DE DIFERENTE
MAGNITUD Y GRAVEDAD, EN LOS ELEMENTOS QUE CONSTITUYEN LA CAVIDAD
ABDOMINAL, SEAN ÉSTOS DE PARED (CONTINENTE) O DE CONTENIDO (VÍSCERAS) O
DE AMBOS A LA VEZ.

LA EVALUACIÓN EN EL TA, NO SÓLO SE HACE EN EL COMPARTIMENTO ABDOMINAL

PROPIAMENTE DICHO, SI NO TAMBIÉN EN EL COMPARTIMENTO PÉLVICO, YA QUE
GENERALMENTE LAS LESIONES SE PRODUCEN EN ÓRGANOS DE AMBOS ESPACIOS
ANATÓMICOS SIMULTÁNEAMENTE.

La evaluación en el TA, no sólo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no

también en el compartimento pélvico, ya que generalmente las lesiones se producen en órganos
de ambos espacios anatómicos simultáneamente.
 . CAUSAS

La alta incidencia del TA. está favorecida por los accidentes en el tránsito automotor, los accidentes de aviación, las
guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes
modalidades, cada vez más competitivos y violentos, la mecanización del agro y de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma específica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros
compartimentos, tipo cráneo, tórax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrán
que establecer prioridades para su manejo.

Lesiones asociadas
La lesión cerrada o penetrante que afecta a las estructuras intraabdominales también puede dañar la columna vertebral, las
costillas y/o la pelvis. Los pacientes que experimentan desaceleración significativa a menudo tienen lesiones en otras partes
del cuerpo, incluyendo la aorta torácica.

MECANISMOS
Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al
abdomen, como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma de
fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de
sacudimiento por caídas de altura o de hiperpresión intraabdominal
fisiopatologia
El traumatismo cerrado o penetrante puede laceración ( desgaro ) o romper las estructuras intraabdominales. La lesión cerrada
puede causar alternativamente solo un hematoma en un órgano sólido o la pared de una víscera hueca.

Las laceraciones sangra de inmediato. La hemorragia debido a una lesión de bajo grado de órgano sólido, laceración vascular
menor, o laceración víscera hueca es a menudo de bajo volumen, con consecuencias fisiológicas mínimas. Las lesiones más graves
pueden causar hemorragia masiva por el shock, acidosis y coagulopatía; se requiere intervención. La hemorragia es interna (a
excepción de cantidades relativamente pequeñas de hemorragia externa debido a laceraciones de la pared corporal que resultan de
un traumatismo penetrante). La hemorragia interna puede ser intraperitoneal o retroperitoneal.

La laceración o ruptura de una víscera hueca permite contenidos gástricos, intestinales, o de la vejiga para entrar en la cavidad
peritoneal, causando peritonitis.
TIPOS
PUEDE SER DE DOS TIPOS:
A) TRAUMATISMO CERRADO O NO PENETRANTE, DENOMINADO CONTUSIÓN. SE CARACTERIZA POR NO PRESENTAR SOLUCIÓN DE
CONTINUIDAD EN LA PARED ABDOMINAL. EL AGENTE QUE LO PRODUCE ES DE SUPERFICIE ROMA O PLANA, TIPO BARRA DE TIMÓN, PUÑO,
ETC.
B) TRAUMATISMO ABIERTO O PENETRANTE, DENOMINADO HERIDA. ES CUANDO EXISTE SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LA PARED
ABDOMINAL, PRODUCIDA POR ELEMENTOS CORTANTES O TRANSFIXIANTES, COMO EN LAS HERIDAS POR ARMA BLANCA O HERIDAS POR
ARMA DE FUEGO.
LAS HERIDAS PUEDEN COMPROMETER SÓLO A LA PARED ABDOMINAL, COMO TAMBIÉN A LAS VÍSCERAS INTRAABDOMINALES, TENIENDO
COMO LÍMITE EL PERITONEO PARIETAL, QUE ES LO QUE DELIMITA LA CAVIDAD ABDOMINAL COMO TAL. EN BASE A ESTE ELEMENTO, SE PUEDE
TOMAR COMO EJEMPLO DE CLASIFICACIÓN DE HERIDAS LA DE QUÉNU, QUE ES MUY PRÁCTICA.

Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad
abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vísceras en el momento del trauma.
La pared contraída puede ser un mecanismo protector, que evita lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas.

En las vísceras sólidas con estado de plétora sanguínea o biliar pueden facilitarse lesiones más serias que en las que no tienen
éstasis. Las vísceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive, en cambio las vacuas no sufren muchas
lesiones.

De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mórbido previo de las vísceras o su normalidad. Las vísceras sólidas
tumorales, parasitadas o infectadas son mucho más lábiles ante el traumatismo, así como las vísceras huecas excesivamente
enfermas.

Ruptura del diafragma

t.A cerrado
Traumatismo abdominal penetrante
Heridas de arma blanca (incluyendo empalamientos) en el abdomen anterior (entre las líneas axilares 2 anterior) en pacientes
hemodinámicamente estables sin signos peritoneales pueden ser explorados a nivel local. Típicamente, se administra anestesia
local y la herida se abre lo suficiente para permitir la visualización completa de todo el tracto. Si se penetra la fascia anterior, los
pacientes son admitidos a los exámenes clínicos seriales; la laparotomía exploratoria se realiza si se desarrollan signos
peritoneales o inestabilidad hemodinámica. Si la fascia no es violada, la herida se limpia y repara y el paciente es dado de alta.
Alternativamente, algunos centros hacen TC, o menos comúnmente, lavado peritoneal diagnóstico (LPD), para evaluar pacientes
con penetración fascial. La TC se recomienda para heridas de apuñaladas en el flanco (entre las líneas axilares anterior y posterior)
o hacia atrás (entre las 2 líneas axilares posteriores) porque las lesiones en las estructuras retroperitoneales subyacentes a estas
áreas se puede perder cuando se realizan exámenes abdominales serie o DPL.

Para heridas de bala, la mayoría de los médicos hacen laparotomía exploratoria a menos que la herida está picoteando con claridad
o tangencial y la peritonitis y la hipotensión están ausentes. Sin embargo, algunos centros que utilizan el manejo no operatorio de
pacientes seleccionados con lesiones de un solo órgano sólido (típicamente hígado) realizan TC de pacientes estables con heridas
de bala. La exploración de la herida local normalmente no se hace por heridas de bala.
Traumatismo abdominal no penetrante
La mayoría de los pacientes con traumatismos múltiple y lesiones de distracción o sensorio alterado deben tener las pruebas del
abdomen al igual que los pacientes con hallazgos en el examen. Por lo general, los médicos usan la ecografía o TAC, o, a veces
ambos.
La ultraecografía (A veces denominada evaluación enfocada con ecografía en trauma [FAST]) se puede hacer durante la
evaluación inicial sin mover al paciente a la sala de radiología. Las imágenes FAST del pericardio, cuadrantes superiores derecha
e izquierda, y la pelvis; su objetivo principal es encontrar líquido pericárdico anormal o líquido libre intraperitoneal. Un FAST
extendido (E-FAST) añade imágenes del tórax dirigida a detectar neumotórax. La ultraecografía no da ninguna exposición a la
radiación y es sensible para la detección de grandes cantidades de líquido abdominal pero no identifica bien lesiones específicas
de órganos sólidos, es pobre en la detección de la perforación de víscera, y es limitada en pacientes obesos y en pacientes con aire
subcutáneo (p. ej., debido a un neumotórax).

