UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE

CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA

TRAUMA ABDOMINAL
Dr, Omar Tineo Carrasco; Dra. Mary Aguilar y Dra Betsabe Suarez Varillas
1.- EPIDEMIOLOGIA.
El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80%) de las lesiones
abdominales observadas en el servicio de urgencias, y es responsable de morbilidad y
mortalidad importantes. La mayoría de los casos (75%) están relacionados con colisión de
vehículos automotores o atropellamientos. Los golpes al abdomen y las caídas son
responsables de 15 y 6 a 9%, respectivamente.
En el Peru, un estudio del 2021 en un hospital de Lima se encontró que el trauma abdominal
abierto representa el 58.8% frente al 41.2% del cerrado; siendo la causa mas frecuente la
lesiones por arma blanca (52%) seguido de los accidentes de tránsito 21,7%

Los órganos más lesionados en trauma abdominal se encontraron al intestino delgado

(37%) seguido de colon (33%), hígado (14%) y bazo (9%)

2.- MECANISMO DE LESION

Llamado tambien biomecánica de la lesión, no se considera el termino fisio patogenia en
trauma. La consideración del mecanismo de la lesión facilita la identificación temprana de
posibles lesiones, indica qué estudios de diagnóstico pueden ser necesarios para la
evaluación e identifica la posible necesidad de traslado del paciente. En esta sección se
describen las lesiones comunes por traumatismos cerrados y penetrantes
2.1.- TRAUMA CONTUSO (CERRADO)
Impacto directo:
La trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal
puede provocar lesiones de dos formas:
a) Colisión o impacto directo del agente traumatizante sobre el abdomen o viceversa:
patada o golpe de puño en abdomen. Un golpe contra el borde inferior del volante o
una puerta que se deforma por el impacto y golpea fuertemente a los pasajeros en una
colisión vehicular lateral, puede causar compresión y lesión por aplastamiento de
las vísceras abdominales y los huesos pélvicos. Tales fuerzas deforman órganos
sólidos y vísceras huecas y pueden causar ruptura con hemorragia secundaria y
contaminación por contenido visceral, que conlleva a peritonitis. La lesión por
compresión y aplastamiento es el mecanismo típico de lesión del páncreas y
duodeno en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido
entre el volante y la columna vertebral.
b) Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede
ocurrir cuando un cinturón de seguridad es utilizado incorrectamente (FIGURA 5-2A).Si
el paciente queda atrapado en el vehículo y tiene “huella del cinturón de seguridad”,
debe sospecharse lesión de víscera hueca.

Mecanismo indirecto o desaceleración:

Cuando el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intraabdominales animados aún
por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida,
especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren
desgarros parciales o totales. Encontramos los pacientes involucrados en colisiones
vehiculares a alta velocidad y las caídas de gran altura en las que ocurre un movimiento
diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo. Ejemplo de ello son las laceraciones
del hígado y del bazo, ambos órganos móviles que están fijos a nivel de sus ligamentos de
soporte. Lesiones del mesenterio del intestino delgado. (figura 5-2b). El riñón es uno de los
órganos más susceptible de verse dañado por este mecanismo.
En Resumen, de acuerdo con lo anterior, los mecanismos en trauma cerrado son:
a. Aumento de la presión intraabdominal, que puede producir ruptura de víscera hueca
o desgarros de órganos sólidos.
b. Compresión de las vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del
tronco, que produce aplastamiento visceral.
c. Movimientos de desaceleración, caída o eyección, que produce laceraciones en las
vísceras o pedículos vasculares.
El impacto directo y las fuerzas compresivas son probablemente las causas más comunes
de trauma significativo. La severidad se puede estimar si uno conoce la fuerza y dirección
del impacto, al igual que el tamaño del área de contacto en el paciente.
El diagnóstico de lesión intraabdominal por trauma cerrado no siempre es fácil, debido en
gran parte a que los hallazgos del examen físico inicial en los pacientes con trauma severo
son muy poco confiables. En pacientes con lesiones neurológicas y Glasgow menores de
7, en varios estudios se encontró que la sensibilidad del examen físico en trauma abdominal
cerrado fue de 16.7%. Por este motivo, y debido al riesgo de una lesión inadvertida, se
considera que el trauma abdominal cerrado es el más peligroso y traicionero entre los
diferentes tipos de trauma abdominal.
2.2.- TRAUMA PENETRANTE (ABIERTO)
Generan heridas o solución de continuidad en el cuerpo y puede ser causadas por dos
tipos de objetos, arma blanca y proyectil de arma de fuego (estas pueden ser de baja y alta
energía); las heridas de arma blanco y las balas de baja energía causan daño tisular por
laceración y desgarro. Las heridas de bala de alta energía transfieren más energía cinética,
lo que provoca un mayor daño alrededor de la trayectoria del misil debido a la cavitación
temporal.
Las heridas por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes y afectan
con mayor frecuencia el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el
colon (15%). Las heridas de bala pueden causar lesiones intraabdominales adicionales
según la trayectoria, el efecto de cavitación y la posible fragmentación de la bala. Las
heridas de bala suelen lesionar el intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%)
y las estructuras vasculares abdominales (25%). El tipo de arma, la velocidad de salida y
el tipo de munición son determinantes importantes del grado de lesión tisular. En el caso
de las escopetas, la distancia entre la escopeta y el paciente determina la gravedad de las
lesiones sufridas
2.3.- TRAUMA EXPLOSIVO
Las lesiones causadas por explosiones causadas por artefactos explosivos se producen a
través de varios mecanismos, incluido heridas por fragmento penetrante y lesiones
contundentes causadas por el paciente que ha sido arrojado o golpeado por proyectiles. El
médico tratante debe considerar la posibilidad de que se combinen mecanismos
penetrantes y contundentes en estos pacientes. Los pacientes cercanos a la fuente de la
explosión pueden sufrir lesiones adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones
y el intestino relacionadas con la sobrepresión de la explosión. Estas lesiones pueden tener
un retraso en la presentación. La posibilidad de lesiones por sobrepresión después de una
explosión no debe distraer al médico de un enfoque sistemático para identificar y tratar las
lesiones contundentes y penetrantes
3.- EVALUACION DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL
En pacientes hipotensos, el objetivo es identificar rápidamente una lesión abdominal o
pélvica y determinar si es la causa de la hipotensión. La historia clínica del paciente, el
examen físico y las herramientas diagnósticas complementarias puede establecer la
presencia de lesiones abdominales y pélvicas que requieran un control urgente de la
hemorragia. Los pacientes hemodinámicamente normales sin signos de peritonitis pueden
someterse a una evaluación más detallada para determinar la presencia de lesiones que
pueden causar morbilidad y mortalidad tardías. Esta evaluación debe incluir exámenes
físicos repetidos para identificar cualquier signo de sangrado o peritonitis que pueda
