TRAUMA DIGESTIVO

CENTRO MEDICO NACIONAL HE LA RAZA

CIRUGIA GENERAL
DR BLAS EDUARDO QUINTERO SADA

RESIDENTE DE 3ER AÑO

Esofago

 Mortalidad 0 – 22%
 Morbilidad 38 – 66% : fuga posoperatoria / infección.

 Lesiones cervicales: fistula es la complicación mas común

 Factores de riesgo mas importantes para morbilidad:

 Retraso en tratamiento quirúrgico

 Magnitud de la lesión
 Reseccion y derivación.

 La sobrevida se ve influenciada por retraso del tratamiento > 24 hrs

 Pacientes con lesión esofágica en su porción intratoracica presentaran
neumo / hemo tórax por lesión asociada a pulmón asi como lesión a
estructuras vasculares

 Pacientes solo con lesión esofágica presentan hidrotórax, el cual no se

diferencia a un hemotorax en la radiografia.
Clínica

 Dolor es el síntoma mas común.

 Disnea, fiebre, disfagia.

 Salida de saliva por herida = diagnostico

 Deglucion dolorosa, enfisema subcutáneo, hematemesis. ( ocurre en menos de
25% pacientes )
Diagnostico
 Esofagograma ( no detecta el 33% de las lesiones )

 Pacientes intubados se instila el medio de contraste por sonda nasogástrica.

 Contraste hidrosoluble -> si no se detecta ninguna

lesión -> Bario

 El bario es inerte y no causa morbilidad adicional

si se extravasa a mediastino.
 Esofagoscopia

 Valor predictivo negativo de 100%

 Valor predictivo positivo de 33%

 Combinacion de esofagoscopia y estudio contrastado

 TAC

 Define la trayectoria del proyetil y determina

si el esófago esta en riesgo

 Si se administro medio de contaste

puede identificar su salida por alguna lesión
Tratamiento

 3 capas -- La lesión de la mucosa suele ser mayor que la de la muscular

 PRINCIPIO FUNDAMENTAL: visualizar por completo la extensión de la lesión a la mucosa

 Se debe ampliar el musculo hasta exponer la totalidad de la lesión en la mucosa

 2 planos y libre de tensión

Porcion cervical

 Abordaje por cervicotomia lateral izquierda

Retraccion del ECM y diseccion roma del plano prevertebral ( cuidar el LR )
Porcion intratoracica

 El grado de contaminación mediastinal es la principal consideración para el

manejo intraoperatorio

 El abordaje es por toracotomía lateral derecha; se retrae el pulmón, se diseca

la pleura mediastinal para exponer el esófago, diseccion roma y referencia
con penrose ( cuidar la traquea y bronquios principales )
 Drenaje mediastinal es mandatorio;

 Estudio contrastado 1 semana de posoperatorio, si no hay fugas se inicia vía oral.

Esofago distal
 Abordajes: toracotomía lateral izquierda 6 o 7 espacio, laparotomía o
incisión toracoabdominal.

 La decisión se toma dependiendo de la localización exacta de la lesión.

 Se debe evitar la resección y derivación para preservar la longitud esofágica.

 Condiciones del paciente no permiten reparación primaria:

Control de daños: fistula controlada con sonda T / drenaje.
Controla la contaminación mediastinal y preserva la longitud esofago

 En la rara situacion que no se identifica lesión en la exploración quirúrgica;

drenaje y antibiótico usualmente son suficientes.
Estomago / Intestino Delgado
 Incidencia de lesión gastrointestinal por herida de escopeta que penetra la cavidad
peritoneal es del 80%
 Por herida punzo cortante es de 30%

 Laparotomía en prácticamente todas las heridas por escopeta.

 Heridas por trauma contuso a estomago e intestino delgado son mucho menos
comunes que por heridas penetrantes.
 En 20% de pacientes con perforación intestinal por trauma cerrado no tiene
otras lesiones asociadas.