La TC se hace típicamente con un medio de contraste IV pero no con uno por vía oral; esta prueba es muy sensible para el líquido
libre y lesiones de órganos sólidos pero no tanto para pequeñas perforaciones de vísceras (aunque mejor que la ecografía), y se
puede detectar simultáneamente lesión en la columna vertebral o la pelvis. Sin embargo, la TC expone a los pacientes a la
radiación, que es una preocupación particular en los niños y en pacientes que puedan requerir la repetición del estudio (p. ej., los
pacientes estables con pequeñas cantidades de líquido libre), y requiere el transporte del paciente lejos del área de reanimación.
Reconocimiento de complicaciones del traumatismo abdominal
En los pacientes con empeoramiento repentino de dolor abdominal en los días después de la lesión se debe sospechar de tener un
hematoma de rotura de órganos sólidos o perforación de víscera hueca retrasada, sobre todo si tienen taquicardia y/o hipotensión.
Dolor constante que empeora gradualmente durante el primer día sugiere perforación de víscera hueca o, si después de varios días,
se forman abscesos, sobre todo si se acompaña de fiebre y leucocitosis. En ambos casos, las imágenes con la ecografía o la TC se
realiza generalmente en pacientes estables, seguidos de la reparación quirúrgica.

A raíz de un traumatismo abdominal grave, el síndrome compartimental abdominal debe sospecharse en pacientes con
disminución de la salida de la orina, con insuficiencia respiratoria, y/o hipotensión, particularmente si el abdomen está tenso o
distendido (sin embargo, los hallazgos físicos no son muy sensibles). Debido a que tales manifestaciones pueden ser también
signos de descompensación debido a las lesiones subyacentes, se requiere un alto grado de sospecha en pacientes de riesgo. El
diagnóstico requiere la medición de la presión intra-abdominal, por lo general con un transductor de presión conectado a la sonda
vesical; valores > 20 mmHg son diagnóstico de la hipertensión intraabdominal y son preocupantes. Cuando los pacientes con esta
lectura también tienen signos de disfunción orgánica (p. ej., hipotensión, hipoxia/hipercapnia, disminución de la producción de
orina, aumento de la presión intracraneal), se realiza descompresión quirúrgica. Normalmente, el abdomen se deja abierto con la
herida cubierta por un vendaje de envase al vacío u otro dispositivo temporal.
La prueba de laboratorio es secundaria. El análisis de orina para detectar la hematuria (macroscópica o microscópica) es útil, y
para los pacientes con lesiones aparentemente graves, un hemograma completo es útil para establecer la línea de base del
hematocrito (Hto). Los niveles de enzimas pancreáticas y hepáticas no son lo suficientemente sensible o específicos para que
sean recomendados para lesiones de órganos importantes. En caso de que las transfusiones de sangre sean posibles, el banco
de sangre debe analizar grupo y factor; el tipo y la compatibilidad se realiza si la transfusión es muy probable. El nivel de
lactato sérico o el cálculo del déficit de base (de la prueba de gases en sangre arterial) pueden ayudar a identificar shock
oculto.

El método elegido para detectar lesión intra-abdominal varía según el mecanismo de la lesión y el examen clínico.
Por el contrario, algunos pacientes están en riesgo muy bajo y pueden ser dados de alta, o ser observados brevemente sin
ninguna prueba que no sea la inspección visual de la orina en búsqueda de sangre abundante. Estos pacientes generalmente
tienen un traumatismo abdominal no penetrante aislado y un mecanismo menor de la lesión, sensorio normal y sin
sensibilidad o signos peritoneales; que deben ser instruidos para regresar de inmediato si el dolor empeora. Los pacientes con
heridas de arma blanca aisladas en la pared abdominal anterior que no han penetrado la fascia también se pueden observar
brevemente y recibir el alta .

Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tienen este tipo de manifestaciones positivos o negativas claras y por lo tanto
requieren de pruebas para evaluar la lesión intraabdominal. Las opciones de puebas incluyen

• Estudios de imágenes (ecografía o TC)

• Procedimientos (exploración de la herida, lavado peritoneal diagnóstico)

Además, los pacientes por lo general deben tener una radiografía de tórax para buscar aire libre bajo el diafragma (que indica
la perforación de una víscera hueca) y un hemidiafragma elevado (lo que sugiere rotura diafragmática). La radiografía de
pelvis se realiza en pacientes con dolor pélvico o desaceleración significativa y un examen clínico poco fiable.
La elección entre la ecografía y la TC se basa en el estado del paciente. Si el paciente necesita TC para evaluar otra región del
cuerpo (p. ej., la columna vertebral cervical, pelvis), la TC es probablemente la opción razonable para evaluar el abdomen.
Algunos médicos hacen una FAST durante la fase de reanimación y proceden a laparotomía si se ve una gran cantidad de líquido
libre (en pacientes hipotensos). Si los resultados de la FAST (focused abdominal sonography trauma ultrasonido ) son negativos o
débilmente positivo, los médicos solicitan una TC si todavía hay preocupación por el abdomen después de que se estabiliza al
paciente. Las razones de tal preocupación incluyen el aumento de dolor abdominal o de la incapacidad prevista para monitorear al
paciente clínicamente (p. ej., los pacientes que requieren sedación profunda o que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos
largos).

En el lavado peritoneal diagnóstico (LPD), un catéter de diálisis peritoneal se coloca a través de la pared abdominal cerca del
ombligo en la cavidad pélvica/peritoneal. La aspiración de sangre se considera positiva para lesión abdominal. Si no se aspira
sangre, 1 L de cristaloide se aplica y se deja drenar de vuelta. Encontrar > 100.000 glóbulos rojos/microL es muy sensible para la
lesión abdominal. Sin embargo, el LPD en gran medida ha sido reemplazado por la FAST y la TC. El LPD tiene baja
especificidad, la identificación de muchas lesiones que no requieren reparación quirúrgica y que resultan en una alta tasa de
laparotomía negativa. El LPD tampoco detecta lesiones retroperitoneales. El LPD puede ser útil en situaciones clínicas limitadas,
tales como cuando hay líquido pélvico libre en ausencia de una lesión de órgano sólido o un paciente hipotensor con un resultado
incierto de los exámenes de la FAST.
 Ventana pericardia a nivel del hepigastro
Denominado hemoopericardio

Espacio hepato renal Periesplendica

Higado y riñon con ventana perihepatica Relacion entre el bazo y riñon
En la Que no tiene relación

Ventana perivesical o pélvica

Tiene que estar llena para mejor vista
Complicaciones
Las consecuencias tardías de lesión abdominal incluyen

• Ruptura de Hematoma
• Absceso intraabdominal
• Obstrucción intestinal o íleo
• Fugas biliares y/o biloma
• Síndrome abdominal compartimental
El absceso, la obstrucción intestinal, el síndrome compartimental abdominal y la hernia incisional tardía también pueden ser
las complicaciones del tratamiento.

Los hematomas típicamente se resuelven espontáneamente durante varios días a meses, dependiendo del tamaño y la
ubicación. Los hematomas esplénicos y, con menor frecuencia, los hematomas hepáticos pueden romperse, por lo general en
los primeros días después de la lesión (aunque a veces hasta meses más tarde), en ocasiones causando hemorragia tardía
significativa. Los hematomas de la pared intestinal a veces perforan, por lo general dentro de 48 a 72 h después de la lesión,
liberando el contenido intestinal y causan peritonitis, pero sin causar hemorragia significativa. Los hematomas de la pared
intestinal rara vez pueden causar estenosis intestinal, por lo general meses hasta años posteriores, aunque hay informes de
casos de obstrucción intestinal tan temprano como 2 semanas después de un traumatismo cerrado
El absceso intraabdominal típicamente es el resultado de una perforación de una víscera hueca no detectada pero puede ser una
complicación de la laparotomía. La tasa de formación de abscesos oscila entre 0% después de laparotomías no terapéuticas
hasta aproximadamente el 10% después de laparotomías terapéuticos, aunque la tasa puede ser tan alta como el 50% después
de la cirugía para reparar laceraciones hepáticas graves

La obstrucción intestinal rara vez se desarrolla semanas o años después de lesiones debido a un hematoma de la pared
intestinal o adherencias causadas por desgarros de la serosa intestinal o mesentéricos. Más comúnmente la obstrucción
intestinal es una complicación de la laparotomía exploratoria. Incluso laparotomías no terapéuticas ocasionalmente causan
adherencias, que se desarrollan en 0 a 2% de tales casos
Las fugas biliares y/o el biloma son una rara complicación de la
lesión hepática e, incluso con menor frecuencia, de la lesión de
la vía biliar. La bilis se excreta de la superficie en bruto de un
daño hepático o de un conducto biliar lesionado. Puede
diseminarse por toda la cavidad peritoneal o tornarse
amurallada en una acumulación de líquido distinto, o biloma.
La fuga biliar puede resultar en dolor, una respuesta
inflamatoria sistémica, y/o hiperbilirrubinemia.

El síndrome compartimental abdominal es análogo al síndrome compartimental del

miembro después de una lesión ortopédica. En el síndrome compartimental abdominal,
la pérdida capilar mesentérica e intestinal , debido a los golpes, los procedimientos
quirúrgicos abdominales prolongados, la lesión por isquemia-reperfusión sistémico y el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS]) provoca edema tisular dentro del
abdomen. Aunque hay más espacio para la expansión en la cavidad peritoneal que en
una extremidad, el edema sin control, y ocasionalmente la ascitis, en última instancia,
eleva la presión intra-abdominal (definida como > 20 mmHg), causando dolor e
isquemia y disfunción de órgano. La isquemia intestinal empeora posteriormente el
derrame vascular causando un círculo vicioso. Otros órganos afectados incluyen el
• Riñoñes (cuasan insuficiencia renal)
• Los pulmones (la presión abdominal elevada puede interferir con la respiración, causando hipoxemia e hipercapnia)
• Sistema cardiovascular (la presión abdominal elevada disminuye el retorno venoso de las extremidades inferiores,
causando hipotensión)
• Sistema nervioso central (aumento de la presión intracraneal, posiblemente debido a la elevación de la presión venosa
central que evita un drenaje venoso adecuado del encéfalo, disminución de la perfusión cerebral, lo cual puede
empeorar las lesiones intracraneales)
El síndrome compartimental abdominal ocurre típicamente en las condiciones en las que hay tanto fuga vascular y
reanimación con líquidos de alto volumen (generalmente > 10 L). Por lo tanto, a menudo se desarrolla después de la
laparotomía para la lesión abdominal grave acompañado de shock, pero puede ocurrir en condiciones que no afectan
principalmente el abdomen, tales como quemaduras graves, sepsis, y pancreatitis. Una vez que se desarrolla la disfunción
multiorgánica, la única manera de prevenir la mortalidad es descomprimir el contenido abdominal, por lo general con una
laparotomía. Un mayor volumen de paracentesis puede ser eficaz cuando hay ascitis significativa.
 CUADRO CLÍNICO
* Síntomas y signos en el TA
Más que la existencia de un cuadro clínico definido, en el TA, es el análisis adecuado y minucioso de los síntomas y signos en la evolución
de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnóstico y conducta quirúrgica adecuados.
Puede suceder la muerte súbita o instantánea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimpático que condiciona
paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimación urgente (2 a 5’) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro
dramático se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro
neurovegetativo del abdomen (plexo solar).
Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo secundario al trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión
marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que puede ser desde 1’ a 60’. Hay recuperación
asistida cuando es posible; de otro modo es espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurogénica, que
no debe confundirse con el shock hipovolémico o el shock séptico que puede manifestarse en la evolución del cuadro.
El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La semiología del dolor debe ser analizado en todos sus
aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación con los movimientos de la
respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la necesidad de su
estudio exhaustivo.
Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el
miedo o el pánico. Por el contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por infección o secreciones libres en la
cavidad.
Pueden ser hemáticos, por desgarros en la pared del estómago o por hematobilia, secundarias a lesión de hígado o vías biliares.
En el examen, los signos vitales pueden mostrar evidencia de hipovolemia (taquicardia) o descarga (p. ej., de color oscuro,
diaforesis, sensorio alterado, hipotensión)
Inspección
Las lesiones penetrantes por definición causan una ruptura en la piel, pero los médicos deben asegurarse de inspeccionar la
espalda, las nalgas, el flanco y la parte inferior del pecho, además del abdomen, sobre todo cuando las armas de fuego o artefactos
explosivos están involucrados. Las lesiones cutáneas suelen ser pequeñas, con sangrado mínimo, aunque de vez en cuando las
heridas son grandes, a veces acompañado de evisceración.

El traumatismo directo puede causar equimosis , la transversal, equimosis lineal denominado signo del cinturón de seguridad),
pero este hallazgo tiene baja sensibilidad y especificidad. La distensión abdominal después de un traumatismo suele indicar una
hemorragia grave, pero la distensión puede no ser evidente incluso en pacientes que han perdido varias unidades de sangre.
Palpación
Suele presentarse sensibilidad abdominal. Este signo es muy poco fiable debido a contusiones pared abdominal pueden ser
sensibles y muchos pacientes con lesiones intra-abdominal tienen exámenes equívocos si están distraídos por otras lesiones o
tienen alterado el sensorio o si sus lesiones son principalmente retroperitoneal. Aunque no es muy sensible, cuando se detectan, los
signos peritoneales (p. ej., la vigilancia, de rebote) sugieren fuertemente la presencia de sangre intraperitoneal y/o contenido
intestinal.

El tacto rectal puede mostrar sangre tupida debido a una lesión penetrante del colon, y puede haber sangre en el meato uretral o
hematoma perineal debido a una lesión del tracto GU. Aunque estos resultados son bastante específicos, los mismos no son muy
sensibles.
Auscultación. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia
o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o
contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos
intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o
pelvis, también pueden producir íleo, aún cuando no se encuentren lesiones intra
abdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un
diagnóstico de lesión intraabdominal.
3/ Percusión. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de
hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición
de la matidez hepática por neumoperitoneo.
4/ Palpación. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un
entrenamiento por parte del médico. Este examen con frecuencia debe repetirse
periódicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar
las diferencias que se originen. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar
dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a
una exploración abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando
la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia
de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal, al igual
que el signo del rebote positivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es
rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por
extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una
palpación más profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya
topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. La palpación
debe realizarse también en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.
5/ Evaluación estabilidad pélvica. La exploración del anillo pelviano debe realizarse
mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando
hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico, en
ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del
traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de
hemoperitoneo.
6/ Examen del periné y genitales. Se valorará la existencia de lesiones externas y la
presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o
desplazamiento hacia arriba de la próstata. La laceración de la vagina puede ocurrir en
heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica.
7/ Tacto rectal. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el
tono del esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral),
la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas.
C/ Pruebas complementarias.
1/ Analítica: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación, pruebas cruzadas, niveles
de alcoholemia y análisis de orina.
2/ ECG y monitorización de constantes vitales.
3/ Radiografía de abdomen
4/ Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax,
neumotórax o fracturas costales.
5/ Radiografía de pelvis.
Diagnóstico
• Evaluación clínica
• A menudo, TC o ecografía
Al igual que en todos los pacientes que experimentan un trauma importante, los médicos realizan una evaluación
exhaustiva y organizada del traumatismo simultánea con la reanimación (véase Abordaje del paciente traumatizado).
Debido a que muchas de las lesiones intraabdominales curan sin tratamiento específico, el objetivo principal del médico
es identificar lesiones que requieren intervención.
Peritonitis
• La inestabilidad hemodinámica debido a traumatismo penetrante abdominal
• Heridas de bala (mayoría)
• La evisceración
Tratamiento
A veces, laparotomía para control de hemorragia, reparación de órgano, o ambos
En raras ocasiones la embolización arterial
Los pacientes reciben reposición hídrica por vía intravenosa según sea necesario, por lo general con cristaloides, ya sea solución
fisiológica o solución de Ringer lactato. Sin embargo, los pacientes que parecen estar en shock hemorrágico deben recibir
reanimación para el control de daños hasta que la hemorragia se pueda controlar. La reanimación con control del daño utiliza
hemoderivados en una relación aproximada de 1:1:1 de plasma:plaquetas:eritrocitos para reducir al mínimo el uso de soluciones
cristaloides (1). Algunos pacientes hemodinámicamente inestables se los trata de inmediato con laparotomía exploratoria como se
describió anteriormente. Para la mayoría de los pacientes que no requieren cirugía inmediata, pero que tienen lesiones
intraabdominales identificadas durante la exploración, las opciones de gestión incluyen la observación, la embolización
angiográfica y con menos frecuencia intervención operativa. Los antibióticos profilácticos no están indicados cuando los pacientes
se tratan sin cirugía. Sin embargo, los antibióticos se dan a menudo antes de la exploración quirúrgica cuando los pacientes
desarrollan una indicación para la cirugía.
Observación
Observación (a partir de una unidad de cuidados intensivos) es a menudo apropiado para los pacientes hemodinámicamente
estables con lesión de órgano sólido, muchas de las cuales se curan espontáneamente. Los pacientes con líquido libre visto durante
la TC, pero ninguna lesión de órgano específico identificado también puede ser observado siempre que tengan signos peritoneales.
Sin embargo, el líquido libre sin evidencia de lesiones de órganos sólidos es también el hallazgo radiológico más frecuente en
lesiones de víscera hueca, aunque este hallazgo tiene poca especificidad. Debido a que la observación no es apropiada para la
perforación de víscera hueca (los pacientes suelen desarrollar sepsis debido a una peritonitis), los médicos deben tener un umbral
más bajo para la exploración operativa cuando los pacientes con líquido libre aislados empeoran o no mejoran en un período de
observación.

Durante la observación, los pacientes se examinan varias veces al día (preferiblemente por el mismo examinador), y se hace CBC,
típicamente cada 4 a 6 h. La evaluación busca identificar una hemorragia en curso y peritonitis.
La hemorragia continua es sugerida por

• Empeoramiento del estado hemodinámico

• Necesidades de transfusión en curso significativas (p. ej., más de 2 a 4 unidades en un período de 12 h)
• Una disminución significativa en hematocrito (p. ej., Hct > 10 a 12%)
La importancia de las necesidades de transfusión y el cambio en Hct dependen en cierta medida de los órganos lesionados y de
otras lesiones asociadas (es decir, que también pueden haber causado la pérdida de sangre), así como las reservas fisiológicas del
paciente. Sin embargo, los pacientes con sospecha de hemorragia continua significativa deben ser considerados para la angiografía
con embolización o laparotomía inmediata.

La peritonitis requiere mayor investigación mediante lavado peritoneal diagnóstico (DPL, por sus siglas en inglés), TC o, en
algunos casos, laparotomía exploratoria.

Los pacientes que permanecen estables se transfieren normalmente a un piso regular después de 12 a 48 h, dependiendo de la
gravedad de su lesión abdominal y de otras lesiones. Su actividad y la dieta se avanzan en la medida de lo tolerado. Por lo general,
los pacientes pueden ser dados de alta después de 2 a 3 días. Se les instruye para restringir la actividad durante un mínimo de 6 a 8
semanas.

No está claro cuáles pacientes asintomáticos requieren un estudio de imagen antes de reanudar la actividad completa,
especialmente cuando es probable que ocurra un trabajo pesado, deportes de contacto, o trauma del torso. Los pacientes con
lesiones de alto grado están en el mayor riesgo de complicaciones después de la lesión y deben tener el umbral más bajo para la
repetición de la imagen.
Embolización angiográfica
El sangrado en curso a veces puede ser detenido sin cirugía por embolizar el vaso sangrante usando un procedimiento angiográfico
percutáneo (embolización angiográfica). La hemostasia se obtiene por inyección de una sustancia trombogénica (p. ej., gelatina en
polvo) o bobinas metálicas dentro del vaso sangrante. Aunque no hay consenso total, las indicaciones aceptadas en general para la
embolización angiográfica incluyen
• Seudoaneurisma
• Fístula arteriovenosa
• Lesión de órgano sólido (particularmente del hígado) o fractura pélvica con sangrado lo suficientemente graves como para
requerir una transfusión posresucitación
La embolización angiográfica no se recomienda para pacientes inestables debido a que la sala de radiología es una zona subóptima
para proporcionar cuidados críticos. Además, los intentos prolongados en embolización debe desalentarse en pacientes cuyo
sangrado requiere transfusión de continua; la gestión operativa es más apropiado. Sin embargo, con el aumento de la
disponibilidad de salas de operaciones híbridas (sala de operaciones con capacidades de intervención angiográfica), algunos
pacientes inestables pueden ser capaces de someterse a angiografía y tratamiento quirúrgico en rápida sucesión, si es necesario.
 ANATOMÍA
Aunque desde el punto de vista anatómico el abdomen tiene otra topografía, desde el
punto de vista clínico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar
lesiones en órganos intra abdominales.
1. Anatomía externa del abdomen
A/ Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen está parcialmente cubierto por la parrilla costal, el abdomen anterior se
define como el área localizada entre una línea
superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como
la línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente.
B/ Flanco: ésta es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca.
El espesor de la musculatura de la pared
abdominal a este nivel, más que las capas aponeuróticas más delgadas de la pared anterior, actúa como una barrera parcial a las
heridas penetrantes, particularmente por arma blanca.
C/ Espalda: esta área está localizada atrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas.
Al igual que los músculos de la pared abdominal en el flanco, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como
una barrera parcial a las heridas penetrantes.
Anatomía interna del abdomen
A/ Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte
superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen
superior incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Debido a que
el diafragma en una espiración total se eleva hasta el 4º espacio intercostal, las fracturas
de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma área pueden involucrar estas
vísceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon
ascendente, descendente y sigmoides.
B/ Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a
la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y
en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras pélvicas es
dificultado por los huesos adyacentes.
C/ Espacio retroperitoneal: esta área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior,
la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy
difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y sus lesiones
no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difícilmente valoradas
por la ecografía, además de ser de difícil exploración físi
. Evaluación Primaria
El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte
vital para preservar la vida del paciente.
El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por
lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos,
siguiendo el método del ABC.
A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.
B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación.
- Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo.
- Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario
administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 – 15 l/min).
C. Control de la circulación.
- Detener la hemorragia externa.
- Identificación y tratamiento del shock.
- Identificación de hemorragia interna
- Monitorización ECG estable.
D. Breve valoración neurológica.
E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la
hipotermia.
En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración
clínica del estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del
pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso,
retardo en el relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligo
anuria., dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock
hipovolémico en estos pacientes.
Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de
sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 – 2 litros para
un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato.
La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de
catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de
canalización. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo
y requiere de una laparotomía urgente. (Algoritmo 1: Evaluación Primaria)
Primeras medidas:
- Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda,
descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover
el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Si existen
graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda
debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a
través de la lámina cribiforme.
- Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre.
- Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y
descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario,
descartando previamente la presencia de lesión uretral. La detección de una lesión
uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter
vesical por vía supra púbica por un médico experimentado.
9
- Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica,
hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo
sanguíneo y pruebas cruzadas.
- Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de
embarazo en las mujeres en edad fértil
Evaluación Secundaria
A/ Historia.
Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los
profesionales que han llevado a cabo la atención prehospitalaria.
1/ Mecanismo de producción del traumatismo:
a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo,
uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas...
b) Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la
cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho.
2/ Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro
hospitalario.
3/ Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía
previa, ingesta de drogas...
4/ Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen
infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar..., y respuesta a
estas maniobras.
B/ Exploración física.
La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemática y siguiendo
una secuencia establecida: inspección, auscultación, percusión y palpación. Todos los
hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia
clínica.
1/ Inspección. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda
observar el tórax, abdomen, espalda, pelvis y periné. Hay que observar las huellas en la
piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo
parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración
abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse
con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.
 FISIOPATOGENIA DEL TA
En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participación
del contenido abdominal; es decir, de las vísceras sólidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreáticos o
urinarios.
En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de
apo-neurosis, de músculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o
hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones
que se acompañan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirúrgicas, para evacuar, drenar,
reparar, etc.
Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras y conductos. Las vísceras sólidas son las que
más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un
comportamiento diferente cuando se lesiona.
 HEMATOMAS REQUIEREN DE DRENAJE QUIRÚRGICO A
CIELO ABIERTO O DRENAJE POR PUNCIÓN
TRANSPARIETAL CON TRÓCAR BAJO CONTROL EN
PANTALLA ECOGRÁFICA. EXISTEN LESIONES DE
PARÉNQUIMA TIPO RUPTURAS O DESGARROS, QUE
PUEDEN SER DE TIPO REGULAR, O SEA DE BORDES
NETOS, O RUPTURAS IRREGULARES, SINUOSOS O
ESTELARES, DE POCA O GRAN PROFUNDIDAD,
COMPROMETIENDO LAS VÍAS VENOSAS, ARTERIALES,
O BILIARES, A VECES CON VERDADEROS
DESGAJAMIENTOS DE PARÉNQUIMA; OTRAS VECES,
PUEDE VERSE TRITURACIÓN DEL PARÉNQUIMA EN
POCA O GRAN EXTENSIÓN, DANDO LA IMPRESIÓN DE
PAPILLA INCLUSIVE. ESTAS LESIONES CONDICIONAN
FUGA DE SANGRE HACIA LA CAVIDAD LIBRE O FUGA
DE BILIS, LO FRECUENTE ES DE AMBOS. SE DENOMINA
HEMOPERITONEO, COLEPERITONEO O
HEMOCOLEPERITONEO, SEGÚN EL CASO.

REFERENTE AL TRAUMA HEPÁTICO EXISTE UNA

.
El tratamiento de un TA con lesiones de hígado es quirúrgico, practicando ligaduras,
suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepáticos o de lóbulos inclusive; CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES QUE SE PRODUCEN,
cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al
taponamiento cerrado o abierto, con campos o sábanas quirúrgicas. El método SEGÚN LA AMERICAN ASOCIATION FOR SURGERY OF
cerrado requiere de reintervención quirúrgica a los 8 ó 10 días, para retirar el
elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sábana por TRAUMA. MODIFICADO POR MOORE EN 1994, QUE
medio de tracción progresiva en 4 ó 5 días consecutivos. RECONOCE 6 GRADOS.
CUANDO SE TRAUMATIZA EL BAZO, PUEDE HABER HEMATOMAS SUBSEROSOS MÍNIMOS,
RUPTURAS DEL PARÉNQUIMA ESPLÉNICO Y CÁPSULA EN DIFERENTE MAGNITUD,
DESTRUCCIÓN TOTAL DEL BAZO QUEDANDO SÓLO LOS VASOS DEL PEDÍCULO. CUANDO EL
TRAUMA ES SEVERO, LA INUNDACIÓN HEMÁTICA DE LA CAVIDAD PERITONEAL ES
VIOLENTA Y LOS SIGNOS DE HIPOVOLEMIA Y DESCOMPENSACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
SON INMEDIATOS. EN CAMBIO, CUANDO LA LESIÓN DEL BAZO ES DE POCA MAGNITUD, LO
FRECUENTE ES QUE SE CONDICIONA UN HEMATOCELE PERIESPLÉNICO PROGRESIVO HASTA
SOBREPASAR LA CAPACIDAD DE CONTENCIÓN DE LA CELDA ESPLÉNICA, MANTENIENDO
LOS SIGNOS VITALES EN TÉRMINOS NORMALES Y SIN SIGNOS DE HIPOVOLEMIA POR
ESPACIO DE MUCHAS HORAS Y A VECES DÍAS, QUE LUEGO SE DESCOMPENSAN AL
PRODUCIRSE EL VACIAMIENTO DEL HEMATOMA PERIESPLÉNICO EN FORMA BRUSCA. ESTA
MODALIDAD ES CONOCIDA COMO LA “ HEMORRAGIA EN 2 TIEMPOS”, CARACTERÍSTICA
SÓLO DEL BAZO. EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONSERVADOR DEL BAZO LESIONADO,
POR MEDIO DE SUTURAS, COMPRESIONES POR EPIPLON, O GELFOAN, SON
INSATISFACTORIAS, DEBIDO A LA FRIABILIDAD DEL PARÉNQUIMA; FRECUENTE ES QUE SE
HAGA LA ABLACIÓN TOTAL DEL ÓRGANO, NO OBSTANTE LAS CONSECUENCIAS
INMUNOLÓGICAS QUE CONLLEVA.

RUPTURA DEL BAZO

• PÁNCREAS

ÓRGANO QUE CABALGA SOBRE LA COLUMNA VERTEBRAL (LI-L2), SUSCEPTIBLE A LESIONES POR TRAUMA A NIVEL DEL
EPIGASTRIO. PUEDE DAR LUGAR A HEMATOMAS RETROPERITONEALES DIFÍCILES DE DIAGNOSTICAR Y TRATAR. TRAUMATISMOS
DEL PARÉNQUIMA PANCREÁTICO, SEA POR HERIDA O POR CONTUSIÓN QUE CONDICIONA UNA PANCREATITIS TRAUMÁTICA,
EXPRESADA POR DOLOR INTENSO, VÓMITOS, ÍLEO ADINÁ-MICO, QUE PUEDE SER SUPERADO POR TRATAMIENTO MÉDICO. CON
FRECUENCIA, SE INSTALA SECUNDARIAMENTE UN PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO, QUE SERÁ TRATADO QUIRÚRGICAMENTE,
EFECTUANDO UN DRENAJE INTERNO A ESTÓMAGO O YEYUNO .
RIÑONES

CUANDO SE TRAUMATIZAN LOS RIÑONES PUEDEN EXISTIR LESIONES DE PARÉNQUIMA RENAL SOLAMENTE Y/O
LESIONES DEL SISTEMA PIELO-CALICIAL Y URETERAL.

CUANDO LA LESIÓN ES SÓLO DE PARÉNQUIMA, LO QUE SE PRODUCE ES UN HEMATOMA PERIRRENAL, A VECES

DE GRAN MAGNITUD, QUE PUEDE PRODUCIR ABOVEDAMIENTO EN LA FOSA LUMBAR, CON CREPITACIÓN DADA
POR LOS COÁGULOS. PUEDE ESTAR PRECEDIDO DE SHOCK. ATRIBUIDO A COMPROMISO DE LAS CÁPSULAS
SUPRARRENALES. SI LA LESIÓN ES DE VÍAS URINARIAS ADEMÁS HAY EXTRAVASACIÓN DE ORINA HACIA LA
CELDA RENAL, QUE PRODUCE REACCIÓN INTENSA EN EL TEJIDO CELULOADIPOSO CON GRAN INFLAMACIÓN
DEL ÁREA Y DOLOR SEVERO, HACIENDO UN UROHEMATOMA QUE PUEDE INFECTARSE.

EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO Y CONSISTE EN LIMPIEZA, DRENAJE, REPARACIÓN DE LA LESIONES DENTRO

DE LO POSIBLE. LA ACTITUD DEBE SER MUY CONSERVADORA POR LO GENERAL. SE PROCEDE A LA
EXTIRPACIÓN DEL ÓRGANO, CUANDO ES IMPOSIBLE SU CONSERVACIÓN Y RECUPERACIÓN

T.RENAL
 Vísceras huecas
Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vías biliopancreáticas, las vías urinarias y los grandes y
medianos vasos, tanto arteriales como venosos.
Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mínimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales,
hasta lesiones severísimas. Pueden haber perforaciones mínimas o gigantes, secciones de la vías, desinserciones
mesentéricas y desgarros parietales con extravasación de sus contenidos a cavidad libre. Las lesiones pueden ser
únicas o múltiples.
Las manifestaciones clínicas están en relación con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la
consistencia y la composición del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la
difusión dentro de la cavidad abdominal será rápida; si es semilíquido como el contenido intestinal es menos
rápida y si es sólido como las heces será generalmente focal. El contenido del estómago, duodeno y yeyuno ileon,
condicionan dolor y reacción peritoneal intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las
pancreáticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo reaciones de contractura abdominal muy
marcadas.
El contenido estercóreo de la parte baja, cuando se extravasa condiciona reacción focal, tipo absceso o flemón
debido a su alta contaminación bacteriana.
La secreción biliar en el peritoneo produce poca reacción, de modo que puede pasar inadvertida por un tiempo, al
igual que la sangre no causa reacción de la serosa peritoneal.
Las lesiones de órganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirúrgico a fin de evacuar los contenidos
extravasados en cavidad peritoneal y la reparación de lesiones, llámese perforaciones, secciones, desgarros.
 Contractura de la pared abdominal:
La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, según la edad y el sexo; pero en el paciente
traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresión peritoneal.
Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo “vientre en tabla”, sobre todo en niños o jóvenes.
El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de “vientre vencido”,
o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretación. De ahí la necesidad de exámenes repetidos de la
pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas .
Inmovilidad del diafragma: signo característico del trauma-tizado de abdomen, que se evidencia por la respiración muy superficial,
preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no condicionar dolor. Se acompaña de polipnea.
Pueden existir signos típicos en el traumatizado de abdomen, como la equimosis periumbillical (halo violáceo alrededor del ombligo) en los
casos de lesión pancreática o de ruptura de la cara posterior del duodeno.
El signo de Jöbert, que es producto de la interposición de aire en el espacio hepatofrénico y que clínicamente se expresa por la desaparición
de la matidez hepática en el H.D. , convirtiéndose en sonoridad a la percusión.
Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomónico de ruptura de víceras huecas.
La impresión clínica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en posición de pie, la que demuestra presencia de un halo
neumático entre el hemidiafragma y la superficie del hígado. Se presenta precozmente, cuando la perforación es de estómago o duodeno, es
más tardío cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la movilización del paciente
es condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.
Síntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente
traumatizado. En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38° ó 38.5°;
en casos de infección peritoneal, se pone en evidencia a las 6 horas en promedio.
Las constantes corpusculares varían, cuando hay extravasación sanguínea disminuye el hematocrito, el nº de hematíes y puede presentarse el
shock hipovolémico.
Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la
instalación de un cuadro hemorrágico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca la
descompensación irreversible.
RECURSOS PARA EL DIAGNÓSTICO EN EL TA EXÁMENES AUXILIARES:
INVASIVOS Y NO INVASIVOS. TRATAMIENTO
Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qué mecánismos y en qué condiciones se ha producido el
trauma. El examen clínico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden utilizar exámenes de laboratorio, radiólogicos, de
tipo simple o contrastados, ecografías, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La
Rx simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse pielografías, angiografias,
ecografías, T.A.C. en instituciones donde se cuente con ello.
Pueden practicarse maniobras para el diagnóstico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible
definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o suero fisiológico.
En la actualidad requiere mención especial la laparoscopía, que es un procedimiento técnico que puede ser diagnóstico de
primera intención, para aclarar si el caso requiere una exploración quirúrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el
problema en cuestión. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripción.
Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluación de pacientes con
traumatismo abdominal, aún más, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma
múltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clínico para llegar al diagnóstico y así tomar
decisión quirúrgica, ayudado en gran parte de los casos por métodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal
diagnóstico (LPD), ultrasono-grafía (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas
técnicas diagnósticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotomía exploradora no tienen lesiones viscerales.
Laparotomía
La laparotomía es elegida ya sea debido a la naturaleza inicial de la lesión y el estado clínico (p. ej., inestabilidad hemodinámica)
o debido a la descompensación clínica posterior. La mayoría de los pacientes pueden tener un solo procedimiento durante el cual
se controla la hemorragia y se reparan lesiones.

