Código: F_SG-SST_22

SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 1
Emisióm: 11/04/2019
FORMATO DE REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
Páginas: 1 de 1

Nombre quien reporta: Cargó: Fecha:

PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LOS TRABAJADORES, MARCAR CON X EL CUADRO DE LA CONDICIÓN O ACTO
EVIDENCIADO
PSICOSOCIAL ERGONOMIA SALUBRIDAD E HIGIENE OFICINA LOCATIVOS ENTORNO Y MEDIO
AMBIENTE

CLASIFICACION DE LO OBSERVADO/OCURRIDO

Incidente con lesión Acto Inseguro Condición Insegura Sugerencias Insidente sin lesión

Reportado por: COPASST: BRIGADA: OTRO:

Descripción de la situación: (Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un
contratista o un visitante. Además las consecuencias que se pueden presentar debido a la situación observada)

FACTORES QUE CONTRIBUYERON A QUE OCURRIERA ESTA SITUACION

Falta de capacitación Falta de los EPP Equipos y herramientas en mal estado Falta de procedimientos

Falta de comunicación Fatiga/cansancio Actitudes personales

PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Acción realizada o sugerida Responsable Fecha ejecución

Acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un accidente
Acto inseguro:
laboral.
Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos NO
Condición insegura:
controlados que pueden generar accidentes y enfermedad laboral
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

• Suciedad y desorden en el área de trabajo

• No cumplir normas de trabajo
• No utilizar Equipos de Protección Personal
• Realizar operaciones sin autorización
• Manipular equipos inseguros o en forma peligrosa
• Trabajar sobre equipos en movimiento o riesgosos
• Mal uso de herramientas
• Trabajar a velocidades inseguras
• Adoptar posiciones o posturas peligrosas
• Distraer, reñir, sorprender o hacer bromas pesadas durante las
actividades laborales
• Trabajar bajo la influencia del alcohol y/o drogas
• Cables energizados en mal estado (expuestos, rotos, pelados)
• Pasillos, escaleras y puertas obstruidas
• Pisos en malas condiciones
• Escaleras sin pasamanos
• Ventilación insuficiente
• Exposición a ruido
• Iluminación excesiva o deficiente
• Herramientas sin guardas de protección
• Falta de medidas de prevención y protección contra incendios
• Herramientas rotas o deformadas
• Maquinaria sin anclaje adecuado
• Maquinaria sin paros de Emergencia