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Código: DN-FR-SST-004
Nombre del Documento: Reporte de condiciones y actos riesgosos

DETALLE DE LOS UBICACIÓN DEL

FECHA DE EMISIÓN VERSIÓN No.
CAMBIOS CAMBIO
2019 1 Emisión inicial Todo
 FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES RIESGOSAS

1. DATOS GENERALES DEL REPORTE

NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DEL REPORTE: DD MM AA
LUGAR / ÁREA DE LA CONDICIÓN O ACTO RIESGOSO
2. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO(Describa la acción, condición, incidente o accidente que usted observó y que puede causar daños a las personas, al medio
ambiente, a los procesos o bienes de la entidad.)
TIPO DE EVENTO: Acto Riesgoso Condición Riesgosa
PUEDE AFECTAR A: Personas Medio Ambiente Procesos / Bienes
DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN RIESGOSA O ACTO RIESGOSO

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN RIESGOSA (marque con una x) CARACTERÍSTICAS DEL ACTO RIESGOSO (marque con una x)
Equipos en mal estado No usar el equipo de Protección personal
Pisos en mal estado Operar sin autorización
No demarcar o asegurar áreas Usar equipo defectuoso
Señalizaciones inadecuadas o insuficientes Trabajar bajo el efecto de sustancias psicoactivas
Herramientas defectuosas Ignorar las condiciones de peligro
Falta de orden y aseo. Usar el equipo incorrecto
Escasez de espacio para trabajar. Adoptar una posición incorrecta
Almacenamiento Incorrecto. Efectuar mantenimiento a equipo en movimiento
Iluminación o ventilación inadecuada Crear distracciones en el sitio de trabajo
Otros: Otros:
QUE MEDIDA DE INTERVENCIÓN CREE USTED QUE PODRÍA MEJORAR LA ANTERIOR SITUACIÓN:

Nota: Una vez diligenciado el formato puede entregarse en medio físico al área de Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES RIESGOSAS

1. DATOS GENERALES DEL REPORTE

NOMBRES Y APELLIDOS: FECHA DEL REPORTE: DD MM AA
LUGAR / ÁREA DE LA CONDICIÓN O ACTO RIESGOSO
2. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO(Describa la acción, condición, incidente o accidente que usted observó y que puede causar daños a las personas, al medio
ambiente, a los procesos o bienes de la entidad.)
TIPO DE EVENTO: Acto Riesgoso Condición Riesgosa
PUEDE AFECTAR A: Personas Medio Ambiente Procesos / Bienes

DESCRIPCIÓN DE LA CONDICIÓN RIESGOSA O ACTO RIESGOSO

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN RIESGOSA (marque con una x) CARACTERÍSTICAS DEL ACTO RIESGOSO (marque con una x)
Equipos en mal estado No usar el equipo de Protección personal
Pisos en mal estado Operar sin autorización
No demarcar o asegurar áreas Usar equipo defectuoso
Señalizaciones inadecuadas o insuficientes Trabajar bajo el efecto de sustancias psicoactivas
Herramientas defectuosas Ignorar las condiciones de peligro
Falta de orden y aseo. Usar el equipo incorrecto
Escasez de espacio para trabajar. Adoptar una posición incorrecta
Almacenamiento Incorrecto. Efectuar mantenimiento a equipo en movimiento
Iluminación o ventilación inadecuada Crear distracciones en el sitio de trabajo
Otros: Otros:

QUE MEDIDA DE INTERVENCIÓN CREE USTED QUE PODRÍA MEJORAR LA ANTERIOR SITUACIÓN:

Nota: Una vez diligenciado el formato puede entregarse en medio físico al área de Seguridad y Salud en el Trabajo