Sin embargo, los pacientes con extensas lesiones intraabdominales que se someten a un procedimiento quirúrgico inicial
prolongado tiende a irles mal, sobre todo cuando tienen otras lesiones graves, han sido en estado de shock por un período
prolongado, o ambos. Cuanto más extenso y prolongado es el procedimiento quirúrgico inicial, más probable es que estos
pacientes desarrollen la combinación altamente letal de acidosis, coagulopatía, hipotermia y con disfunción orgánica múltiple
posterior. En tales casos, la mortalidad puede reducirse si el cirujano hace inicialmente un procedimiento mucho más breve
(denominado cirugía con control de daños) en el que se aborda la hemorragia y el derrame del contenido entérico (p. ej., mediante
colocación de una compresa, ligadura, derivación, sutura o engrapado intestinal) sin reparación definitiva y con cierre provisorio
del abdomen.

El cierre temporal se puede lograr utilizando un sistema de vacío de succión cerrado construido a partir de toallas, y grandes
apósitos bio-oclusivo o a través del uso de un apósito abdominal de presión negativa disponible comercialmente. Luego los
pacientes se estabilizan en la unidad de cuidados intensivos y se someten a extracción del vendaje y reparación definitiva una vez
que la fisiología normal ha sido restaurada (en particular la corrección de pH y temperatura), por lo general dentro de las 24 h–o
antes si se produce deterioro clínico a pesar de la reanimación. Dado que los pacientes que requieren procedimientos de control de
daños son los más gravemente heridos, la mortalidad sigue siendo significativa y son comunes las posterior complicaciones
intraabdominales.
Se realiza en desgaro del digafracma Se utiliza para establecer al paciente
No siempre es bueno en el t.a cerrado
 Técnica Laparoscópica
Preparacion del paciente: Como para toda intervención quirúrgica, debe obtenerse el consentimiento informado del paciente y de
su familia. Se descomprimen el estómago y la vejiga con la finalidad de tener el mínimo riesgo de aspiracion pulmonar y de
lesión yatrogénica del estómago o de la vejiga. Si hay una probabilidad razonable de lesión diafragmática debe colocarse un tubo
torácico para prevenir el neumotórax a tensión.
Anestesia y lugar del examen: Debe valorarse el lugar donde se llevará a cabo el procedimiento. La realización en la cama del
paciente en los servicios de emergencia o de cuidados intensivos, debe estar restringida sólo a pacientes con dificultades para su
movilización al quirófano. Es preferible que la exploración laparoscópica se realice en sala de operaciones, donde se encuentra
preparado el material necesario no sólo para el examen, sino también para el tratamiento y la conversión a laparotomía si el caso
lo exigiera. Puede efectuarse la laparos-copía bajo anestesia local, con sedación intravenosa o sin ella tomando las precauciones
debidas para garantizar la seguridad del paciente, sin embargo es casi imposible realizar un examen completo del abdomen bajo
anestesia local; por tanto, si se quiere disminuir el riesgo de errores, debe ser sometido el procedimiento bajo anestesia general y
en sala de operaciones que permita disponer de mesa rotatoria, emplear más trócares para manipular con seguridad las vísceras
con un equipo de vigilancia y disponibilidad de apoyo anestésico.
Equipo: Debe disponerse de un equipo básico de laparoscopía, con instrumental adecuado y personal entrenado. Puede realizarse
el neumoperitoneo con la aguja de Veress o preferentemente con técnica abierta de Hasson para la inserción inicial del trócar
umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presión, el bióxido de carbono puede asociarse con hipercapnea, acidosis
respiratoria, hipotensión, aumento de presión intra-craneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el monitoreo cuidadoso
con medición de gases arteriales, registro electro-cardiográfico y principalmente capnografía. Se tendrá a disposición el
instrumental necesario si se considera la posibilidad de realizar una reparación laparoscópica.
Laparoscopía en traumatismo abdominal contuso
El LPD, TAC, US y laparoscopía son técnicas muy sensibles a la presencia de líquido intraabdominal, pero sólo LPD y laparoscopía
puede identificar el carácter del líquido (sangre o contenido del intestino delgado), pero ninguno de los cuatro métodos es
absolutamente confiable para identificar lesiones de vísceras huecas. La TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido a
que los volúmenes de líquido son menores a los límites de identificacion o pueden ser confundidos con pequeña cantidad de sangre.
Ni LPD ni la US permiten localizar con precisión los órganos lesionados, en tanto que TAC y la laparoscopía si pueden detectarlos.
La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones de las vísceras sólidas, en cambio la laparoscopía no
visualiza el retroperitoneo, valora sólo la superficie de los órganos sólidos siendo áreas ciegas, la región posterior del hígado y bazo
aun con el uso de laparoscopio de 30, es el mejor método para evaluar lesiones diafragmáticas. Cuando se utiliza la laparoscopía
diagnóstica y el LPD en pacientes seleccionados se reduce el número de laparotomías innecesarias. Carey et al. efectuaron
laparoscopía diagnóstica en pacientes con trauma abdominal contuso e informan sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de
100%, lo cual demuestra ser un método altamente útil en el manejo de pacientes traumatizados y seleccionados.
En pacientes con trauma abdominal contuso hemodinámi-camente estables está indicada la laparoscopía en aquellos de difícil
diagnóstico de lesión visceral, con examen clínico y de laboratorio e imágenes no contributorio, cuando la observación puede ser
peligrosa o la intervención quirúrgica inútil, puede tener alta posibilidad de morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la utilidad en
pacientes politraumatizados, en traumatismos encefálicos asociados a inconciencia y uso de alcohol o drogas; sin embargo, ante
cualquier duda razonable de lesión mayor o inestabilidad la indicación es realizar laparotomía.
La exploracion laparoscópica del abdomen debe iniciarse con examen del diafragma y pared abdominal, luego las vísceras sólidas,
estómago, colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso necesario pueden realizarse maniobras especiales como ingreso a
transcavidad, maniobra de Kocher, movilización de colon y de ligamentos, deben buscarse signos indirectos como sangre, bilis,
líquido intestinal, etc. (ver tabla); pueden utilizarse métodos de contraste o colorantes fluorescentes como ayuda diagnóstica. El tipo
de lesión a encontrar dependerá del órgano comprometido: hemoperitoneo en lesiones de víscera sólida y mesenterio, peritonitis en
lesiones de intestino, colon y la magnitud de hematoma retroperitoneal. Las posibilidades terapéuticas deben ser realizadas por
personal muy entrenado, con disponibilidad de material e instrumental adecuado. En caso de hemoperitoneo debe tenerse en cuenta
la clasificación de Berci, quien usaba esta clasificación para decidir cuándo convertir a laparotomía.
La laparoscopía como prueba diagnóstica primaria es más costosa e invasiva frente a otros estudios confiables y disponibles, pero
es mucho más confiable como recurso secundario en la evaluación de pacientes estables con indicación poco precisa para
laparotomía
LAPAROSCOPÍA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