desarrollarse con el tiempo.
3.1.-HISTORIA CLÍNICA
Al evaluar a un paciente lesionado en un accidente automovilístico, la información histórica
pertinente incluye la velocidad del vehículo, el tipo de colisión (por ejemplo, impacto frontal,
impacto lateral, golpe lateral, impacto trasero o vuelco), cualquier intrusión en el
compartimiento de pasajeros, tipos de restricciones, despliegue de bolsas de aire, posición
del paciente en el vehículo y estado de otros ocupantes. Para los pacientes lesionados por
caídas, la altura de la caída es información histórica importante debido al mayor potencial
de lesiones por desaceleración a mayores alturas. El paciente, otros ocupantes del
vehículo, los testigos, las fuerzas del orden y el personal médico de emergencia pueden
proporcionar información histórica. Los proveedores de atención prehospitalaria deben
proporcionar datos sobre los signos vitales, las lesiones evidentes y la respuesta del
paciente al tratamiento prehospitalario.
Al evaluar a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante, la información histórica
pertinente incluye el momento de la lesión, el tipo de arma (p. ej., cuchillo, pistola, rifle o
escopeta), la distancia del agresor (particularmente importante con las heridas de
escopeta, ya que la probabilidad de lesiones viscerales graves disminuye más allá del
rango de 10 pies o 3 metros), el número de puñaladas o disparos sufridos, y la cantidad
de hemorragia externa observada en el lugar de los hechos. La información adicional
importante que se debe obtener del paciente incluye la magnitud y la ubicación del dolor
abdominal.
Las explosiones pueden producir lesiones viscerales por sobrepresión. El riesgo aumenta
cuando el paciente está muy cerca de la explosión y cuando se produce una explosión
dentro de un espacio cerrado.
3.2.- EXAMEN FISICO
El examen abdominal es realizado en una secuencia sistemática: inspección, auscultación,
percusión y palpación, seguido por la evaluación de la pelvis y de los glúteos, al igual que
el examen uretral, perineal y, si está indicado, el rectal y vaginal. Todos los hallazgos,
positivos o negativos, deberán documentarse en detalle en la historia clínica del paciente.
Evaluación del abdomen:
La secuencia en el examen físico del abdomen: Inspección, auscultación, percusión y
palpación. El paciente debe ser evaluado en su integridad, desvestido cuidando la
privacidad.
Inspección: Examine el abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y el periné
en busca de abrasiones y contusiones producidas por los sistemas de seguridad,
laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de
epiplón o intestino delgado y signos de embarazo. Inspeccione el flanco, el escroto, el
meato uretral y el área perineal en búsqueda de sangre, hinchazón y moretones. La
laceración del periné, la vagina, el recto o las nalgas puede estar asociada con una fractura
pélvica abierta en pacientes con traumatismo contuso. Los pliegues cutáneos en pacientes
obesos pueden enmascarar lesiones penetrantes y aumentar la dificultad de evaluar el
abdomen y la pelvis. Para un examen completo de la espalda, realice una cuidadosa
rotación en bloque del paciente (asumir lesión de columna vertebral hasta no demostrar lo
contrario según sea el caso).
Al finalizar el examen físico cubrir al paciente para evitar hipotermia.
Auscultación: La presencia o ausencia de sonidos intestinales no necesariamente se
correlaciona con la lesión, y la capacidad de escuchar sonidos intestinales puede verse
comprometida en un departamento de urgencias ruidoso.
Percusión: Provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de
irritación peritoneal.
Palpación: Cuando la sensibilidad al rebote este presente, no busque evidencia adicional
de irritación, ya que puede causar dolor innecesario. La contracción muscular voluntaria
del paciente puede hacer que el examen abdominal no sea fiable. Por el contrario, la
defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal. La palpación
también puede diferenciar el dolor superficial (es decir, de la pared abdominal) del dolor
profundo.
Determine si un útero grávido está presente; si lo estuviera, estime la edad fetal.
Evaluación pélvica
Las hemorragias pelvianas graves pueden ocurrir rápidamente, y se requiere hacer el
diagnostico sin demora para poder iniciar la reanimación apropiada. Una hipotensión
inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una disrupción pelviana mayor. Se
debe presuponer inestabilidad del anillo pelviano en los pacientes con fracturas de pelvis
que presentan hipotensión y que no tienen otra fuente de sangrado. La colocación de un
dispositivo pélvico de estabilización es una prioridad que puede salvar vidas en estas
circunstancias. Los hallazgos del examen físico que sugieren fractura de pelvis incluyen:

• Evidencia de ruptura de uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral),

• Acortamiento del tamaño de las extremidades inferiores y deformidad rotacional de
la pierna en ausencia obvia de fracturas.
En estos pacientes, se debe evitar la manipulación manual de la pelvis, ya que hacerlo
puede desplazar los coágulos que se hayan formado provocando mayor hemorragia No
coloque un catéter urinario en un paciente con hematoma perineal o sangre en el meato
uretral antes de una evaluación definitiva de la lesión uretral.
La palpación suave de la pelvis ósea en búsqueda de dolor puede proporcionar
información sobre fractura pélvica. Las maniobras de distracción de la pelvis no son
recomendadas durante la evaluación temprana de lesiones debido a que puede empeorar
o causar sangrado pélvico recurrente. La rotación externa de la pelvis inestable acarrea un
aumento del volumen pélvico que puede contener un mayor volumen de sangre.

4.- MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

4.1.- DEFINICIÓN
Contusión en la pared abdominal que origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las
vísceras abdominales, sin solución de continuidad en el peritoneo.
4.2.- ENFOQUE DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
El abdomen es un compartimento que incluye dos tipos de vísceras principalmente,
vísceras solidas (bazo, hígado, riñón) y vísceras huecas (intestino estómago); cualesquiera
haya sido el mecanismo de lesión puede haber comprometido tanto víscera solida o hueca;
en el primer caso, llevara a sangrado intraabdominal leve moderado o severo con
hipovolemia hasta shock, en el segundo caso, dependiendo de que tipo de víscera esta
rota y cuantas horas hayan pasado, el paciente presentara dolor abdominal o signos de
peritonitis. Por tanto, desde el punto de vista clinico, ya tenemos dos indicaciones
quirúrgicas de emergencia: el shock hipovolémico y la peritonitis; sin embargo en la
mayoría de los casos, al momento del examen, no hay evidencia de hipovolemia o
peritonitis; por lo que es importante el monitoreo, la reevaluación clínica continua (examen
físico) y los examenes de ayuda diagnostica orientados en estas dos líneas, tanto a
identificar signos de hemoperitoneo o signos de perforación con neumoperitoneo,
peritonitis o sepsis.
Dependiendo de las horas de observación, signos clínicos en la reevaluación y resultados
de ayuda diagnostica se plantearán los diagnósticos más finos según órgano
comprometido, esto definirá la conducta conservadora o quirurgica según las guías clinicas
y experiencia del centro de trauma donde se atiende el paciente. No olvidar la referencia
oportuna sino se cuenta con ayuda diagnostica o capacidad resolutiva en la institucion.
4.3.- EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA
Analítica
Solicitaremos BIOQUÍMICA con: Hemograma, GS y factor, Examen de orina (sospecha de
trauma renal asociado), perfil hepático, gasometría con ácido base y lactato, tiempo de
coagulación, test de embarazo en mujeres en edad fértil y pruebas cruzadas de ser
necesario.
Normalmente, los parámetros analíticos de forma aislada tienen un valor limitado pero su
combinación con los signos clínicos nos puede ser de gran ayuda a la hora de descartar o
identificar lesiones intraabdominales.
Un Hematocrito Normal, en un paciente politraumatizado con inestabilidad
hemodinámica, no descarta la presencia de un sangrado intraabdominal.
Un Hematocrito Inferior Al 30% aumenta la probabilidad de lesión intraabdominal en el
contexto de un traumatismo abdominal cerrado. La anemia se debe interpretar en relación
al contexto clínico, incluido el grado de hemorragia, el tiempo transcurrido desde la lesión
y el volumen de soluciones parenterales administrado.
El Recuento Leucocitario y las enzimas hepáticas en este contexto es inespecífico,
inicialmente pueden estar elevadas o no con la presencia de lesiones hepáticas, de hecho
es un parámetro que suele alterarse de forma precoz en casi todos los pacientes, incluso
sin lesión hepática.
Determinaciones de ácido-base y lactato son buenos indicadores de gravedad y de
