INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

DATOS DEL LUGAR

Obra:
Faena:
Lugar del incidente
Empresa
involucrada:
Fecha: HORA:

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre:
Edad:
Cargo:
Antigüedad en la empresa:
Empresa:
Parte del cuerpo lesionada:

DAÑOS MATERIALES
Identificación de la propiedad
dañada:
Naturaleza del daño:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE (Cómo ocurrió)

CAUSAS SÍNTOMAS (Marcar con una X)
CAUSAS SÍNTOMAS (Acto Subestándar)
1. Almacenar de manera incorrecta.
2. No cumplir procedimiento establecido.
3. Operar sin autorización.
4. No utilizar E.P.P.
5. Intervenir equipos energizados o en movimiento.
6. Asumir posiciones peligrosas.
7. Inutilizar dispositivos de seguridad.
8. Usar herramientas y equipos de forma incorrecta.
9. Manejo de materiales en forma inadecuada.
10. No señalizar o no advertir.
11. Falla en asegurar o proteger adecuadamente.
12. Usar herramientas o equipos defectuosos.
En caso de seleccionar la opción “Otros”, detallar:
CAUSAS SÍNTOMAS (Condición Subestándar)
1. Peligro de explosión o incendio.
2. Protección y/o resguardos inadecuados.
3. E.P.P. inadecuados o insuficientes.
4. Equipos, herramientas y/o materiales inadecuados.
5. Orden y limpieza insuficientes.
6. Condiciones ambientales peligrosas.
7. Ventilación insuficiente.
8. Iluminación escasa o deficiente.
9. Congestión o falta de espacio.
10. Sistemas de advertencia insuficientes.
11. Exposición a ruidos.
12. Otros.

CAUSAS BÁSICAS (Marcar con una X)

CAUSAS ORIGEN (Factor Personal) CAUSAS SÍNTOMAS (Factor del Trabajo)
1. Falta de conocimiento. 1. Herramientas o equipos inadecuados.
2. Falta de capacidad física o mental. 2. Desgaste normal.
3. Falta de motivación. 3. Problemas de diseño
4. Falta de apreciación del riesgo. 4. Deficiencia de mantención.
5. Adquisiciones erradas.
6. Uso incorrecto o abuso.
7. Falta de procedimiento o normas inadecuadas.
8. Otros.
En caso de seleccionar la opción “Otros”, detallar:

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA CONSECUENCIAS PROBABLES

Alta Media Baja Grave Seria Leve

SUGERENCIAS PARA EVITAR REPETICIÓN DEL INCIDENTE

Fecha en que se
Responsable
implementó la
Ejecución
recomendación
 ANEXOS RELACIONADAS CON EL INCIDENTE

1.- _______________________________________________

2.- _______________________________________________

3.- _______________________________________________

Nombre Responsable
Investigación Cargo Firma Fecha

Nombre Responsable Cierre

Investigación Cargo Firma Fecha

Nombre Administrador De
Obra Cargo Firma Fecha
 DECLARACIÓN DE SUPERVISOR

NOMBRE:
RUT:
EMPRESA:

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NOMBRE TESTIGO
CARGO
RUT
FIRMA
 DECLARACION DE TESTIGO

NOMBRE TESTIGO
CARGO
RUT
FIRMA
 DECLARACIÓN DE ACCIDENTADO

NOMBRE:
RUT:
EMPRESA:

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ANEXO FOTOGRAFICO