INDEPENDIENTEMENTE DEL MECANISMO DE LESIÓN, LOS PACIENTES CON TRAUMA

ABDOMINAL PENETRANTE Y SIGNOS VITALES ANORMALES O INESTABLES Y LOS QUE
PRESENTAN PERITONITIS DEBEN SER SOMETIDOS A LAPAROTOMÍA SIN DEMORA.
CUANDO SE ENCUENTRAN ESTABLES SE REALIZA EXPLORACIÓN LOCAL DE LA
HERIDA. SI LA PARED ABDOMINAL ANTERIOR NO HA SIDO PENETRADA EL PACIENTE ES
DADO DE ALTA. SI SE ENCUENTRA PENETRADA, EL LPD O LA US PONDRÍAN DE
MANIFIESTO SANGRE O LÍQUIDO EN LA CAVIDAD PERITONEAL: EL LPD NO SE
CONSIDERA LA PIEDRA ANGULAR DEL MANEJO DE PACIENTES CON TRAUMA
ABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO, NO HA SIDO TODAVÍA ESTABLECIDA LA CUENTA DE
GLÓBULO ROJOS QUE DEBE INDICAR LA EXPLORACIÓN INMEDIATA. LAS HERIDAS POR
PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO DE BAJA VELOCIDAD EN EL FLANCO Y LAS HERIDAS
TANGENCIALES EN LA PARED ABDOMINAL TIENEN MUY POCA PROBABILIDAD DE
CAUSAR LESIONES INTRAABDOMINALES DE CONSIDERACIÓN. LOS PACIENTES CON
ESTE TIPO DE HERIDAS DONDE HAY DUDA DE PENETRACIÓN O LA POSIBILIDAD DE
LESIÓN MÍNIMA SE BENEFICIAN CON LA LAPAROSCOPÍA.
DEBIDO A LA INSENSIBILIDAD DE LA EXPLORACIÓN LAPAROSCÓPICA PARA LAS LESIONES DE
INTESTINO DELGADO, DEBE REALIZARSE UN EXAMEN EXHAUSTIVO DE LAS ASAS INTESTINALES, SI
EXISTE CUALQUIER SOSPECHA DE COMPROMISO DE LESIÓN SE CONVERTIRÁ A LAPAROTOMÍA DE
INMEDIATO. EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE LAS LESIONES PUEDEN OBSERVARSE CON CLARIDAD Y SE
LOCALIZAN BIEN, PUEDE REALIZARSE LA REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA, SI NO FUERA POSIBLE
PUEDE SOLUCIONARSE MEDIANTE UNA REPARACIÓN ASISTIDA A TRAVÉS DE UNA INCISIÓN
ABDOMINAL LIMITADA Y SUFICIENTE PARA SU SOLUCIÓN. LAS LESIONES PENETRANTES DE LA
REGIÓN POSTERIOR DEL ABDOMEN Y LOS FLANCOS, SE EVALÚAN MEJOR CON LA TAC.

LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE LAS HERIDAS PENETRANTES DEL ABDOMEN HA CAMBIADO DESDE LA

LAPAROTOMÍA OBLIGATORIA HACIA UN CRITERIO MUCHO MÁS SELECTIVO. EXISTE UN AFÁN DE
DISMINUIR LA INCIDENCIA DE LAPAROTOMÍAS NEGATIVAS, EN ESPECIAL EN PACIENTES
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES DONDE LA LAPAROSCOPÍA TIENE UNA UTILIDAD PRIMORDIAL,
ESTE CONCEPTO SE TRADUCE EN TASAS BAJAS DE LAPAROTOMÍAS NEGATIVAS, IDENTIFICANDO CON
PRONTITUD A LOS PACIENTES QUE REQUIEREN LAPAROTOMÍA EXPLORADORA Y ASÍ SE REDUCEN LAS
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS, HAYA O NO HAYA LESIONES INTRAABDOMINALES .
La laparoscopía, con casi un siglo de edad, ha resurgido el interés de los cirujanos como una técnica para valorar a
los pacientes con posible trauma abdominal, su aplicación se ve limitado por la posibilidad de otros procedimientos
diagnósticos que pueden ser más adecuados para situaciones particulares y más precisos para ciertos tipos de
lesiones.

La laparoscopía no está exenta de fallas, su morbilidad está relacionada a una inserción inapropiada de la aguja de
Veress o de los trócares, por eso se recomienda el uso sistemático de la técnica abierta de Hasson.

La laparoscopía está contraindicada en los pacientes hipovo-lémicos o hemodinámicamente inestables y no debe

realizarse en pacientes con indicaciones claras para la laparotomía. No debe realizarse laparoscopía a costa de pasar
por alto alguna lesión porque los daños que pasan inadvertidos pueden ser una complicación desastrosa para el
paciente. Tal vez no sea apropiada en pacientes con trastornos cardiacos ni tampoco para pacientes con trauma
encefálico con hipertensión intracraneal.

Sus mejores aplicaciones podrían ser los casos estables con heridas penetrantes o heridas tangenciales por arma de
fuego, que disminuyen la tasa de laparotomías innecesarias. Permite lograr fácilmente la hemostasia en lesiones
menores de vísceras sólidas y también permite realizar reparaciones de daños mínimos de estómago, intestino y
colon en casos seleccionados.
El entusiasmo excesivo por la laparoscopía en casos de traumatismo puede dar por resultado un abuso, cuando son
más apropiadas otras medidas diagnósticas o la simple observación, puesto que incrementa los costos y los riesgos
de la asistencia sin mejorar los resultados; sin embargo, así como va evolucionando puede ser un auxiliar muy
valioso para el cirujano y constituye una gran promesa que requiere sin duda investigación a fondo en cuanto a su
En pocos casos de TA cerrado, puede ser superada con actitud conservadora de observación armada, administración de
fluidos y síntomáticos.

La gran mayoría de casos requieren de intervenciones quirúrgicas de variable envergadura, en relación con el tipo de
lesiones y en qué órgano asienten.

Pueden ir desde las más simples, como el afrontamiento de heridas, drenajes, hemostasia, hasta las operaciones más
complejas, como resecciones intestinales o de lóbulos hepáticos, reparaciones de conductos con plastías inclusive,
extirpaciones totales o parciales de órganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el personal que atienda estos
casos sea especializado en emergencias quirúrgicas y con experiencia amplia.
Conceptos clave
• Las complicaciones de lesiones abdominales pueden ser agudas (p. ej., sangrado) o retardadas (p. ej., absceso, obstrucción o
íleo, ruptura hematoma retardada).
• El examen abdominal no indica de forma fiable la gravedad de una lesión abdominal.
• Si los pacientes tienen la evisceración, shock debido a trauma abdominal penetrante, o peritonitis, hacer una laparotomía
exploratoria sin demora para las pruebas de diagnóstico.
• A menos que haya pruebas claras de que la laparotomía está indicada o el mecanismo de lesión es menor, normalmente se
requiere imagen (por lo general la ecografía o TC) después de un traumatismo cerrado o penetrante.
• Si el dolor aumenta gradualmente o signos clínicos sugieren un deterioro, sospechar de una complicación tardía