 25% de pacientes con lesión intestinal por trauma cerrado tiene mas de una
lesión que requiere intervención quirúrgica.
 La frecuencia de lesión a víscera hueca incrementa con el numero de órganos
solidos lesionados:

7.3% con 1 órgano solido lesionado

15.4% con 2 órganos
34.4% con 3 órganos
 Mecanismo de lesión / pato fisiología
 Aplastamiento del intestino contra la columna vertebral

 Cizallamiento de la raíz del mesenterio por desaceleración

súbita

 Incremento súbito de la presión

intraluminal en un asa seudo cerrada
ocupada por quimo
 La mayoría de las lesiones : civiles atropellados
Accidentes automovilístico de alta velocidad
Accidentes en bicicleta

 Contusión

 Hematomas intramurales

 Laceraciones

 Perforación

 Avulsión mesentérica
Síndrome del cinturón de seguridad

 Lesión intestinal
 Fracturas lumbares
 Equimosis en pared abdominal / torácica

 Perforación de ID se incremento en pacientes con SCS

6% vs 2.2%

 Pacientes con SCS debe ser ingresados y observados con la batería de estudios.
 La presencia de SCS se asocio a mayor posibilidad de lesiones abdominales
64% y a perforación intestino delgado en 21%

 Cuando hay penetración peritoneal; 30% de pacientes con herida por puñal
tiene lesiones significativas que requieren cirugía
Mientras que 80% de pacientes con heridas por escopeta las presentan.

 Evisceración posterior a herida punzocortante esta asociada con lesión

intraabdominal significativa en 75% de los pacientes.
 Lesiones por explosión
 Lesiones multidimensionales como 4 mecanismos por separado

 Lesión primaria; resultado de la onda de expansión de la explosión misma.

Lesiones intestinales por este mecanismo son mas comunes en colon.

Exposición a ondas de expansión extremas ( que son invariablemente fatales )

ocasiona laceraciones inmediatas al intestino.
 Exposición a ondas no fatales puede resultar en contusiones múltiples
o hematomas intramurales que puede evolucionar a lesión de espesor
total

 La lesión inicial involucra mucosa – submucosa; la presencia de

lesión en la serosa es evidencia de una lesión transmural y con alto
riesgo de perforación.

 Puede haber un retraso de 1-2 días y raramente hasta

14 días para que aparezca la sintomatología.
 Lesiones secundarias; causadas por proyectiles de la explosión
que causa trauma penetrante a la victima.
 Lesiones terciarias; resultado de las ondas de explosión que impulsan a la
victima contra objetos rígidos ocasionando trauma contuso
 Lesiones cuaternarias; resultado por el fuego / calor generado por la
explosión.
Clínica

 Datos peritonitis  cirugía

 Sangrado en aspirado por SNG

 Lesiones asociadas: hígado, bazo, páncreas, lesiones en tórax y cabeza

 La decisión de operar se basa en los datos clínicos de peritonitis.

 Pacientes con lesiones penetrantes en estomago se presentan con signos peritoneales
importantes; debido a la fuga de pH bajo hacia peritoneo

 Pacientes con perforación de intestino delgado los

datos clínicos pueden ser mínimos al principio;
pH casi neutro y relativamente esteril.
cantidad de material derramado es pequeña

limitando la respuesta inflamatoria inicial.

 72.5% de pacientes con perforación a ID tiene hipersensibilidad abdominal
Solo 33.5% tiene datos de irritación peritoneal.
 Pacientes con manejo conservador con lesión a órgano solido o con trauma
penetrante estables;

taquicardia inexplicable, hipotensión, leucocitosis, incremento de amilasa o

acidosis metabólica

se debe sospechar lesión a víscera hueca

Diagnostico

 Aire libre en radiografía

 Aspirado hemático por SNG

 CLINICA
Perforación a estomago e ID es reconocida por
datos de irritación peritoneal.
 Sensibilidad del examen clínico para identificar pacientes que requieren cirugía es superior al 95%
para heridas punzocortantes y por arma de fuego.

 Examen clínico no es confiable en el 50 % de los casos de trauma contuso abdominal.

(debido al efecto variable de hemoperitoneo asociado a lesión de órgano solido, presencia de lesiones
distractoras ( fractura pélvica / TCE ) en el paciente policontundido )
 FAST;
Sensibilidad y especificidad para detectar hemoperitoneo es de 83.7 y 99.7%
 TAC; en pacientes hemodinamicamente estables
Extravasacion de contraste oral ( en menos del 10% )
Discontinuidad de la pared intestinal

Sugieren lesión intestinal:

Neumoperitoneo
Burbujas de aire cercanas a la pared intestinal
Pared intestinal engrosada > 4-5 mm
Hematoma de pared intestinal
Liquido libre sin lesión a órgano solido.
 Sugieren lesión mesentérica:
Extravasación activa de medio de contraste
Hematoma mesentérico
Colección en pliegues mesentéricos.

Liquido libre intraperitoneal es el hallazgo mas frecuente

 Paciente puede regresar días o semanas después del trauma con datos de
obstrucción intestinal

 TAC: asa intestinal engrosada, estrechamiento de su lumen

 El hallazgo es debido a estenosis intestinal resultado de lesión vascular

mesentérica.

 Se piensa que se debe a un infarto resultado de la lesión mesentérica mas

que a una lesión directa al intestino.
 Liquido libre mínimo: 1 región anatómica; puede ser manejo conservador;
estudios de imagen repetidos

 Gran cantidad de liquido libre: en múltiples áreas; laparoscopia diagnostica /

laparotomía exploradora.
 Laparoscopia diagnostica:
Pacientes estabilidad hemodinámica con lesión penetrante.
Evita laparotomía innecesaria

Requiere entrenamiento laparoscópico avanzado

se sugiere convertir a abierta en caso de encontrar perforación intestinal para

evaluación mas apropiada*
Colocación de
puertos
 Tratamiento
 Abordaje por línea media

 Pacientes con defectos importantes de la pared abdominal puede ser abordado por esa lesión

 Control de hemorragia

 Evaluación de contaminación intestinal

 Estomago

 Movilización es ESENCIAL para detectar lesiones.

 Descomprimir con SNG

 Ligar vasos cortos para evaluar el fondo.

 Disección del ligamento gastrocolico para evaluar pared posterior

 Si se encuentra un orificio anterior, se debe buscar un segundo orificio. ( curvatura menor,

pared posterior del fundus / cardias )

 Con búsqueda insatisfactoria y

duda persistente;
Inflar el estomago y llenar de solución
la cavidad.
Grado I -II

 Hematoma intramural; drenaje, hemostasia y sutura interrumpida 3-0

seromuscular

 Perforación pequeña; cierre primario en dos planos.

Surgete anclado primer plano
puntos separados seromusculares segundo plano
Grado III

 Cierre primario con misma técnica / engrapadora GIA

evitar estenosis de la luz

 Lesión pilórica debe ser convertida a piloroplastia para evitar estenosis.

Grado IV

 Valorar gastrectomía proximal / distal

Reconstrucción Billroth II

Grado V; gastrectomía total con esófago yeyunoanastomosis en Y de Roux

INTESTINO DELGADO

 Evaluar asa por asa.

 No se reparan lesiones hasta que se evalúa en su totalidad

 Hematomas mesentéricos deben ser abiertos.

Hematomas pequeños, evaluar constantemente durante el
procedimiento para asegurar estabilidad.
 Grado I
Laceraciones de la serosa / hematoma ; sutura seromuscular 3-0 / 4-0

 Grado II: perforación < 50%; desbridación y reparación primaria.

