SISTEMA DE GESTION INTEGRAL

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

REPORTE N._________
INFORMACION GENERAL
Incidente CONSECUENCIAS
TIPO DE EVENTO
Accidente Lesiones Daño a la propiedad o equipo
Pérdida de producción Daño al medio ambiente
Financiera Otras derrame o fuga
INFORMACION DEL ACCIDENTE
Fecha:_________________________ Hora:___________________
Lugar del accidente: Direccion:_______________________________ Municipio:_____________________ Departamento:___________________
zona del Accidente: Urbana:________________ Rural:_______________ Otra:___________________________
Personas Involucradas: Nombre:_________________________________c.c:___________________________ N. Celular:___________________
Cargo:___________________________ Actividad que ejecutaba:_________________________________________________
Testigos: Nombre:_________________________________c.c:____________________________ N. Celular:___________________
Cargo:___________________________
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE AMBIENTAL

TIPO DE SUSTANCIA ALMACENAMIENTO Cantidad derramada:
Derrame Combustible Vehículo
Emisión de gases Químicos Volco Cantidad Recuperada:
Vertimiento Cemento
Otros:
Otro :__________________ Otros.
MEDIO AFECTADO AREA Se atiende solo con kit
Agua Dentro del proyecto ambiental
Suelo
Fuera del proyecto Se requieren otras ayudas
Aire ATENCION AL ACCIDENTE AMBIENTAL
(Ej transporte de (Extintor, flotadores, etc)
Fauna y Flora
combustibles, materiales,
Población
concreto) Se requiere ayuda externa
Otros
INVESTIGACIÓN DE CAUSA RAÍZ
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
Operar equipos sin autorización. Protecciones y resguardos inadecuados.
No señalar o advertir. Equipos de protección inadecuados o insuficientes.
Falla en asegurar adecuadamente. Herramientas, equipos o materiales defectuosos.
Operar a velocidad inadecuada. Espacio limitado para desenvolverse.
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad. Sistemas de advertencia insuficientes.
Eliminar los dispositivos de seguridad. Peligro de explosión o incendio.
Usar equipo defectuoso. Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
Emplear en forma inadecuada o no usar la dotación
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,
Fumar en áreas de trabajo
emanaciones mecánicas, vapores.
Usar los equipos de manera incorrecta.
Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección
Exposiciones a ruido.
personal.
Instalar carga de manera incorrecta. Exposiciones a radiaciones.
Almacenar de manera incorrecta. Exposiciones a temperaturas altas o bajas.
Levantar objetos en forma incorrecta. Iluminación excesiva o deficiente.
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea. Ventilación insuficiente.
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran Explicar:i
operando.
Hacer bromas pesadas.
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.
Explicar:
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CAUSAS BÁSICAS
FACTORES DEL TRABAJO
SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE DEFICIENCIAS EN LAS COMPRAS
Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.
Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas. Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos.
Delegación insuficiente o inadecuada. Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción
Inspecciones de recepción y aceptación deficientes.
inadecuadas.
Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan
conflictos. Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de
seguridad y salud.
Programación o planificación insuficiente del trabajo.
Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes. Manejo inadecuado de los materiales.
Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de
Almacenamiento inadecuado de los materiales.
publicaciones guías.
Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas. Transporte inadecuado de los materiales.

Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración. Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos.
Ubicación inadecuada del trabajador (cualidades y exigencias de la
Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos.
tarea).
Medición y evaluación deficientes del desempeño. MANTENIMIENTO DEFICIENTE
Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño. Aspectos preventivos inadecuados para:
INGENIERÍA INADECUADA Evaluación de necesidades.
Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. Lubricación y servicio.
Preocupación deficiente en cuanto a los factores
Ajuste/ensamblaje.
humanos/ergonómicos.
Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados. Limpieza o pulimiento
Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. Aspectos correctivos inapropiados para:
Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar. Comunicación de necesidades.
Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. Programación del trabajo.
Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan. Revisión de las piezas.
Problemas emocionales. Capacidad de movimiento corporal limitada.
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones
Enfermedad mental.
corporales.
Nivel de inteligencia. Sensibilidad a ciertas substancias o alergias.
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido
Incapacidad de comprensión.
etc.).
Falta de juicio. Visión defectuosa. Audición defectuosa.
Escasa coordinación Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio).
Bajo tiempo de reacción. Incapacidad respiratoria.
Aptitud mecánica deficiente. Otras incapacidades físicas permanentes.
Baja aptitud de aprendizaje.
Incapacidades temporales
Problemas de memoria.
Explicar:

CONCLUSIONES
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RECOMENDACIONES

PERSONAL QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA OBSERVACIONES