respuesta al tratamiento administrado, así como marcadores del pronóstico.
Una Amilasa Normal al inicio no descarta lesión pancreática, pero, si se eleva durante la
evolución, nos obliga a realizar una TC (tomografía computarizada) para descartar lesión
pancreática. Sin embargo, una amilasa elevada al inicio nos puede indicar lesión de otro
órgano abdominal como una víscera hueca.
Radiografías para el trauma abdominal
Se realizará la radiología simple imperativa en todo politraumatizado (Radiografía De
Tórax Y Pelvis AP) durante la evaluación inicial en pacientes con trauma abdominal
cerrado. Hallazgos de fracturas costales bajas, una hernia diafragmática o neumoperitoneo
pueden ser indicativos de perforación de víscera hueca intraabdominal, en necesario
buscar aire libre en cavidad.
Las fracturas en el hemitórax bajo obligan a sospechar una lesión intraabdominal. La lesión
esplénica está presente en 20% de los pacientes con fracturas costales bajas izquierdas;
y la lesión hepática está presente en 10% de aquellos que presentan fracturas bajas
derechas.
Evaluación por ecografía focalizada en trauma (FAST)
Es la prueba de elección en pacientes con inestabilidad hemodinámica ante la sospecha
de hemorragia intraabdominal, busca liquido libre en cavidad que sospeche lesión de
víscera solida (hígado, bazo).
Ventajas: se trata de un estudio rápido, repetible, barato y no invasivo. Puede realizarse en
la misma sala de reanimación mientras se llevan a cabo otros cuidados.
Nos orienta hacia la presencia de líquido libre intraperitoneal y sobre su cantidad. Su
objetivo no es identificar el origen con exactitud o realizar un examen detallado de las
vísceras abdominales.
Se examinan de manera sistemática la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y el fondo
de saco de Douglas, el pericardio y los senos costofrénicos.
Limitaciones: operaciones abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y
coagulopatía preexistente. Una técnica infra-umbilical abierta, semi-abierta o cerrada
(Seldinger)
Tomografía abdominal computarizada (TAC)
Es la prueba diagnóstica de elección en pacientes con estabilidad hemodinámica. Es la
prueba fundamental que aporta un mayor rendimiento en la evaluación intraabdominal ya
que proporcionan información específica del órgano lesionado y la extensión de la lesión y
pueden diagnosticar lesiones de órganos retroperitoneales y pélvicos que son difíciles de
evaluar con el examen físico, FAST y LPD.
Ayuda a seleccionar los pacientes potenciales para el manejo conservador de lesiones
esplénicas y hepáticas. Detecta no solo la presencia de líquido, sino también su cantidad,
y tiene gran especificidad para el diagnóstico de sangrado activo.
Tiene menor sensibilidad en la detección de lesiones gastrointestinales, pancreáticas o
diafragmáticas. En ausencia de lesiones esplénicas o hepáticas, la presencia de líquido
libre sugiere lesiones a nivel de asas intestinales o de sus mesos. Para algunos autores,
estos datos constituyen indicación de laparotomía urgente por sí solos.
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Sus indicaciones han quedado limitadas a pacientes con inestabilidad hemodinámica
donde la eco-FAST no ha sido concluyente o no se puede realizar y se sospecha
hemorragia intraabdominal. Su única contraindicación absoluta es la indicación de
laparotomía urgente. Contraindicaciones relativas son obesidad, cirugías previas
abdominales, cirrosis avanzada y trastornos severos de la coagulación
La tabla 5-2 muestra la comparación de ventajas y desventajas entre la ecografía
abdominal tomografía y lavado peritoneal en la evaluacion del paciente con trauma
abdominal.
4.4.- ALGORITMO DE ACTUACION EN TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
Recuerde que el diagnóstico de trauma abdominal cerrado es en la evaluacion secundaria
del paciente politraumatizado, despues de haber realizado la anamnesis y examen físico
donde se ha determinado el mecanismo de lesión y los estigmas de lesión en el
compartimento abdominal. Para determinar la conducta a seguir es necesario usar el
algoritmo de la figura 13.1

• Determine si el paciente esta estable o inestable, si persiste hipotenso y hay

sospecha de hemoperitoneo con la eco FAST, se programa a laparotomía
• Si esta estable y no hay sospecha de lesión se puede dejar en observación con
ecografía abdominal control
• Si hay sospecha de lesión, ampliar estudios con tomografía, donde se valora si hay
lesión de víscera solida o hueca.
• Si hay lesión de víscera hueca se programa a laparotomía
• Si hay lesión de víscera sólida, graduar el tipo de lesión, y valorar manejo quirurgico
o conservador.
• Si se ha considerado manejo conservador, monitorizar por signos clínicos e
imágenes (ecografía o tomografía) para valorar criterios de cirugia.
4.5.-INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN TRAUMA ABDOMINAL CERRRADO.
• Paciente con hipotensión sostenida que no recupera a la reposición de volumen
• Paciente con signos de irritación peritoneal.
• Examen de FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal, o sin
otra fuente de sangrado.
• TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la
vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión severa del parénquima
visceral después de un traumatismo cerrado o penetrante.
LPD positivo, con aspiración de contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis, o
aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinamicamente inestables
4.6.- INDICACIONES DE MANEJO CONSERVADOR
Las ventajas del tratamiento conservador son evitar la laparotomía no terapéutica que está
asociada a mayores costes y morbilidad. Existe la clara evidencia que confirma la
seguridad del tratamiento conservador en pacientes hemodinámicamente estables con
lesión de víscera sólida.
Los pacientes estables hemodinámicamente deben ser evaluados y sometidos a los
métodos de diagnóstico ya delineados, y de acuerdo a los resultados encontrados, ser
sometidos a manejo conservador, o bien ser sometidos a cirugía para reparar órganos
específicos.
En relación con el manejo conservador propuesto para vísceras sólidas, deben cumplirse
algunos requisitos básicos:

• Estabilidad hemodinámica,
• Ausencia de signos peritoneales,
• No requerir transfusiones continuas.
Se confirma la estabilidad con el control frecuente de signos vitales y la vigilancia de
hematocritos imprescindiblemente, asociándose la tomografía.
El éxito depende del órgano lesionado, y varía entre 50-80% para el hígado, 65% para el
bazo. El riñón en solo el10% requiere reparación quirúrgica.

5.- MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

5.1.- DEFINICIÓN

Se define trauma abdominal abierto a toda solución de continuidad de pared abdominal

que atraviesa todos los planos, desde piel a peritoneo, siendo evidente en algunos casos
salida de epiplón, asas o contenido intestinal. Para estar seguro a veces es necesario
explorar la herida para verificar si la lesión atraviesa peritoneo; sin embargo, las lesiones
dorsales, se consideran penetrantes y no se exploran. Po otro lado las heridas por proyectil
de arma de fuego siempre se consideran penetrantes, a menos que se evidencie que solo
es tangencial a la cavidad abdominal.

Las lesiones abdominales pueden ser causados por dos tipos de objetos; arma blanca y
proyectil de arma de fuego Como arma blanca nos estamos refiriendo a elementos
cortopunzantes como cuchillos de diferentes tamaños, machetes, golletes de botella,
picahielos o punzones.

El enfoque y manejo del trauma abdominal abierto es relativamente mas sencillo que el
trauma cerrado ya que la evaluacion clínica puede ser suficiente para tomar la decisión
quirurgica.
5.2.- EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA
En pacientes con un estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de hemorragia
intra-abdominal es necesario y puede ser realizado con un FAST (Evaluación por ecografía
focalizada en trauma) o LPD (Lavado Peritoneal Diagnóstico). La única contraindicación
para hacer estos estudios es la existencia de una indicación de laparotomía.

En los pacientes con trauma penetrante hemodinámicamente normales, se puede obtener

una radiografía abdominal supina para demostrar la trayectoria del proyectil y determinar
la presencia de aire retroperitoneal, previa marcación de todas las heridas de entrada y
salida con marcadores radiopacos o clips. La obtención de dos vistas (es decir, AP y lateral)
puede permitir la orientación espacial de cuerpos extraños.

Los pacientes hemodinámicamente inestables con heridas abdominales penetrantes no

requieren radiografías en el departamento de urgencias.

- Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST). Tiene la ventaja de ser

repetible y también puede detectar el taponamiento cardíaco, una de las causas no
hipovolémicas de hipotensión. El FAST incluye el examen de cuatro regiones: el
saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, la fosa esplenorrenal y la pelvis o saco de
Douglas. Después de realizar una exploración inicial, los médicos pueden realizar
el estudio una o varias veces para detectar un hemoperitoneo progresivo.
- Tomografía computarizada: La TAC es un procedimiento que debe utilizarse solo
en pacientes hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación
aparente de una laparotomía de emergencia. No realice una tomografía
computarizada si retrasa el traslado de un paciente a un nivel de atención superior.
 Las tomografías computarizadas proporcionan información específica del órgano
lesionado y la extensión de la lesión y pueden diagnosticar lesiones de órganos
retroperitoneales y pélvicos que son difíciles de evaluar con el examen físico, FAST
y LPD.
- Laparoscopía Diagnóstica: La laparoscopía diagnóstica es un método aceptado
para evaluar un paciente hemodinámicamente normal con trauma penetrante y
potencialmente con una lesión tangencial y sin indicación de laparotomía. La
laparoscopía es útil para diagnosticar la lesión diafragmática y la penetración
peritoneal. La necesidad de anestesia general limita su utilidad.

5.3.- ALGORITMO DE ACTUACION EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE POR

ARMA CORTOPUNZANTE
Paciente estable hemodinámicamente:
• Determine la ubicación topográfica de la lesión si es anterior o posterior; se
denomina abdomen anterior a la región que se extiende hasta la línea axilar media
bilateral y después de esta se denomina abdomen posterior.
• Proceda a la exploración de la herida. Si atraviesa la fascia posterior, se considera
penetrante. La exploración la debe hacer el médico entrenado, el residente o el
profesor de cirugía; nunca debe ser hecha por el interno o el estudiante en solitario.
• Si la lesión no penetra: Lavado, sutura, prevención del tétanos y alta.
• Si la lesión penetra: Observación doce horas, antes de probar vía oral. Si el
abdomen es positivo desde el inicio (dolor abdominal y signos peritoneales) o se
torna positivo durante la observación, proceda a laparotomía.
• Lesión en el flanco o la región lumbar (abdomen posterior): Por sus características
anatómicas y la gruesa capa muscular que se encuentra allí, no se consideran
lesiones explorables convencionalmente, aunque sí deben valorarse para descartar
lesiones muy superficiales. Si la lesión no es superficial, ya que atraviesa el celular
subcutáneo, se considera penetrante.
• Si el abdomen es dudoso en presencia de lesión lumbar, debe realizarse
laparotomía ya que una lesión posterior no tiene por qué originar ninguna
manifestación en el abdomen anterior. Las manifestaciones en el abdomen
posterior pueden evidenciarse más tardíamente y por ello se recomienda una
observación más conservadora de cuando menos 48 horas.
• Paciente eviscerado: Proceda a laparotomía.
• Paciente con epiplocele: Con anestesia local y respetando normas de asepsia, ligue
la base del epiplocele. Reseque el tejido sobrante. Cierre la fascia. Cierre la piel.
Deje al paciente en observación. Si se torna positivo el abdomen, proceda a
laparotomía (ver algoritmo).
Paciente hemodinámicamente inestable:
• Administre bolos de 250 cc de líquidos isotónicos tibios a goteo abierto.
• Si no hay respuesta, proceda a laparotomía.
• Si hay respuesta proceda a controlar la tensión arterial y signos vitales cada diez
minutos durante una hora. Si reaparece la hipotensión, realice laparotomía.
• No insista en administración de líquidos. Si el paciente se muestra estable,
monitorice durante doce horas sin vía oral. Si reaparece la hipotensión, proceda a
laparotomía
5.4.- ALGORITMO DE ACTUACION EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE POR
ARMA DE FUEGO
Los pacientes con lesión por proyectil de arma de fuego presentan orificio de entrada y
orificio de salida, de esta manera se puede trazar la trayectoria del proyectil y sospechar
las vísceras abdominales comprometidas; en los casos que solo se evidencia orificio de
entrada sin orificio de salida, puede ser necesario una radiografia abdomino pélvica frente
y lateral, marcando con metal la zona de entrada para poder determinar la trayectoria del
proyectil.

Paciente hemodinámicamente estable:

• Todo paciente con lesión abdominal por proyectil de arma de fuego se considera
quirurgico a menos que haya evidencia clínica y radiológica de lesión tangencial a
la cavidad abdominal y se encuentre estable.
• Si el abdomen es negativo, proceda a observación estricta durante 48 horas. Ante
cualquier signo (abdomen dudoso, agudo o hipotensión) proceda a laparotomía.
• Abdomen dudoso o positivo desde el ingreso: proceda a laparotomía.

Paciente inestable hemodiámicamente (tensión arterial sistólica por debajo de 90

mmHg)
• Inicie administración de líquidos isotónicos endovenosos y proceda a laparotomía.
No espere respuesta a los líquidos. La hipotensión es suficiente criterio para
proceder a cirugía
• Como es de notar en pacientes con inestabilidad hemodinámica o signos
peritoneales no se requiere examenes de ayuda por imágenes, resultan
innecesarios y retrasa la cirugía.

5.5.- INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

Las indicaciones para la laparotomía en pacientes con heridas abdominales penetrantes
incluyen:

• Inestabilidad hemodinámica
• Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal
• Signos de irritación peritoneal
• Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración)

5.6.- INDICACIONES DE MANEJO CONSERVADOR

El manejo de todo trauma abdominal penetrante en su mayoría es quirurgico, sin embargo
en algunos casos se puede posponer la cirugia o evitar, tratando de ser conservadores o
manejo no quirurgico como en en los siguientes casos:

• En pacientes hemodinámicamente normales sin signos peritoneales o evisceración.

Las opciones diagnósticas menos invasivas para estos pacientes (que pueden tener
dolor en el sitio de la herida) sin embargo deben realizarse exámenes físicos
seriados durante un período de 24 horas (con o sin FAST seriados), el LPD, la
tomografía computarizada o la laparoscopía diagnóstica.
• Lesiones por arma de fuego perforantes netamente tangenciales ya sea
anteroposterior (en flancos) o latero lateral (tanto en la parte anterior o posterior del
abdomen) que no hayan penetrado la cavidad abdominal se pueden manejar en
 forma no quirurgica. Tambien deben observarse por 24 horas para esperar los
efectos de cavitación del proyectil y solicitar examenes seriados de ayuda
diagnostica como ecografía y tomografía.

6.- EVALUACIÓN DE LESIONES ESPECÍFICAS

6.1.- LESIONES DE ÓRGANOS SÓLIDOS
Lesiones al hígado, bazo y riñón que causan shock, inestabilidad o evidencia de
hemorragia continua son indicaciones para una laparotomía urgente.
Las lesiones de órganos sólidos en pacientes hemodinamicamente estables a menudo
pueden ser manejados de manera no quirúrgica. Admitir estos pacientes al hospital para
observación cuidadosa y la evaluación de un cirujano es esencial.
Las lesiones de víscera solida se clasifican según el grado de compromiso parenquimal y
vascular del órgano, los cuales determina el tipo de manejo medico quirurgico o no
quirurgico (conservador), Cada órgano tiene su propia escala de clasificacion de lesión; asi
por ejemplo en el cuadro 7-7 se presenta la clasificacion de la .Asociacion Americana de
Trauma, para lesión hepática y esplénica,
6.2.- LESIONES DE VÍSCERA HUECA
El trauma cerrado al intestino suele ser causado por una desaceleración súbita con el
consiguiente desgarro cerca de un punto de fijación, en especial si el cinturón de seguridad
del paciente se colocó incorrectamente.
Una equimosis transversal y lineal en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad)
o fractura de distracción lumbar (es decir, fractura de Chance) en la radiografía debe alertar
a los médicos sobre la posibilidad de lesión intestinal. Aunque algunos pacientes tienen
dolor abdominal temprano y dolor a la palpación, el diagnostico de lesiones de víscera
hueca puede ser difícil ya que no siempre están asociadas con hemorragia
Igual que las lesiones de víscera solida las lesiones de víscera hueva tambien tienen una
escala de clasificacion para cada uno (intestino delgado, grueso, duodeno y otros), los
cuales expresan el grado de compromiso de la pare intestinal y la irrigación, siendo las más
serias las lesiones duodenales que van acompañadas de lesiones pancreáticas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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