-2 planos ; primer plano surgete , segundo plano puntos separados seromusculares.
- 1 plano

 Se prefiere cierre transverso

para asegurar luz mas amplia.
 Múltiples lesiones grado II se pueden cerrar individualmente
tomar en cuenta el tamaño de la luz remanente.

 No se recomienda resección para

múltiples perforaciones, a menos que
la resección y anastomosis tome
menos tiempo que el cierre individual
y el intestino resecado sea mínimo.
Grado III

 Lesiones de mas de 50% de circunferencia;

Resección por la alta probabilidad de cerrar la luz con cierre primario.

Lesiones orientadas en sentido transversal se puede realizar cierre primario;

manteniendo adecuado lumen de al menos 30%
 Grado IV / Grado V
 Sección completa del intestino / perdida segmentaria de tejido
desvascularizacion segmentaria.

Resección de intestino y mesenterio

afectado  anastomosis primaria.
 Anastomosis manual es el método tradicional

 Tasa de complicaciones es similar con anastomosis manual y mecánica.

 Se prefiere reparación manual en tejidos con edema importante

Control de daños

 Sangrado importante; acidosis, hipotermia, coagulopatía.

 SOLO lesiones que requieran reparación simple se puede realizar tratamiento

definitivo.

 Lesiones severas; engrapar asa proximal / distal con resección de intestino

afectado.
Control de daños

 Anastomosis en 24- 48 horas cuando se estabilizo el paciente.

 Si tarda mas de 72 horas aumenta considerablemente morbi / mortalidad.

 Prevenir fistula intestinal:

protección de anastomosis con epiplon
manipulación gentil de tejidos
cierre temprano de aponeurosis
 Lesión mesentérica

 El tratamiento depende de la viabilidad del intestino

 Resección en caso de intestino desvascularizado

 En caso de DUDA de la viabilidad de intestino y el segmento es corto, SE DEBE REALIZAR

RESECCION.
 Lesiones del mesenterio proximal puede resultar en gran cantidad de
intestino con duda de viabilidad.

 Fluorescencia intravenosa con lámpara de Wood

US Doppler
oximetría

 Cierre temporal y re exploración en 24 horas

Manejo posoperatorio

 Antibiotico 24 horas ( cefoxitina, ampicilina / sulbactam )

 SNG; en control de daños , pacientes con yeyunostomia

 Iniciar alimentación enteral en 24-48 horas.

 Menos complicaciones infecciosas con alimentación enteral que con

parenteral.

 No hay ventaja con alimentación pospilorica vs gástrica.

 NPT; al dia 7 en paciente con lesiones severas que no tolero vía enteral
( menos del 50% de la meta de alimentación )
 No se debe realizar yeyunostomia de rutina en la laparotomía inicial
( excepto en TCE severo / trauma pancreato duodenal severo )

 Pro cinéticos para mejorar íleo posoperatorio.

 COLON

 Mortalidad :
WWI 60%
WWII 40%
VW 10%
ultima década <3%
Epidemiologia
 Herida por arma de fuego:
2do órgano mas frecuentemente lesionado, después de ID.
Involucrado en 27% de pacientes laparotomizados

 Herida punzocortante anterior:

3er órgano mas frecuentemente lesionado, después del hígado e ID
Involucrado en 18% de pacientes laparotomizados

 Herida punzocortante posterior:

El órgano mas frecuentemente lesionado
Involucrado en 20% de pacientes laparotomizados
 El colon transverso es el segmento mas comúnmente afectado en heridas por arma de fuego

 Colon descendente segmento mas frecuentemente lesionado en herida por punzo cortante.

 Trauma contuso es infrecuente; 0.5% de

pacientes admitidos por trauma contuso
/ 10.6% de pacientes laparotomizados.
 Mecanismo de lesión
 Desaceleración rápida; laceraciones
mesentéricas  isquemia / necrosis

 Formación transitoria de asa cerrada con

incremento rápido de presión intraluminal
 estallamiento

 Uso de cinturón de seguridad disminuye

mortalidad, incrementa riesgo de
perforación de víscera hueca.
Lesiones por explosión.

 Víscera hueca es mas susceptible que cualquier otro órgano solido

 La onda explosiva en mas probable que

cuase perforación de colon que cualquier
otro órgano intra abdominal.
 Diagnostico .

 Casi siempre intraoperatorio;

 Examen rectal; sangre

 TAC contrastada; S Y E del 90 y 96%

aire libre
liquido libre inexplicable
pared colon engrosada
 Todos los hematomas paracolicos en trauma penetrante deben ser explorados
y el colon involucrado revisado cuidadosamente

 En trauma contuso no hay

necesidad de exploración de
rutina en hematomas paracolicos
Tratamiento

 Lesiones no destructivas; <50% de la pared sin desvascularizacion.

 Tasa complicaciones:
19% reparación primaria
36% grupo de derivación
+7% complicaciones de colostomía

 Evidencia clase I; reparación primaria en todos civiles a pesar de factores de

riesgo relacionados.
 Lesiones destructivas; > 50% de la circunferencia o con des vascularización que requiere
resección.

 Tradicionalmente manejadas con derivación.

Transfusión / comorbilidades
AAST

 297 pacientes con lesión penetrante colon que requirió resección y

sobrevivieron al menos 72 horas.

 Mortalidad de 1.3% ( 4 y todas en el grupo de derivación )

 Complicación mas frecuente; absceso intraabdominal 19% y dehiscencia de

herida 9%
 Incidencia de fuga de anastomosis 6.6%

 Factores de riesgo independientes para complicaciones intrabadominales:

contaminación fecal severa, > 4 PG en primeras 24 horas, profilaxis AB
inapropiada.
Con la presencia de estos 3 factores morbilidad 60%
2 factores morbilidad 34%
1 factor morbilidad 20%
sin factores de riesgo; morbilidad 13%
 El manejo del colon ( anastomosis vs derivación )
retraso en la cirugía < 6 horas
choque a la admisión
localización de la lesión en colon
lesiones intraabdominales asociadas

NO FUERON FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES.

 CONCLUSION:
“en vista que una colostomía se asocia a peor calidad de vida y requiere
otra cirugía, las lesiones destructivas de colon deben ser manejadas con
cierre primario, a pesar de los factores de riesgo”
Control de daños

 El manejo optimo aun no es claro

 Anastomosis puede ser segura; reexploracion identifica fugas / isquemia y se

puede realizar estoma en caso necesario.

 Desventajas de la derivación;
fuente de contaminación cerca de un abdomen abierto
restitución del transito con mayor demanda técnica por manejo de abdomen
abierto.
 RECTO

 Mayoría por trauma penetrante; arma de fuego 85%, punzocortante 5%

 Trauma contuso; 5-10%; asociado a fractura pélvica

Diagnostico

 Casi siempre intraoperatorio

 Mayoría con peritonitis

 Diagnostico basado en alta sospecha; examen rectal, TAC, sigmoidoscopia

precisión de los primeros dos es de 80 a 95%
Tratamiento

 Lesiones intraperitoneales:

igual que lesiones de colon

reparación primaria
 Lesiones extra peritoneales: intentar reparación primaria.

Derivacion: pacientes seleccionados, no se logra reparación primaria satisfactoria

( por la localización / extensión )

Colostomía en asa

Hartmann reservado para destrucción extensa del recto.

 Lesiones bajas:
Reparación transanal

 Lesiones altas
Reparación transperitoneal

 Lesión tercio medio: colostomía en asa ( sin reparación de lesión )

 Lesión vesical y vasos iliacos asociado en mas 50% de los casos

 Reparar lesión intestinal y urinaria  colocar omento vascularizado

para reducir el riesgo de fistula rectovesical ( ocurre en 24% )