LOGO EMPRESA SISTEMA DE GESTIÓN DE

SG-CPHS-005
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Formulario de Investigación de Incidentes del Comité Paritario REV.1 DIC 2022

Nombre completo del accidentado

Rut Cargo
Edad Antigüedad en la obra
Empresa Antigüedad en la empresa
Nombre del supervisor directo
Fecha del accidente Hora del accidente
Día de la semana Parte del cuerpo afectada
Área del accidente Consecuencia del
accidente
ORIGEN QUE OCACIONA EL ACCIDENTE (Marcar con una X)
Golpeado por Contacto con objeto cortante Golpeado contra
Contacto con objetos punzantes Caída mismo nivel Caída a distinto nivel
Sobreesfuerzo Atrapamiento Exposición a partículas
Aprisionamiento Contacto con objetos calientes Inhalación de algún producto
Ingestión de sustancia Contacto eléctrico Otro Nombrar:
DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA Y CIRCUNTANCIAS QUE SE PRODUJERON EL ACCIDENTE

TESTIGOS O FUENTES DE INFORMACIÓN

1.- Nombre completo Cargo Firma
2.- Nombre Completo Cargo Firma
3.- Nombre Completo Cargo Firma
4.- Nombre completo Cargo Firma
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5.- Nombre completo Cargo Firma

CAUSAS INMEDIATAS QUE PRODUJERON EL ACCIDENTE (marcar con una X la o las alternativas)
ACCIONES INSEGURAS
Realizar trabajos para los que no se está debidamente
autorizado
Trabajar en condiciones inseguras o a velocidades
excesivas
No dar aviso de las condiciones de peligro que se
observen o no señalizarles
No utilizar o anular los dispositivos de seguridad con
los que van equipadas las maquinas o instalaciones
Utilizar herramientas o equipos defectuosos o en mal
estado
No usar los elementos de protección individual establecidas
o usar prendas inadecuadas
Gastar bromas durante el trabajo.
Reparar máquinas o instalaciones de forma
provisional
Adoptar posturas incorrectas durante el trabajo
Usar anillos, pulseras, collares, medallas, etc., cuando se
trabaja con maquinaria de elementos móviles
(riesgo de atrapamiento)
Sobrepasar la capacidad de carga de los ascensores o
de los vehículos industriales
Colocarse debajo de cargas suspendidas
Introducirse en fosos, cubas o espacios cerrados sin
tomar las debidas precauciones
Otros, mencionar:
CONDICIONES INSEGURAS
Falta de protecciones y resguardos en las máquinas e
instalaciones
Protecciones y resguardos inadecuados
Falta de sistemas de aviso, de alarma o de llamada de
atención
Falta de orden y limpieza en los lugares de trabajo
Falta de espacio para trabajar y almacenar materiales
Almacenamiento incorrecto de materiales, apilamientos
desordenados, bultos depositados en los pasillos que
obstruyan las salidas de emergencia, etc.
Niveles de ruido excesivo
Iluminación inadecuada
Falta de señalización de los riesgos o zonas de peligro
Existencia de materiales combustibles o inflamables cerca
de focos de calor
Excavaciones y/o zanjas sin proteger ni señalizar que
presenten riesgos de caída
Pisos en mal estado: irregulares o resbaladizos
Áreas de trabajo sin estándares establecidos.
Otro, mencionar:

CAUSAS BASICAS QUE PRODUJERON EL ACCIDENTE (marcar con una X la o las alternativas)
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
Falta de conocimiento o de capacidad para desarrollar el Falta de normas de trabajo o normas de trabajo
trabajo que se tiene encomendado inadecuadas
Falta de motivación o motivación inadecuada Diseño o mantenimiento inadecuado de las máquinas y
equipos
Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo y/o evitar Hábitos de trabajo incorrectos
incomodidades
Lograr la atención de los demás, expresar hostilidades Uso y desgaste normal de equipos y herramientas
Existencia de problemas o discapacidades físicas o mentales Uso anormal e incorrecto de equipos, herramientas e
instalaciones
Otros: Otros:
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MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTAS

MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE DE EJECUCION PLAZO

CONCLUSION DE LA INVESTIGACIÓN

COMISIÓN INVESTIGADORA
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CPHS FECHA:
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NOMBRE Y FIRMA DEL RESIDENTE DE LA OBRA NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR DE PREVENCIÓN DE RIESGOS