(Frente) (Reverso)

Código: PAP-SST-RALS-01 ACTOS SUBESTANDARES: (*)

1. Operar un equipo sin autorización/ Entrenamiento.
Revisión: 01
RALS 2. Falla al advertir.
Reporte de Actividades de Liderazgo de Seguridad 3. Falla al asegurar.
"Prevenir es comunicar todo lo observado y corregirlo" 4. Exponerse y/o exponer a los trabajadores a riesgos innecesarios.
5. Operar a velocidad excesiva.
Nombre: 6. No utilizar su equipo de protección personal
7. Estar fumando en las zonas operativas o en áreas donde no esta permitido
Fecha: 8. Encontrarse con signos de haber ingerido alcohol
9. No reportar un incidente/ accidente
Empresa: 10. No asistir a la reuniones de inicio de jornada u otras capacitaciones programadas
11. No cumplir con el procedimiento de trabajo
Acto Subestándar Sugerencia y/o Recomendación 12. No realizó el ATS
Condición Subestándar Felicitación a un trabajador

En que área/sección lo observó :
Haga usted una breve descripción de lo observado y/o corregido:
Acciones correctivas aplicadas (para actos o conductas inseguras):
Compromiso del observado (para actos o conductas inseguras):
CONDICIONES SUBESTANDAR:(*)
1.Instrucciones y/o procedimientos inadecuados
1.Falta o inadecuadas barreras, guardas, bermas, barricadas, etc.
2.Equipos de protección personal inadecuados o insuficientes.
3.Herramientas, equipos o materiales defectuosos y/o inadecuados.
4.Área de trabajo congestionada o restringida.
5.Vías, paredes, tejados inestables.
6.Almacenamiento inadecuado de productos químicos
7.Sistemas de advertencia y/o señalización insuficientes o inadecuadas.
8.Peligro de explosión y/o incendio.
9.Orden y Limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
10.Condiciones climáticas adversas
11.Condiciones ambientales peligrosas: Polvos, humos, emanaciones y/o vapores.
12.Área con ventilacion deficiente. Otra condición subestandar no clasificada.
13.Área con exposiciones ruidos excesivos.
14.Área con exposiciones a temperaturas altas o bajas.
15.Área con iluminacion excesiva o deficiente.
(*) Esta lista es referencial, no es limitativa

RIESGO: Posibilidad y/o probabilidad de que ocurra un accidente.

Indique el nombre y firma del trabajador observado: PELIGRO: Situación determinada con potencial de daño en términos de lesión a la persona o salud, a la
propiedad, al medio ambiente o una combinación de éstas.

(Solo ser llenado por el Supervisor a Cargo del área o sección)
Seguimiento: Fecha de levantamiento de Acc. Correctivas: …………...….…….……....
Nombre y firma del Supervisor a cargo: ………….……...………………
INCIDENTE: Evento donde pudo existir una lesión o tuvo una atención de primeros auxilios.
ACCIDENTE: Evento no planificados que ha ocasionado lesión, enfermedad o daño a los recursos, al medio
ambiente o a terceros.