CODIGO FO-SST-038

REPORTE ACTOS INSEGUROS VERSION 1

LOGO EMPRESA
Y CONDICIONES INSEGURAS
FECHA
FECHA DE REPORTE DIA/MES/AÑO
CIUDAD

DEPENDENCIA (LUGAR) EN DONDE SE PRESENTÓ EL INCIDENTE

O DONDE SE ENCUENTRA LA CONDICIÓN INSEGURA

DEPENDENCIA EN DONDE SE ENCUENTRA QUIEN ASUMIÓ EL

COMPORTAMIENTO INSEGURO

NOMBRE DE LA PERSONA QUE REPORTA LA CONDICIÓN DE SALUD

(AUTOREPORTE)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Es importante establecer el modo, tiempo y lugar para proceder a las acciones correctivas pertinentes, sea específico

CARACTERÍSTICAS DE LA CONDICIÓN INSEGURA (marque con una x)

Se define como condición insegura todo elemento de los equipos, la materia prima, las herramientas, las máquinas, las instalaciones o el medio ambiente que se
convierte en un peligro para las personas, los bienes, la operación y el medio ambiente y que bajo determinadas condiciones puede generar un incidente.

Equipos en mal estado Carencia de sistemas de alarma.

Pisos en mal estado Falta de orden y aseo.
No demarcar o asegurar áreas Escasez de espacio para trabajar.
Gases, polvos, humos, vapores Almacenamiento Incorrecto.
Niveles de ruido excesivo. Iluminación o ventilación inadecuada
Señalizaciones inadecuadas o insuficientes Piso mojado y no señalizado

-Otros (¿cuál?):

CARACTERÍSTICAS DEL ACTO O COMPORTAMIENTO INSEGURO (marque con una x)

Se define como acto o comportamiento inseguro todas la acciones y decisiones humanas, que pueden causar una situación insegura o incidente, con
consecuencias para el trabajador, la producción, el medio ambiente y otras personas. También el comportamiento inseguro incluye la falta de acciones para
informar o corregir condiciones inseguras.
Correr por las escaleras o bajar por ellas escribiendo No utilizar Elementos de Protección Personal
por celular (guantes, chaleco, otros)
Conducir temerariamente Adoptar una posición incorrecta
Ignorar las condiciones de peligro Crear distracciones en el sitio de trabajo
Trabajar bajo el efecto de sustancias psicoactivas

Otros (¿cuál?):

ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN (marque con una x)

Inducción o reinducción en Seguridad y Salud en el Trabajo relacionado con el puesto de trabajo.
Capacitación en orden y aseo
Capacitación en identificación y control de peligros
Solicitar el cambio de EPP o capacitación en uso y cuidado de los mismos.
Mantenimiento Preventivo o Correctivo de equipos, instalaciones o herramientas.
Cambio o reposición de herramientas
Demarcación o señalización de seguridad
Capacitación prevención de lesiones osteomusculares
Otros (¿cuál?):
ADICIONAR FOTOGRAFÍA DE LA CONDICIÓN INSEGURA (opcional)
 DESEA OBTENER RESPUESTA SOBRE SU REPORTE
SI NO
Si la respuesta es afirmativa diligencie la siguiente información:
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Dependencia a la que pertenece (opcional):