Versión: 2

LISTA DE CHEQUEO
VERIFICACIÓN DE RIESGOS Código:
P075-O&M-SEG-10-13-005

1. GENERALIDADES
FECHA: EQUIPO:
TECNICO: TAREA PRINCIPAL A EJECUTAR:
SUPERVISOR: GRUPO N°:

¡¡¡ADVERTENCIA!!! SI LAS CONDICIONES DEL FRENTE DE TRABAJO CAMBIAN, ESTE FORMATO DEBE
SER ACTUALIZADO

Si en alguna de las siguientes preguntas su respuesta es NO, consulte con su supervisor

1.¿Tengo disponible el procedimiento de la tarea a ejecutar? SI___ NO___
2.¿Estoy autorizado para el trabajo? SI___ NO___
3.¿Tengo el conocimiento y la destreza para realizar este tipo de trabajo? SI___ NO___
4.¿Tengo las herramientas y los equipos en buen estado para desarrollar la tarea con seguridad y eficiencia?. SI___ NO___
2. ELEMENTOS Y EQUIPOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS

Básicos: casco, botas y gafas de seguridad en todas las áreas de la mina. Identifique los elementos adicionales requeridos para la tarea.
Chaleco Reflectivo Peto/Delantal Proteccion respiratoria Guantes criogénicos
Guantes cortos Gafas/ Careta para soldar Extintor Guantes de soldar
Etiqueta y Candado Protector facial Botas de Caucho Arnés de seguridad
Polainas Protectores auditivos Elementos para señalizacion: Conos, cintas reflectivas.
Punto de Anclaje Otros ¿Cuál?

3. PERMISOS DE TRABAJO O DOCUMENTOS REQUERIDOS . Marque los permisos de trabajo requeridos para esta tarea y disponga
del formato respectivo en el sitio.

Trabajo en Altura / Andamio Trabajo en Caliente Energías Peligrosas

Plan de Izaje de Cargas Espacios Confinados Otros ¿Cuál?

4.1 ANALISIS DEL ENTORNO

Peligros y/o riesgos en el entorno (Ambiente, ¿Qué me puede pasar a mi, a mis compañeros o al
¿Qué controles debo tomar?
superficie, equipo, etc.) medio ambiente?

4.2 TAREAS SIMULTANEAS

Peligros y/o riesgos generados por operaciones o

¿Qué me puede pasar a mi, a mis compañeros o al
tareas simultaneas que pueden afectarme. ¿Qué controles debo tomar?
medio ambiente?

4.3 ANÁLISIS DE LA TAREA PRINCIPAL

Peligros y/o riesgos en la tarea o sitio de trabajo, que ¿Qué me puede pasar a mi, a mis compañeros o al
¿Qué controles debo tomar?
pueden afectarme. medio ambiente?
MODELO GI-ADM-14-006 v.3.0 (11/05/2016)

5. ANÁLISIS DE CIERRE. Verificación de que ahora es seguro hacer la tarea.

¿Este análisis de riesgo lo he hecho a conciencia?

SI___ NO___
Firma Técnico: ____________________________ Hora
Vo.Bo: ________________________
Inicio:
** Fin del formato **

Nota de propiedad: Los derechos de propiedad intelectual sobre este documento y su contenido le pertenecen exclusivamente al
grupo STORK. Por lo tanto, queda estrictamente prohibido el uso, divulgación, distribución, reproducción, modificación y/o alteración
de los mencionados derechos, con fines distintos a los previstos en este documento, sin la autorización previa y escrita del grupo
STORK.

Peligros y/o riesgos en la tarea o sitio de trabajo, que
pueden afectarme.
Ruido en el área
Iluminación Deficiente
Clima o Temperatura elevada
ENTORNO
Material particulado
Piso resbaloso (Aceite, barro, lluvia)
Terreno irregular (Resalto, desniveles,móvil)
Tormenta eléctrica (Campo abierto)
Manipulación herramientas desde nivel superior
SIMULTÁNEOS
Manipulación de herramientas cerca al área
Izaje de cargas con sistemas mecánicos.
Pruebas dinámicas cerca del área
Energías latentes en el equipo (Elect, Nca, Hca)
Manejo de herramientas manuales
Manejo de pistolas neumática
TAREA PRINCIPAL
Manejo de palancas (Barras, palancas, punta-pala)
Manipulación de Motor tool, grata, etc
Manejo de herramientas de torques (Hytorc, Rad)
Operación con monas
Uso de escalera menores (Menos de 1,5 mts)
Trabajo con: Grúa, Puente grúa, camión grúa
Trabajo con equipo soporte (Montacargas, Bob-cat)
Manipulación de puertas, guardas, capot, etc.
Energías latentes en el equipo (Elect, Nca, Hca)
Manejo de herramientas manuales
)
ANALISIS COMPLEMENTARIO
¿Qué me puede pasar a mi, a mis compañeros o al
medio ambiente?
IDENTIFICACION DE PELIGROS Y/O RIESGOS
Presencia de Animales (Insectos, roedores, Mamíferos)
Área de trabajo desorganizada
Posible circulación de equipos
Emisión de humos metálicos por soldaduras
Equipo o componente con lavado deficiente
Sistema supresor de incendios activado (SSI)
Circuitos eléctricos en el área
Manejo de equipos o herramienta hidráulicas
Manejo de gas comprimido por terceros
Manejo de sustancias Químicas por terceros
Proyección de chispas o partículas por maquinado
Manejo de carga manual
Manejo de lineas presurizadas (Hca, Nca,etc)
Contacto con superficies calientes
Mantenimiento con prueba dinámica o equipo energizado
Manipulación de sustancia química (Describa)
Manejo de gas comprimido (Describa)
Manejo de nitrógeno liquido
Trabajo en alturas desde plataforma con barandas
Trabajo en alturas desde plataforma sin barandas
Trabajo sistema eléctrico (Batería, conexiones, circuitos.)
Trabajo en espacios reducidos
Operación con monas
Uso de escalera menores (Menos de 1,5 mts)
MODELO GI-ADM-14-006 v.3.0 (11/05/2016)

Manejo de pistolas neumática Trabajo con: Grúa, Puente grúa, camión grúa

Manejo de palancas (Barras, palancas, punta-pala) Trabajo con equipo soporte (Montacargas, Bob-cat)
Manipulación de Motor tool, grata, etc Manipulación de puertas, guardas, capot, etc.
Manejo de herramientas de torques (Hytorc, Rad) Manejo de carga manual

Trabajo en alturas desde plataforma con barandas Posicionar equipo o componente sobre torres

Trabajo en alturas desde plataforma sin barandas Trabajos bajo tolva/aditamentos levantado

Trabajo sistema eléctrico (Batería, conexiones, circuitos.Conducción de vehículos (Livianos / Medianos)

Trabajo en espacios reducidos Parqueo de vehículos en área de minas
Levantar tolva o aditamento del equipo Posición del cuerpo y planos de trabajo inadecuados

** Fin del formato **

Nota de propiedad: Los derechos de propiedad intelectual sobre este documento y su contenido le pertenecen exclusivame
estrictamente prohibido el uso, divulgación, distribución, reproducción, modificación y/o alteración de los mencionados dere
en este documento, sin la autorización previa y escrita del grupo STORK.
MENTARIO

¿Qué controles debo tomar?

GROS Y/O RIESGOS

Tolva o aditamento levantado
Equipo suspendidos con gatos
Equipo / Componente Sobre torre de bloqueo
Componente asegurado con Señorita/cadenas
Equipo provisto de llantas (Deslizamiento)
Llantas de equipo con aire presurizado (estallido)
Componente o superficies filosas

Proyección de chispas o humos por soldadura

Suspensión o elevación de equipo por terceros
Equipo soportando a terceros (Bob-cat, Montacargas.)
Uso de hidro-lavadora por tercero en el área

Levantar tolva o aditamento del equipo

Posicionar equipo o componente sobre torres
Trabajos bajo tolva/aditamentos levantado
Conducción de vehículos (Livianos / Medianos)
Parqueo de vehículos en área de minas
Posición del cuerpo y planos de trabajo inadecuados
Movimientos repetitivos
Ambiente de trabajo: Relaciones, responsabilidad, etc.
Generación de residuos de aceites y lubricantes
Generación de residuos sólidos
Generación de ruido excesivo

Manejo de lineas presurizadas (Hca, Nca,etc)

Contacto con superficies calientes
 Mantenimiento con prueba dinámica o equipo energizado

Manipulación de sustancia química (Describa)

Manejo de gas comprimido (Describa)
Manejo de nitrógeno liquido

Movimientos repetitivos
Ambiente de trabajo: Relaciones, responsabilidad, etc.

Generación de residuos de aceites y lubricantes

Generación de residuos sólidos
Generación de ruido excesivo

contenido le pertenecen exclusivamente al grupo STORK. Por lo tanto, queda

o alteración de los mencionados derechos, con fines distintos a los previstos