SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Versión: 1

TRABAJO FO-SST-10

TARJETA DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES 12/1/2022

INSEGURAS
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FECHA: Obra :
Frente de trabajo:
Nombre de quien reporta
Empresa:
Marque con una X el acto o condición insegura
Actos o comportamientos inseguros
Mala o no utilización de dotación y/o EPP
Inadecuada utilización de herramientas
Utilización de equipos o herramientas que se encuentren en mal estado
Efectuar un trabajo sin tener conocimiento de cómo hacerlo
No utilizar la herramienta o equipo adecuado al trabajo que se efectúa.
No cumplir reglas o normas de seguridad en el trabajo.
Desviarse de los procedimientos de trabajo
Manipulación de equipo eléctrico o sometido a presiones sin identificar previamente los riesgos
No identificar los riesgos, no asegurar o advertir
Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, prensas, etc.
Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc.
Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado
Bromas o juegos pesados
Falta de atención de las condiciones del medio ambiente
Conducir a velocidad insegura
Adoptar malas posturas
No obedecer las señales de tránsito
No usar el arnés, no anclarse a la línea de vida
Errores de conducción, adelantar en curva, no usar direccionales, cerrar vehículos, carril
equivocado.
Hablar por celular mientras conduce
Conducir bajo efectos de alcohol y/o drogas
Llevar acompañantes
No seguir instrucciones u ordenes
Casi accidente
Condiciones inseguras
Diseño inadecuado de equipos e instalaciones
Equipos o herramientas en mal estado
Obstrucción de vías de circulación.
Ruido excesivo
Superficies de trabajo en mal estado
Conductores o interruptores eléctricos en mal estado o al descubierto
Espacio inadecuado de vías, pasillos, etc.
Control inadecuado del tráfico
Iluminación y/o ventilación inadecuada o deficiente
Riesgos naturales (vías, riesgos de terrenos irregulares e inestables, exposición a elementos,
animales salvajes, encontrados en operaciones a campo abierto)
Equipos, materiales o métodos peligrosos
Riesgos públicos
Falta de elementos que garanticen la seguridad y/o descanso del personal.
Otros
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TRABAJO FO-SST-10

TARJETA DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES 12/1/2022

INSEGURAS
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Posible consecuencia de cada una de las actos, comportamientos o condiciones reportadas:

Describa brevemente cada una de las condiciones observadas (si es un acta inseguro escriba los
nombre de los empleados implicados):

Que plan de acción propone para evitar que se presente nuevamente la situación y evitar un
accidente:

Nombre de quien recibe el reporte (Personal Seguridad y Firma:

Salud en el Trabajo, personal de Medio Ambiente y/o
representantes del COPASST):
RESPUESTA AL REPORTE
Respuesta a la propuesta hecha:
Evidencias (si aplica):

Fecha de respuesta al reporte: DD / MM / AAAA

Nombre de quien responde: Firma:
Nombre de quien recibe la respuesta: Firma: