SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÒN
071
1.- DATOS GENERALES DE LA PERSONA Y AREA DEL EVENTO
Fecha:
Colaborador Que Identifica el Acto y/o Condición Sub estándar:
Colaborador Que Desencadena el Acto y/o Condición Sub estándar / Área:
Supervisor o Jefe Inmediato:
Factor Desencadenante ( Consecuencia ):
2.- Marcar con un " X "( Acto y Condición Sub estándar o Insegura)
Acción Insegura
Operar equipo sin autorización
Operar equipo a velocidad incorrecta
Señalizar/avisar incorrectamente - No señalizar/avisar
Asegurar/bloquear incorrectamente - No asegurar/bloquear
Desactivar dispositivos de seguridad
Usar equipos defectuosos
Usar incorrectamente EPP - No usar EPP
Almacenar de manera incorrecta
Adoptar una ubicación incorrecta
Levantar objetos/material incorrectamente
(exceder los 25 kg)
Adoptar una posición incorrecta para la tarea
No guardar la distancia
Bromear/Juguetear
Usar equipos, herramientas manuales y poder
incorrectamente
Trabajar bajo la influencia de alcohol y/o drogas
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se
encuentran
Segregación incorrecta de residuos sólidos
No aplicar los controles preventivos para derrames
Derramar productos químicos sobre el suelo
Otro acto no clasificado
* Describa los otros actos no clasificados:
CODIGO: FR-SSO.
FORMATO: SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÒN CODIGO: FR-SSO.071
VERSION: Nº 02
FECHA: 05.10.22 FORMATO: VERSION: Nº 02
TARJETA DE REPORTE
Página 1 de 1
TARJETA DE REPORTE FECHA: 05.10.22
Página 1 de 1
Hora: Nº de Reporte: 3.- Descripción del Incidente, Condición o Acción Insegura
Firma Donde ( Lugar de Evento ): Quien ( Empresa involucrada) :
Firma
Firma
Describa detalladamente el evento observado ( Incidente, condición ,Acción):
Condición Insegura
Guardas, muros de seguridad Inadecuados/No existentes
Paredes, tejados, pisos, etc. Inestables
Caminos, pisos, superficies, inadecuados
Equipo de protección personal inadecuado
Herramientas, equipos o materiales defectuosos. Propuestas o Sugerencia para mejorar:
Sistema de aseguramiento/bloqueo inadecuado
Orden y Limpieza deficiente
Presencia de químicos (polvo, humos, vapor, gas, solventes, etc)
Presencia de Ruido
¿Qué acciones inmediatas se han implementado?:
Presencia de Radiación
Temperaturas extremas
Iluminación deficiente o excesiva
Ventilación general inadecuada
Insuficiente espacio de trabajo
Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de 4.- PLAZO DE CORRECCIÓN TENTATIVO ( propuesto por el reportante). Marque con "X"
Excavaciones, construcciones, etc
Equipo, herramientas poder y electricas , sin conexión a tierra (eléctrico)
Inmediata Programar
Conexiones, interruptores, etc., descubiertos Pudo evitar una pérdida (lesión o daños a la propiedad) SI
Métodos o procedimientos peligrosos 5.CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e
Acción Insegura: Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede causar un accidente.
Inestables, exposición a elementos, animales salvaje, etc
Encontradas en operaciones a campo abierto) Condición Insegura: Es toda condición en el entorno del trabajo que puede causar un accidente.
Ejemplo (Equipo/herramientas en mal estado, iluminación deficiente en el área de trabajo, ruido excesivo, etc.)
Otras condiciones sub estándar
* Describa las otras condiciones no clasificados: Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÒN
1.- DATOS GENERALES DE LA PERSONA Y AREA DEL EVENTO
Fecha:
Colaborador Que Identifica el Acto y/o Condición Sub estándar:
Colaborador Que Desencadena el Acto y/o Condición Sub estándar / Área:
Supervisor o Jefe Inmediato:
Factor Desencadenante ( Consecuencia ):
2.- Marcar con un " X "( Acto y Condición Sub estándar o Insegura)
Acción Insegura
Operar equipo sin autorización
Operar equipo a velocidad incorrecta
Señalizar/avisar incorrectamente - No señalizar/avisar
Asegurar/bloquear incorrectamente - No asegurar/bloquear
Desactivar dispositivos de seguridad
Usar equipos defectuosos
Usar incorrectamente EPP - No usar EPP
Almacenar de manera incorrecta
Adoptar una ubicación incorrecta
Levantar objetos/material incorrectamente
(exceder los 25 kg)
Adoptar una posición incorrecta para la tarea
No guardar la distancia
Bromear/Juguetear
Usar equipos, herramientas manuales y poder
incorrectamente
Trabajar bajo la influencia de alcohol y/o drogas
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se
encuentran
Segregación incorrecta de residuos sólidos
No aplicar los controles preventivos para derrames
Derramar productos químicos sobre el suelo
Otro acto no clasificado
* Describa los otros actos no clasificados:
CODIGO: FR-SSO.071
FORMATO: VERSION: Nº 02 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÒN CODIGO: FR-SSO.071
FECHA: 05.10.22 FORMATO: VERSION: Nº 02
TARJETA DE REPORTE
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TARJETA DE REPORTE FECHA: 05.10.22
Página 1 de 1
Hora: Nº de Reporte: 3.- Descripción del Incidente, Condición o Acción Insegura
Firma Donde ( Lugar de Evento ): Quien ( Empresa involucrada) :
Firma
Firma
Describa detalladamente el evento observado ( Incidente, condición ,Acción):
Condición Insegura
Guardas, muros de seguridad Inadecuados/No existentes
Paredes, tejados, pisos, etc. Inestables
Caminos, pisos, superficies, inadecuados
Equipo de protección personal inadecuado
Herramientas, equipos o materiales defectuosos. Propuestas o Sugerencia para mejorar:
Sistema de aseguramiento/bloqueo inadecuado
Orden y Limpieza deficiente
Presencia de químicos (polvo, humos, vapor, gas, solventes, etc)
Presencia de Ruido
Presencia de Radiación ¿Qué acciones inmediatas se han implementado?:
Temperaturas extremas
Iluminación deficiente o excesiva
Ventilación general inadecuada
Insuficiente espacio de trabajo
Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de
4.- PLAZO DE CORRECCIÓN TENTATIVO ( propuesto por el reportante). Marque con "X"
Excavaciones, construcciones, etc
Equipo, herramientas poder y electricas , sin conexión a tierra (eléctrico) Inmediata Programar
Conexiones, interruptores, etc., descubiertos
Pudo evitar una pérdida (lesión o daños a la propiedad) SI
Métodos o procedimientos peligrosos
5.CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e
Inestables, exposición a elementos, animales salvaje, etc Acción Insegura: Es toda acción o práctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede causar un accidente.
Encontradas en operaciones a campo abierto)
Condición Insegura: Es toda condición en el entorno del trabajo que puede causar un accidente.
Otras condiciones sub estándar Ejemplo (Equipo/herramientas en mal estado, iluminación deficiente en el área de trabajo, ruido excesivo, etc.)
* Describa las otras condiciones no clasificados:
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones
corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios